LES SYNDROMES HEMORRAGIQUES

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LES SYNDROMESHEMORRAGIQUES
Dr A. EFIRA
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ANAMNESE

• Ecchymoses faciles ?
• Méno-métrorrhagies ?
• Epistaxis ?
• Gingivorrhagies ?
• Petites coupures ?
• Extractions dentaires ?
• Chirurgie antérieure (amygdalectomie) ?
• Accouchements ?
• Transfusions antérieures ?
• Saignement digestif ou urinaire (! lésion sous-
• jacente) ?
• Hémarthroses ou hématomes intra-musculaires ?

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• Antécédents familiaux
• Pathologies connexes
• Prises médicamenteuses

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Ecchymoses faciles

• A quel point ? Traumatismes mineurs ?
• Spontanées ?
• Localisation ?
• Combien ?
• Grandeur ?
• Fréquence ?

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Ménorrhagies

• Durée
• Importance du saignement
• Nombre de serviettes ou de tampons
• Présence de caillots
• Anémie / carence en fer

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Epistaxis

• Fréquence ?
• Durée ?
• Les 2 narines ?

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ETIOLOGIES

• La paroi vasculaire
• Les plaquettes
• La cascade de la coagulation

Petits vaisseaux ou plaquettes prédominance du
purpura, des épistaxis et des ménorrhagies
saignement lors de petites coupures Coagulation
prédominance dhématomes profonds et
dhémorragies intra-articulaires ou
intra-musculaires hémorragies post-traumatiques
mais pas de saignement lors de petites coupures
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LA PAROI VASCULAIRE
Spasme vasculaire

• Propriétés anti-thrombotiques
• PGI2, NO, CD39 qui dégrade ADP
• Propriétés antiplaquettaires
• Propriétés anticoagulantes
• Propriétés fibrinolytiques

• Propriétés pro-thrombotiques
• Facteur de Von Willebrand
• Facteur tissulaire
• Inhibiteurs de la fibrinolyse

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Purpuras dorigine vasculaire

• Syndrome d'Henoch-Schönlein
• Maladies héréditaires
• Téliangectasie hémorragique héréditaire
  (Rendu-Ossler)
• Ehler-Danlos, Marfan
• Maladies infectieuses
• Bactériennes (endocardite bactérienne subaiguë,
  méningococcémie, fièvre typhoïde...)
• Virales, rickettsiennes
• Allergie à de nombreux composés chimiques
• Certaines maladies chroniques
• Avitaminose C
• Cushing et traitement corticoïde
• Amyloïdose
• Dysglobulinémie
• Divers
• Purpura sénile
• Purpura factice
• Sensibilisation auto-érythrocytaire

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LES PLAQUETTES

• Valeurs plaquettaires normales 150.000 450.000
  /mm3
• donc 2,5 de la population normale ont un taux
  de plaquettes inférieur
• Cinétique plaquettaire
• production plaquettaire totale 35.000 à 50.000 /
  mm3 /j peut
• augmenter jusquà 8 x plus
• survie plaquettaire 8 à 10 jours (destruction
  par le système
• réticulo-endothélial)
• 1/3 de la masse plaquettaire totale se trouve
  dans la rate

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(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
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Hémostase primaire (1)

• formation du bouchon plaquettaire
• Adhésion et étalement des plaquettes
• Adhésion aux structures sous-endothéliales
• Collagène
• Von Willebrand
• Fibronectine
• Thrombospondine-1
• Laminines
• Microfibrilles
• Récepteurs beaucoup font partie de la famille
  des intégrines
• VW GP Ib/IX ? adhésion rapide et réversible
  ( rolling )
• (nécessite forces de
  pression in vivo)
• ? activation GP IIb/IIIa
• Collagène GP Ia/IIa et GP VI ? adhésion plus
  stable

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Hémostase primaire (2)

• Modification morphologique (métamorphose) avec
  activation des plaquettes
• Réaction de release
• granulations alpha
• granulations denses (ADP)
• granulations lysosomiales glucosidases et
  protéases
• thromboxane A2 formé au départ de lacide
  arachidonique membranaire par la phospholipase A2
  (voie des COX 1)
• Modification des plaquettes avoisinantes
• - activation après interactions avec
  récepteurs (récepteurs
• couplés à la protéine G et autres)
• - expression GP IIb/IIIa ( inside-out 
  interaction à
• lintérieur de la cellule entraînant une
  augmentation de
• laffinité à lextérieur) et activation
• ? Constriction vasculaire

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Hémostase primaire (3)

• Granulations alpha
• Modulateurs de
  Facteurs de
• Protéines adhésives la croissance
  coagulation Autres
• fibrinogène PDGF
  V PAF
• fibronectine CTAP II
  HMWKI GP IIb/IIIa
• VWF TGF beta
  CI INH AAP
• thrombospondine FP 4
  fibrinogène multimérine
• vitronectine thrombospondine
  XI
• sélectine P Gas6
  prot S
• VEGF
  PAI-1
• Granulations denses
• Agonistes - ADP
• - ATP
• - sérotonine
• - calcium

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Hémostase primaire (4)

• Agrégation plaquettaire
• GP IIb/IIIa présent constitutivement dans
  la membrane et sécrété par les granulations alpha
• Interaction avec le fibrinogène en présence
  de calcium
• aussi avec fibronectine
• vitronectine
• VW
• CD 40l
• Agrégation réversible puis irréversible
• Contraction plaquettaire
• Rétraction du caillot

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Purpuras thrombopéniques (1)

• Primitifs
• Acquis
• Purpura thrombopénique idiopathique
• Constitutionnels
• Héréditaires thrombopénie méditérranéenne,
  May-Hegglin,
• Wiskott-Aldrich...
• Non héréditaires thrombopénie absence de
  radius...

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Purpuras thrombopéniques (2)

• Secondaires
• Toxiques diminution de formation ou destruction
  périphérique
• Causes de pancytopénie
• Aplasies
• Infiltrations médullaires ("myélophtysie")
• hématosarcomes (y compris SMD), cancers
  solides, myélofibrose
• Carence en acide folique ou en vitamine B12
• Hémoglobinurie paroxystique nocturne
• Splénomégalie et hypersplénisme
• Maladies auto-immunes
• Infections sévères
• CIVD
• Purpura thrombotique thrombopénique (Moschowitz)
• Syndrome hémolyse - urémie
• Certaines infections (HIV !)
• Divers hémangio-endothéliome (syndrome de
  Kasabach-Meritt),
• anesthésie hypothermique, circulation
  extra-corporelle
• transfusion massive, purpura
  post-transfusionnel

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Purpuras par altération qualitative des
plaquettes (1)
Anomalies congénitales Adhésion Von
Willebrand ? facteur VW Bernard-Soulier
? GP Ib Agrégation Glanzman
? GP IIb/IIIa Troubles du release - avec
granulations anormales gray platelet syndrome
? granulations alpha storage pool
disease ? granulations denses - granulations
normales  
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Purpuras par altération qualitative des
plaquettes (2)

• Anomalies acquises
• AAS et autres substances
• Urémie
• Maladies hépatiques
• Dysprotéinémies
• Syndromes myéloprolifératifs
• Anticorps anti-plaquettes
• PDF
• Von Willebrand acquis

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Purpuras par altération qualitative des
plaquettes (3)

• Substances inhibant la fonction plaquettaire
• Aspirine
• NSAIDS
• Inhibiteurs des récepteurs à lADP Ticlopidine
• Clopidrogel
• Alcool
• Antibiotiques beta-lactames
• Anti-histaminiques
• Héparine
• Beta-bloquants
• Dérivés nitrés
• Antagonistes calciques

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Investigations de cette phase de lhémostase

• Numération plaquettaire
• Temps de saignement
• sensible également à la diminution du
  nombre de plaquettes
• aux cofacteurs plasmatiques (VW, fibri)
• Ivy incision standardisée au niveau de
  la face antérieure de
• lavant-bras, avec garrot placé à
  40 mmHg
• Inconfortable, peu sensible, peu
  prédictible pour les
• hémorragies chirurgicales
• Morphologie plaquettaire

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• Agrégation plaquettaire
• PFA-100 mesure du temps de fermeture
• Etudes classiques dagrégation
  plaquettaire, basées
• sur la transmission de la lumière dans PRP,
  parfois
• dans sang total
• Pro-agrégants collagène, adrénaline, ADP,
  acide
• arachidonique,
  ristocétine
• Etude sécrétion ATP par chémiluminescence
• sérotonine marquée gt gr. denses
• Autres
• Microscopie électronique
• Etude des protéines de membrane
• Contenu des granulations
• Analyse des métabolites de lacide
  arachidonique
• Etudes en cytométrie de flux

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(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
Hémostase secondaire
Activation de la coagulation aboutissant à la
formation de fibrine
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Voie extrinsèque
Temps de prothrombine (PTT) temps de Quick
X Xa
VaCaPL
II IIa
TF / VIIa
Fibrinogène
Fibrine
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Voie intrinsèque
XII XIIa
Activated partial thromboplastin time APTT
XI XIa
IX IXa
VIIIaCaPL
X Xa
VaCaPL
II IIa
Fibrinogène Fibrine
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Voie commune finale
Temps de thrombine
Thrombine
Fibrinogène
Fibrine
Prolongation par 1. Héparine 2. Fibrinogène
diminué ou absent (hypo/afibrinogénémie) 3.
Fibrinogène anormal (dysfibrinogénémie) 4. Taux
élevé de produits de dégradation du fibrinogène
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XII XIIa
Protéine C
XI XIa
Protéine S
IX IXa
VIIIaCaPl
X Xa
VaCaPl
II IIa
IIa/Thrombomoduline
TF / VIIa
Fibrinogène Fibrine
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Facteur XII KHPM (kininogène de haut poids
moléculaire) PrékallikréineDéficiences en ces
facteurs ne produisent pas de syndrome
hémorragique, malgré le fait que lAPTT soit
perturbé
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Anomalies de la coagulation

• Diminution des facteurs de coagulation
• Héréditaires
•   Hémophilie A carence VIII, liée au sexe
• Hémophilie B carence IX, liée au sexe
• Von Willebrand carence VW et VIII, auto. dom.
• Acquis
•   Maladies hépatiques
• Troubles liés à la vitamine K (? II, VII, IX,
  X)
• Diminution des apports
• diminution des synthèses intestinales
• Nouveau-né
• Diminution de l'absorption
• Anticoagulants oraux

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Anomalies de la coagulation
2.Augmentation des inhibiteurs de la
coagulation   Anticorps - hémophile en
traitement - collagénose, dyscrasie
lympho- plasmocytaire, ... Dysglobulinémie
Amyloïdose (X !) Syndrome myéloprolifératif (V
!) Substances héparine, PDF, ...  
36
Anomalies de la coagulation

• 3. CIVD (syndrome de consommation)
•  
• Infections
• Néoplasies solides ou hématologiques
• (LA promyélocytaire !)
• Maladies obstétricales
• Choc
• Lésions tissulaires importantes
• Autres

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• EXAMENS DE LABORATOIRE
•   
• Exploration de la voie extrinsèque
•   Temps de prothrombine ( PTT, temps de Quick)
• Exploration de la voie intrinsèque
•   APTT ( temps de céphaline-kaolin)
•   Tests de CIVD / fibrinolyse
•   Temps de thrombine (et temps de reptilase,
  insensible à l'héparine)
• Dosage des D-dimères
•   Dosage des différents facteurs de coagulation
•   ... y compris facteur VWAg et VWRCF
•   Recherche éventuelle d'un inhibiteur
•   Mélange de plasma malade avec du plasma normal

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Hémostase tertiaire
Activation du plasminogène et dissolution du
caillot de fibrine

• Inhibiteurs
• Inhibiteurs de lactivation du plasminogène
• Les cellules endothéliales secrètent des
  inhibiteurs
• de lactivateur du plasminogène (PAI)
• Inhibiteurs de la plasmine
• Antiplasmine (alpha2-antiplasmine) inactive
• rapidement la plasmine libre.