pidmiologie, facteurs de risque et mcanismes des infections respiratoires nosocomiales

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Épidémiologie, facteurs de risque et mécanismes
des infections respiratoires nosocomiales

• A.M. ROGUES
• Service d Hygiène Hospitalière
• CHU de Bordeaux

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Infections respiratoires nosocomiales

• GRAVITE
• 1er cause de décès par IN
• PNO nosocomiale augmente le risque de décès de 2
  à 2,5 fois (voire plus si âge extrême,
  P. aeruginosa, tt ATB inadapté 48H)
• Taux brut de mortalité associée 20 à
  70/Mortalité attribuable aux PNO 7 à 33 (avec
  prise en compte des facteurs  de confusion 
  maladie sous jacente, durée de ventilation
  invasive)
• Augmentation de la durée de séjour 4 à 13 jrs

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Infections respiratoires nosocomiales

• PREVALENCE / CCLIN SO 2001
• Pneumopathies (11) et infections respiratoires
  hautes (9) des 3046 IN, en augmentation dans les
  CHU (tendance inversée dans les autres
  établissements) (2 rang)
• Variations
• Médecine 14,9 et 8.4 (2)
• Chirurgie 7.5 et 2.2 (3)
• Réanimation 38.5 et 6.3 (1)
• Long séjour 7.9 et 14.7 (2)

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Infections respiratoires nosocomiales

• DEFINITION large
• Infection respiratoire en réanimation
• PNO post opératoire
• et les Autres

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Infections respiratoires nosocomiales

• EN REANIMATION incidence élevée
• -Site pulmonaire chez 10.4 (9-11.7) des 1929
  patients
• Année PNO/1000jdintubation /1000j de
  ventilation
• 1998 31(26.3-35.7)
  31.2(26.5-35.9)
• 2000 31.3(26.5-35.9)
  33.1(19.2-47)
• 2001 23.2(19.4-27)
  23.6(19.8-27.4)

Enquête d incidence CCLIN SO
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Infections respiratoires nosocomiales
Enquête incidence en réanimation 2001 CCLIN SO
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Infections respiratoires nosocomiales

• EN REANIMATION
• NNIS 1992-1999 (www.cdc.gov)

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Infections respiratoires nosocomiales

• POST-OPERATOIRE
• Incidence selon le type de chirurgie
• Générale 1,3 (Delgado-Rodriguez J Hosp
  Infect 1997)
• Cardiaque 6,5 (Leal-Noval Crit Care Med
  2000) 9,7 (Kollef Chest 1997)
• Thoracique 5,3 (Duque Ann Thorac Surg 1997)
  
• Digestive 1 à 29

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Infections respiratoires nosocomiales

• POST-OPERATOIRE
• Index NNIS et risque relatif de PNO
  (en chirurgie générale)

Delgado-Rodriguez M et al, J Hosp Infect, 1997
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Infections respiratoires nosocomiales

• POST-OPERATOIRE /Cas clinique
• Homme, entre 40 et 60 ans
• Chirurgie lourde (cardiaque, thoracique,
  neurochirurgie, abdominale)
• Pathologie associée dans 50 (BPCO)
• Sujet à risque classe ASA de 3 ou 4
• Séjour hospitalier et Antibiothérapie préalable
• Décès une fois sur quatre!

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Infections respiratoires nosocomiales

• Micro-organismes en cause
• BGN 60 dont
• Pseudomonas 30
• KES 18
• Acinetobacter 10
• Staphylocoques dorés 31 autres 10
• Champignons Candida 14

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Infections respiratoires nosocomiales

• Deux types suivant le délai de survenue
• Précoces avant J5
• germes commensaux du patient S
  pneumoniae, H influenzae, Staph méti-S, E. coli
• Tardives après J5
• micro-organismes hospitaliers multirésistants
  (SARM, P aeruginosa, A baumanii,
  entérobactéries..) surtout si ATB antérieure ou
  PNO post-opératoire

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Infections respiratoires nosocomiales
Répartition des micro-organismes isolés

• Précoces (n76)
  Tardives (n97)
• Cocci Gram 21.0 23.7
• SNC 2.0 4.4
• SA méti-S 10.0 5.3
• SA méti-R 3.0 7.0
• Pneumocoque 2.0 0.9
• Entérocoque 1.0 2.6
• Haemophilus 8.0 0.9
• Acinetobacter 0.0 5.3
• P. aeruginosa 8.0 29.8
• Autres BGN 5.0 6.1
• Entérobactérie 43.0
  21.1
• Candida 7.0 9.6

Enquête incidence en réanimation 2001 CCLIN SO
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Infections respiratoires nosocomiales

• AUTRES INFECTIONS RESPIRATOIRES
• Pédiatrie, gériatrie, onco-hématologie
• dont Infections virales habituellement
  communautaires (grippe, bronchiolite),
  tuberculose, aspergillose, légionellose,
  mycobactériose
• Plus souvent sous forme épidémique
• Source autre patient, personnel, environnement,
  DM

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Infections respiratoires nosocomiales

• FACTEURS DE RISQUE (1)
• Liés au patient Âgegt60 ans (OR10.2)
• maladies chroniques sous-jacentes, BPCO,
  immunodépression
• gravité du patient
• troubles de conscience et/ou déglutition
• Polytraumatisme
• Maintien en position couchée (OR2.9)
• Liés aux interventions sur voies aériennes
  intubation trachéale, ré intubation, sonde
  gastrique, présence et durée dune ventilation
  assistée

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Infections respiratoires nosocomiales

• EN REANIMATION
• Pourcentage cumulé de PNO en fonction du nombre
  de jours de ventilation mécanique

JY Fagon, Am Rev Resp Dis 1989
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Infections respiratoires nosocomiales

• FACTEURS DE RISQUE (2)
• Liés aux thérapeutiques
• sédatifs,curares, antibiothérapie préalable
• chirurgie thoracique ou abdominale récente...
• anti-ulcéreux
• Liés aux soins techniques aspiration
  endo-trachéale, gestion des DM utilisés,
  changement des circuits toutes les 24h

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Infections respiratoires nosocomiales

• FACTEURS DE RISQUE
• Précoce avant J5
• 1 facteur prédisposant existence de troubles de
  conscience avec altération des réflexes des voies
  aériennes
• Tardive après J5
• 2 facteurs de risque gravité initiale du
  patient et prolongation de la ventilation
  mécanique (40 des patients ventilés plus de 8
  jours font une PNO)

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Infections respiratoires nosocomiales

• SITUATIONS A RISQUE ELEVEE
• 1- Troubles de conscience aigu chez le sujet âgé,
  alimentation entérale
• 2- Intervention chirurgicale urgente du sujet âgé
  avec tares cardio-respiratoires
• 3- Patient en réanimation sous ventilation
  assistée, réintubation

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Infections respiratoires nosocomiales
Défenses anti-infectieuses du sujet normal

• Voies aériennes de conduction
• drainage muco-ciliaire
• NO (monoxyde dazote)
• IgA sécrétoire
• Poumon distal
• cellules inflammatoires alvéolaires
• immunoglobulines
• Reflexes
• éternuement
• toux

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Infections respiratoires nosocomiales

• MECANISMES/colonisation
• 1 étape Colonisation oropharyngée, des sinus
  et du tractus digestif haut par des bactéries
  provenant
• - soit de la flore digestive du patient
  - soit de lenvironnement ou des soins

Réa Plus de PNO si colonisé (23vs3) 40 à
J2/J3, 80 à J6 et 100 à J10
Johanson Ann Intern Med 1972
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Infections respiratoires nosocomiales

• MECANISME/colonisation
• Oro-pharynx dégradation de la fibronectine
  BGN
• Plaque dentaire et BGN modification salivaire,
  ATB
• Sinusites favorisée par présence de sondes
• Gastrique par des BGN favorisée par
  laugmentation du PH

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Infections respiratoires nosocomiales

• MECANISME
• 2étape Colonisation trachéo-bronchique par
  micro-inhalation répétées et/ou par manipulation
  de la sonde dintubation
• Favorisée par
• sonde nasogastrique, morphiniques et curares,
  antibiothérapie
• manuportage lors des soins et gestion inadapté
  du matériel dassistance respiratoire (et
  accessoires)

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Infections respiratoires nosocomiales

• MECANISME
• 3 étape Développement d une pneumopathie avec
  atteinte parenchymateuse distale par
• - défenses de lhôte dépassées (altérations
  des défenses du poumon, modifications
  fonctionnelles des macrophages alvéolaires )
• et/ou augmentation brutale de linoculum

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Infections respiratoires nosocomiales

• MECANISME/ voie Aérienne et aérosolisation
• Voie de transmission de personne à personne et à
  partir du matériel de ventilation ou annexes
• Plus rare quen communautaire excepté situations
  dépidémie virus, Aspergillus, Legionella

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Infections respiratoires nosocomiales

• CONCLUSIONS
• Pathologies nosocomiales fréquentes et graves
• Regroupant des situations très différentes
• Mécanisme complexe
• Multi-factorielle (mais poids de chaque facteur à
  préciser clairement)