Pneumopathie communautaire grave

1
Pneumopathie communautaire grave

• Antibiothérapie probabiliste faut-il appliquer
  les recommandations ?
• H. GEORGES. Service de réanimation polyvalente
• CH TOURCOING

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Pneumonies communautaires recommandations

• ATS 1993 2001 2007
• BTS 1993 2001 2004
• IDSA 1998 2000 2003 2007
• CID 1993 2000
• SPLF 1999
• SPILF 1991 2006
• AFFSAPS 1999
• ANAES 2001

3

• Impact des recommandations
• 1. Adhérence
• 2. Durée de séjour. Mortalité
• 3. Coût/efficacité
• analyse des deux dernières conférences de
  consensus

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1. Adhérence au guidelines
Menendez chest 2002 Bodi Clin Infect Dis
2005 Mortensen Am J Med 2004 Frei Am J Med
2006 Shorr chest 2006
5
1. Adhérence aux guidelines
Menendez AJRCCM 2007
6
2. Durée de séjour - mortalité
65 de pneumonies classe IV/V
Frei Am J Med 2006
7
2. Durée de séjour - mortalité
Shorr chest 2006
Durée de ventilation gt de 3 jours
8
2. Durée de séjour - mortalité
Mortalité 24.2 vs 33.2
Bodi Clin Infec Dis 2005
9
2. Durée de séjour - mortalité
Mortality according to adherence to ATS guidelines
Menendez Chest 2002
Nombre de décès/nombre de patients dans chaque
groupe
10
3. Durée de séjour - Mortalité
P lt 0.001
Mortensen Am J Med 2004
11
3. Coût/efficacité

• ? Antibiotiques ? de 42 à 87
• ? Réalisation dhémocultures ? de36 à 96
• ? Réalisation dun ECBC ? de 53 à 86
• Mortalité ? de 10.2 à 6.8
• Charges totales ? de 10.574 à 9.629

"Pneumonia mortality reduction and quality
improvement in a community hospital" McGarvey
QRB Qual Rev Bull 1993
12
3. Coût/efficacité
"Use of a treatment protocol in the management
of community-acquired lower respiratory
infection Al-Eidan J Antimicrob Chemother
2000
13
3. Coût/efficacité
190/271 patients guidelines SEQ SEPAR
Analyse coût efficacité ? adhérent 2277
euros pour une guérison attendue ?
Non adhérent 2567 euros pour une guérison
attendue
Menendez Eur Respir J 2007
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Appliquer les recommandations

• Cest
• ? Diminuer la durée de séjour
• ? Diminuer la durée de ventilation
• ? Diminuer la durée de résolution des symptômes
• ? Diminuer la mortalité
• ? Améliorer le rapport Coût-efficacité

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Analyse SPILF 2006/ATS-IDSA 2007

• PAC non sévère
• ? PAC sévère (USI ou réa)

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Amoxicilline pneumocoque Amox ac clav
pneumocoque staph méti s bacille gram
Cefotaxime pneumocoque staph méti s
bacille gram Macrolides atypiques Ofloxacine
atypiques bacilles gram Levofloxacine
(FQAP) atypiques bacilles gram -
pneumocoque
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PAC non sévère
SPILF
IDSA/ATS
ATB Délai dadministration
ATB Délai dadministration
Pas de précision
18
PAC non sévère
SPILF
monothérapie
IDSA
"bithérapie"
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Peut on formuler des arguments en faveur du
pneumocoque selon le contexte et le tableau
clinique ?

• 395 PAC hospitalisées
• Recherche rétrospective de corrélation entre
  signes cliniques et étiologie
• ? Âge
• gt60 ans pas dorientation
• lt60 ans virus (OR 2,3) et mycoplasme (OR 5,4)
• ? Institution pas dorientation
• ? Comorbidités
• Aucune virale ou atypiques (OR 1,9)
• Tabac légionelle (OR 3,2)- pneumocoque (OR 3,9)
• Pathologie hépatique ou OH pneumocoque (OR 3,9)
• BPCO ou maladie pulmonaire BGN-pyo (OR 3,1)
• Pathologie neurologique inhalation (OR 20,1)
• ? Sévérité
• Pneumocoque (OR 2,5) ou BGN (OR 2,5)
• ? Présentation clinico-radiologique pas
  dorientation

Ruiz AJRCCM. 1999 16 397-405
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Peut on formuler des arguments en faveur du
pneumocoque selon le contexte et le tableau
clinique ?

• Etude comparative de 2 antibiothérapies chez des
  patients avec suspicion de Pneumonie à
  pneumocoque
• ? PAC avec 2 des signes suivant pour inclusion
• Début brutal
• Fièvre élevée gt à 39C avec des frissons
• Douleur thoracique
• Foyer unique sur la radiographie
• ECBC présence de G
• 329 patients inclus
• 177 infections à pneumocoque soit 54

Aubier. CID 1998 26 1312-90
21
Peut on formuler des arguments en faveur du
pneumocoque selon le contexte et le tableau
clinique ?
Luna Chest 2000
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Bithérapie dans les pneumonies non sévères ?

• Méta-analyse de 24 études, contrôlées et
  randomisées
• Comprenant plus de 5000 patients
• Pas de différence de mortalité à j30
• ? Quelque soit lATB utilisé en bithérapie (FQ
  ou macrolide)
• ? Quelque soit létiologie de la pneumonie

Shefet Arch Inter Med 2005
23
Bithérapie dans les pneumonies non sévères ?
Arnold AJRCCM 2007
24
PAC sévère Antibiothérapie probabiliste
SPILF 2006
25
(No Transcript)
26
Patient hospitalisé en réa IDSA 2007
- BPCO - Prise fréquente dATB - Corticoides - HIV
27
Not critically ill
Critically ill
Baddour AJRCCM 2004
28
409 patients 238 patients avec une association
bétalactamine macrolides 171 patients avec une
monothérapie ou assocciation autre
Martinez Clin Infect Dis 2005
29
? Intérêt de lassociation bétalactamine- FQAP
ou la mortalité des pneumonies à pneumocoque
diminue-telle avec deux antipneumococciques ?
Augmentation du risque de décès à J30 Odds
ratio 2.71 (1.2-6.1)
Mortensen Critical Care 2006
30
PAC et pseudomonas sp

• PAC et Antibiothérapie préalable
• ? Pifarre Respir Med 2007 30
• ? Bodi Clin Infec Dis 2005 24
• ? Arancibia Arch Intern Med 2002 22

• PAC ET BPCO
• Arancibia Arch Intern Med 2002 34.3
• Rello Chest 2003 41.6
• Pifarre Respir Med 2007 18.6
• Bodi Clin Infec Dis 2005 37
• Paganin Eur respir j 2004 28

31
PAC et pseudomonas sp
Rello Chest 2003
Arancibia Arch Intern Med 2002
117 documentation/204 Pyo n 8 (3.9)
309 documentation/559 Pyo n39 (12)
Paganin Eur Respi J 2004
Bodi Clin Infec Dis 2005
276 documentation/529 Pyo n20 (6.7)
Pyo n 2/88 (1.8)
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Procédure de désescalade. PAC sévère SPILF 2006
Si on laisse la C3G seule, les germes atypiques
ne sont plus couverts ! Pour lIDSA lantigénurie
est positive le 1er jour de la maladie En
labsence de documentation poursuivre
lassociation ? 1 pneumonie/2 aura tavanic
33
Choudhry JAMA 2002
34
Conférence de consensus SRLF/SFAR 2005 Sepsis
grave
La corticothérapie est recommandée précocement au
cours du choc septique chez les patients non
répondeurs à linjection de 250 µg dACTH
(augmentation de la cortisolémie ? 9 µg/dl)
(Grade B).
Annane JAMA 2002
35
Ces conclusions sont en apparence contradictoires
avec les recommandations de la conférence de
consensus SRLF/SFAR de 2005 (6) qui reposaient
surtout sur les résultats de létude
multicentrique française qui avaient inclus plus
précocement des patients plus graves (1). Aussi,
il nous semble raisonnable de continuer à suivre
ces dernières recommandations, au moins jusquà
la publication du rapport de la conférence de
consensus internationale (co-organisée par la
SRLF ) qui se tiendra en Avril 2008 sur le thème
de linsuffisance surrénale du patient de
réanimation.
36
Conclusion

• PNEUMONIE COMMUNAUTAIRE GRAVE
• Antibiothérapie probabiliste faut-il appliquer
  les recommandations ?
• oui au vu des études
• MAIS