THYMO-R

1
THYMO-RÉGULATEURSFaculté de médecine Xavier
Bichat - Troisième cycle

• Troubles bipolaires
• Jean-Claude Bouix, Jean-Pierre Aubert , Hervé
  Moula

2
THYMO-RÉGULATEURSLes différents médicaments

• Carbonate de Lithium ou Téralithe
• Carbamazépine ou Tégrétol
• Divalproate de Na ou Dépakote
• accès maniaque sur troubles BP
• effet préventif possible (non prouvé)
• Valpromide ou Dépamide
• Olanzapine ou Zyprexa (neuroleptique)
• effet préventif possible (non prouvé)

3
Troubles bipolaires en MGFormes cliniques

• Les formes mineures
• abstention thérapeutique
• Les formes modérées (diagnostic délicat)
• Thymorégulateurs bénéfiques que AD ou NL
• Avis psychiatrique souvent utile
• Les formes sévères
• Avis psychiatrique
• hospitalisation d urgence si accès maniaque ou
  dépression très sévère ou mélancolie

4
Epidémiologiedes troubles bipolaires (BP)

• Epidémiologie générale
• 5 à 8 de la population générale
• 27 à 65 des dépressifs majeurs BP
• un seul épisode maniaque BP
• Sous-diagnostiqués et sous-traités
• Remarques
• L extension du spectre BP qui va de la
  cyclothymie, de l hypomanie brève récurrente, du
  trouble dysthymique, au trouble BP sévère,
  explique ces chiffres

5
Prévalence du trouble BP en MG

• Les études manquent en MG...
• Âge moyen de début 20 à 30 ans
• Début parfois précoce entre15 à 19 ans ou
  tardif entre 50 et 60 ans.
• Le risque suicidaire est majoré

6
Carbonate de Lithium,Téralithe Indications

• Prévention des rechutes maniaco-dépressives
• Troubles bipolaires sévères à modérés
• Parfois associé aux neuroleptiques dans les accès
  maniaques ou hypomaniaques

7
Carbonate de Lithium,Téralithe Bilan
pré-thérapeutique

• Chez la femme
• ß HCG (Lithium contre-indiqué si grossesse)
• Arrêt de l allaitement
• NFS, glycémie à jeun, ionogramme
• Créatininémie clairance protéinurie
• TSHus, T4L, T3, PBI (iodémie protéique)
• ECG si suspicion de troubles du rythme
• EEG si suspicion de comitialité

8
Carbonate de Lithium,Téralithe Posologies

• Commencer par
• Téralithe 250 1/2 matin et midi, 1 le soir
• Téralithe LP 400 1cp1/2 le soir
• Ajuster la posologie avec la lithiémie
• 24h après le LP 400 mg, 12h après le 250 mg
• 2 fois/semaine jusqu à l équilibre
• 1 fois/semaine le premier mois
• 1 fois/mois le premier trimestre
• ensuite, tous les deux à trois mois

9
Carbonate de Lithium,Téralithe Associations
médicamenteuses

• Déconseillées
• AINS, Diurétiques, IEC, IAII
• Lithiémie?
• Neuroleptiques à fortes doses
• confusion, hypertonie, lithiémie augmentée
• Précautions d emploi
• IRS S sérotoninergique possible
• agitation, confusion, myoclonies, rigidité,
• tachycardie, frissons, sueurs, coma, diarrhées
• Clozapine (Leponex), Méthyldopa (Aldomet),
  Vérapramil (Isoptine)

10
Carbonate de Lithium,Téralithe Effets
indésirables

• Les plus fréquents
• Nausées, tremblements, prise de poids, soif,
  troubles de l équilibre
• Les autres
• Léthargie, obnubilation, convulsions, S
  sérotoni.,
• hypothyroïdie
• troubles du rythme, anomalies de ST
• acné, psoriasis

11
Carbamazépine ou Tégrétol Indications

• Si échec ou intolérance au Lithium dans les
  troubles bipolaires caractérisés I et II
• Troubles BP à cycles courts quatre épisodes par
  an
• Parfois associée aux NL, si accès maniaque

12
Carbamazépine ou TégrétolPosologies

• Comprimés à 200 mg sécables
• Comprimés sécables LP à 200 et 400 mg
• Deux prises par jour
• Prévention 400 à 800 mg/jour
• Manie ou Hypomanie 600 à 1200 mg/jour
• Surveillance des taux plasmatiques

13
Carbamazépine ou TégrétolContre-indications

• Glaucome par fermeture de l angle, rétention
  urinaire
• Bloc auriculo-ventriculaire
• Sinquinavir ou Invirase
• Occlusion intestinale (forme LP huile de ricin)
• Antécédents d hypoplasie médullaire ou de
  porphyrie aiguë intermittente

14
Carbamazépine ou TégrétolSurveillance

• Nausées et rash cutanés très fréquents
• NFS risques de leucopénie (très fréquente),
  thrombopénie, agranulocytose (très rare)
• ASAT, ALAT, GGT rares hépatites mais fréquente
  élévation isolée des GGT
• Iono hyponatrémie fréquente
• ECG rares troubles de la conduction

15
Divalproate de Na ou DépakoteIndication de 2ème
intention

• Effet préventif possible (non prouvé)
• si intolérance ou inefficacité du Lithium
• Épisode maniaque dans les troubles BP
• si intolérance ou inefficacité du Lithium
• à préférer dans cette indication à
• Carbamazépine, Tegretol (3ème intention)

16
Divalproate de Na ou DépakotePosologies

• Comprimés à 250 et 500 mg
• 750 mg/jour en deux à trois prises
• Augmentation rapide 1000 à 2000 mg/jour pour
  atteindre la dose minimale efficace
• Dose maximale 2500 mg/jour

17
Divalproate de Na ou DépakoteBilan et
surveillance

• ASAT, ALAT, GGT
• risque d hépatopathie
• NFS, plaquettes, TS
• parfois thrombopénie ou allongement du TS
  asymptomatiques
• Amylasémie et lipasémie
• si signes digestifs évocateurs

18
Valpromide ou DépamideIndications

• Prévention des troubles BP en cas d échec du
  Lithium et de la Carbamazépine
• Troubles bipolaires peu accentués
• Chez la personne âgée, il est volontiers prescrit
  en raison de sa bonne tolérance

19
Valpromide ou DépamidePosologies,
contre-indications

• Dragées dosées à 300 mg
• On débutera par 2 cp/jour
• Posologie maximale 6 cp/jour
• Posologie moyenne 3 à 4 cp par jour
• Contre-indications
• Hépatites, association à la Méfloquine

20
THYMO-RÉGULATEURSRésumé I

• Le Lithium reste le médicament de référence dans
  le traitement préventif des troubles bipolaires
• La Carbamazépine sera choisie pour les troubles
  BP à cycles courts (4 par an) ou si
  contre-indication du Lithium
• Le Valpromide sera choisi si C.I. du
• Lithium et de la Carbamazépine, ou dans les
  formes légères et du sujet âgé

21
THYMO-RÉGULATEURSRésumé II

• Diminution très significative des suicides
• Théoriquement Traitement à vie...
• Une psychothérapie est très souhaitable en
  association avec les thymorégulateurs
• On utilisera souvent un neuroleptique lors d un
  premier accès maniaque (le Lithium mettant
  plusieurs jours à agir)

22
Bibliographie

• Olié JP, Poirier MF, Lôo H. Les maladies
  dépressives, Paris, Flammarion Médecine-Sciences,
  1995 453-465
• Ferreri M. (sous la direction). Impact Médecin,
  les dossiers du Praticien, 2002, 580
• Clément JP, Darthout N. Guide pratique de
  psychogériatrie, Paris, Masson, 2002 139-147