Syndromes coronariens aigus du sujet g

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Syndromes coronariens aigus du sujet âgé
Laure JOLY Service de gériatrie et Médecine
interne CHU Nancy Brabois
2
Positionnement du problème deux processus
différents

• Soit début du processus dathérogenèse coronaire
  effectivement tardif et brutal chez 1 patient
  dont le principal FDR est son âge élevé
• Soit évolution progressive asymptômatique avec
  début tardif du à lexcellente qualité de la
  circulation collatérale de suppléance
  (néoangiogenèse performante). Souvent atteinte
  tritronculaire diffuse sur les artères

3
CONCEPTION ACTUELLE

• Infarctus trans mural classique rare dans cette
  tranche dâge
• Plus souvent
• - angor deffort Angor stable
• - SCA sans sus décalage ST

4
ANGOR STABLE
5
ANGOR STABLE - physiopathologie

• Phénomène clinique traduisant 1 ischémie
  myocardique réversible
• Du au déséquilibre entre besoins et apports en O2
  du myocarde que ne peut satisfaire laugmentation
  de la perfusion coronaire en raison de
  lexistence de sténose(s) ou diminution du débit
  coronaire par un spasme ou thrombus. (douleur car
  nerfs cardio-sensitifs)

6
ANGOR STABLE- clinique

• Douleur en barre rétrosternale, constrictive
  (étau). Durée 5 à 10 min Isolée, irradiant vers
  la mâchoire inférieure, les épaules, les bras
  (poignet G).
• Le plus fréquent à leffort (facteurs
  favorisants froid, digestion)
• La douleur disparaît à larrêt et sous laction
  de TNT

7
ANGOR STABLE

• Pas de modification ECG
• Epreuve deffort
• Scintigraphie myocardique
• Effort (tapis roulant ou cycle)
• persantine
• coronarographie

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ANGOR STABLE - traitement Lordonnance du
coronarien

• Antiagrégant plaquettaire Aspirine (75-100 mg),
  Clopidogrel (en alternative)(75 mg/j). Pas
  détude spécifique chez le sujet âgé.
• Beta bloquant
• Statines
• IEC (réduction mortalité vasculaire, même si fn
  VG normale). (TOUX !)

9
Le Syndrome coronarien aigu ou SCA TRANSFERT
DANS UNE UNITE DE SOINS INTENSIFS CARDIO OU AU
MOINS SOINS CONTINUS GERIATRIE
10
(No Transcript)
11
Conception Actuelle le SCA

• Plaque dathérome instable
• Inflammation locale au niveau de lintima
• Agent dagression LDL cholestérol sous forme
  oxydée
• Rôle des métallo protéinases (macrophages) qui
  favorisent la rupture de plaque
• Contraintes hémorhéologiques shear stress
• Incorporation de matériel thrombotique à
  loccasion de ruptures silencieuses

12
Recommandations actuelles de traitement dans les
SCA sans sus ST
The Task Force on the Management of ACS of the
european Society of Cardiology. Bertrand ME et
al.Eur Heart J2002,231809-1840.
13
ESC Consensus 2004

• European Heart Journal (2004) 25, 166-181
• Chest 2004 The seventh ACCP Conference on
  Antithrombotic and Thrombolytic
  Therapy126513S-548S.
• CURE Steering Committee. Effects of clopidogrel
  in addition to aspirin in patients with acute
  coronary syndromes without ST segment elevation.
  N Engl J Med 2001 345 494-502.

14
Risque de saignements

• Augmente chez le sujet âgé avec quasiment tous
  les antithrombotiques utilisés
• Augmente
• avec les abords vasculaires
• linsuffisance rénale
• Surtout
• HBPM
• Anti Gp IIB/IIIA
• Attention aux associations

15
Risque de saignements sous HBPM

• Les HBPM sont déconseillées après 70 ans
• Les HBPM sont contre indiquées à doses curatives
  quand la clairance de la créatinine est
  inférieure à 30 ml/min

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Effet de la fonction rénale sur lenoxaparine et
conséquences sur lajustement des doses 1

• La fonction rénale est la principale cause de
  mauvaise tolérance et surdosage des hbpm
• Chez linsuffisant rénal, les doses denoxaparine
  doivent être adaptées au poids, sexe,
  créatininémie afin datteindre le taux
  danticoagulation cible désiré (activité anti Xa)
  et ceci dans des conditions stables.
• Tests sur 60 patients avec cl creat 56 (/- 24
  ml/min)

1. Therapeutic Drug Monitoring. Hulot JS,
Montalescot G et al. Effect of renal function on
the Pharmacokinetics of Enoxaparin and
Consequences on Dose Adjustement Vol 26(3)June
2004.
17
Lordonnance du coronarien

• Prise en charge des facteurs de risque
• Phase aigue
• - Hbpm
• Beta bloquant
• Selon le cas charge en anti GpIIbIIIa, ou
  clopidogrel (CURE), ou aspirine
• Statine
• Suite de la prise en charge
• Selon le cas aspirine clopidogrel pendant 9 à
  12 mois ou aspirine seul (160 mg/jour)
• IEC

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IDM TRANSMURAL
19
Infarctus- physiopathologie

• Phénomène clinique traduisant une nécrose du
  myocarde irréversible massive et systématisée du
  muscle cardiaque étendue à une surface gt 2 cm 2
• Conséquence d1 occlusion coronaire de durée gt 20
  min par thrombose aigue fibrino cruorique par
  fissuration ou rupture d1 plaque dathérome

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IDM - clinique

• Typique violente douleur nocturne, paroi
  thoracique antérieure, irrad bras mâchoire nuque
  dos angoissante sensation de mort imminente, et
  non calmée par la trinitrine.
• Parfois troubles digestifs

21
Méta-analyse angioplastie versus thrombolyse
mortalité par tranches dâge
ONeil WW et al J Invest Cardiol 1998 10
4A-10A.
22
Infarctus du myocarde

• Les sujets âgés sont certainement ceux qui
  bénéficient le plus des thérapeutiques de
  reperfusion et des traitements actifs
• La thrombolyse après 75 ans semble avoir un effet
  délétère
• Langioplastie primaire si elle est à disposition
  semble la technique la plus adaptée (plus sûre et
  plus efficace) même si il ny pas eu de
  comparaison stricte entre les 2 méthodes

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Traitement médical de lIDM- phase aigue

• Repos strict
• USIC si pas dUSIC soins intensifs de gériatrie
• Lever autorisé quand les CPK tot sont lt 400
• Hbpm ou hnf uniquement durant phase aigue sinon
  uniquement hbpm préventif
• Comme pour les autres tranches dâge
• Soit coro demblée et angioplastie
• Soit traitement médical seul (ex Alzheimer
  évolué, après discussion avec la famille)

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Traitement Post-infarctus

• Mesures de prévention secondaire
• Taux de prescription des thérapeutiques actives
  bas chez les personnes âgées
• Facteurs de risques de mortalité dans lannée qui
  suit un IDM
• Âge
• Absence de traitement par béta-bloquant
  (cardensiel 1.25 mg) Facteurs de risque
• B bloquant
• IEC
• Statine
• Antiagrégant plaquettaires assoc si stent sinon
  aspirine seul et si mauvaise tolérance plavix
  seul

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Bilan Post-infarctus

• Echographie cardiaque
• Rq On ne donne des AVK que si on a un thrombus
  intra cavitaire ou des problèmes de FA
  (discussion de la pertinence de poursuivre
  AVKaspirine)
• Evaluer les risques de TDR
• ?holter ECG
• ?comme les patients sont sous b bloquant si pot
  tardifs , il faut discuter assoc avec cordarone

26
Procédures interventionnellesRevascularisation
myocardique
27
Résultats à long terme des gestes de
revascularisation myocardique par tranche dâge
versus traitement médical
Graham MM et al Circulation 2002 105 2378-84.
28
The TIME 1 study (Invasive versus Medical therapy
in Elderly)

• TIME . The Lancet. Vol 358. September 22,2001.
• Long term Outcome in Elderly Patients with
  Chronic Angina Managed Invasively versus by
  Optimized Medical Therapy. Circulation.
  20041101213-1218.

29
TIME 2 suivi à long terme

• Augmentation de la mortalité si
• Age gt 80 ans
• Atcd dinsuffisance cardiaque
• FEVG basse
• de 2 comorbidités
• Pas de revascularisation dans le courant de la
  première année

• TIME . The Lancet. Vol 358. September 22,2001.
• Long term Outcome in Elderly Patients with
  Chronic Angina Managed Invasively versus by
  Optimized Medical Therapy. Circulation.
  20041101213-1218.

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Angioplastie coronaire chez le sujet âgé ce
quil faut retenir

• Lâge même très avancé nest pas une
  contre-indication à la réalisation dune
  angioplastie coronaire
• Le taux de succès techniques est quasiment
  similaire à celui des patients plus jeunes
• La morbi-mortalité est plus élevée mais en grande
  partie liée aux facteurs de comorbidité
• Bien peser le bénéfice-risque en sachant que en
  dehors des SCA ou dune ischémie touchant plus de
  20 de la masse ventriculaire gauche, le bénéfice
  essentiel de langioplastie (et de la
  revascularisation myocardique en général) est la
  diminution des symptômes

31
Chirurgie coronaire taux de mortalité en
fonction de lâge
Bridges CR et al J Am Coll Surg 2003 197
347-56.
32
Chirurgie coronaire chez les sujets âgés

• Facteurs de risque de mortalité chez les plus de
  90 ans
• Chirurgie en urgence
• CBPIA
• Atteinte vasculaire périphérique ou cérébrale
• Insuffisance rénale
• Insuffisance mitrale
• Mais nonagénaire sans aucun FDR gt mortalité 7,2
  

33
Cas cliniques
Laure JOLY Service de gériatrie et Médecine
interne CHU Nancy Brabois
34
CAS CLINIQUE 1

• DOULEUR THORACIQUE

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ANAMNESE

• H de 70 ans ATCD HTA, cholestérol et DNID
  FdR tabac
• Douleur thoracique rétrosternale, constrictive
  non irradiante, délai 3h
• Clinique sueur, TA à 11/7, FC 55/min
• Pas de CI à la thrombolyse

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ECG n1 Idm inférieur ESV Quelle serait votre
attitude thérapeutique?
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Attitude du médecin SMUR

• Héparine
• Aspégic
• Dérivé nitré
• Orientation vers salle de coronarographie à moins
  de 45 min

38
coronarographie
Idm inf , occlusion du segment 1 de la CD
39
Idm inf thrombus distal et re-ascension du
courant de lésion
40
ECG n2 après coronarographie
41
ECG n3 à distance de la coronarographie
Nous pouvons nous poser la question Est ce que
la thrombolyse naurait pas eu un meilleur
résultat?
42
CAS CLINIQUE n1

• Quel traitement mettre en uvre? Combien de temps?

43
CAS CLINIQUE n1

• Dans ce cas Prévention secondaire
• ?Mesures hygiéno-diététiques (tabac)
• ?Utilisation des traitements pour lesquels une
  réduction de morbi-mortalité est prouvée
• Antiagrégeants (aspirine clopidogrel (stent)
  pendant 9mois puis aspirine 160 mg/j seul à vie)
• Béta bloquants (ex tenormine 100 mg/j)
  attention chez le diabétique le B bloq masque les
  hypoglycémies
• IEC (surveillance fn rénale à 1 semaine puis à 1
  mois puis 1/3 mois)
• Statines (étude PROSPER contestée) redoser le LDL
  CT et adapter ELISOR qui ici est sous dosé de
  toute manière. Vérifier la tolérance hépatique et
  musculaire. LDL cible actuel 1g/l (mais pas
  détude chez le sujet gt 75 ans)
• ?Traitement des FDR
• Diabète
• Hypercholestérolémie
• HTA

44
CAS CLINIQUE n2

• Mme X. née le 23.07.22 , est admise dans le
  service après un arrêt cardio-respiratoire
  réanimé (choc par défibrillateur semi
  automatique) à son domicile
• La patiente glasgow 3 est alors transférée par le
  SAMU aux urgences
• Ses antécédents sont une arythmie, une prothèse
  oculaire gauche, une occlusion sur bride traitée
  chirurgicalement il y a 3 mois, une démence sous
  EXELON.

45
CAS CLINIQUE n2

• Son traitement avant ladmission
• Exelon
• Lopril 25 mg 1.0.1
• CORGARD 80 1.0.0
• FLECAINE 1.0.0
• La patiente est transférée en réanimation, sa TA
  est à 211/40, la FC à 65/min, elle est intubée
  ventilée. Lexamen neurologique ne retrouve pas
  de signe de focalisation et le scanner cérébral
  montre une leucoaraiose périventriculaire.

46
CAS CLINIQUE n2

• LECG est le suivant
• 1) Interprétation ?

47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
CAS CLINIQUE n2

• ECG
• Biologie
• Troponine i 6.23ng/ml
• CPK 680 (dont92 de MB)
• Hb 17g/dl, GB 16200/mm3 , Pl 279000/mm3
• Na 138 mEq/l, K 4mEq/l, créat 8mg/l
• 2) Diagnostic et CAT???

50
CAS CLINIQUE n2

• Infarctus sous endocardique ou syndrome
  coronarien aigu à troponine ou infarctus
  rudimentaire
• La patiente doit être proposée de manière
  systématique à un centre de cardiologie pour
  réalisation dune coronarographie qui améliorera
  son pronostic pour lannée à venir
• Si refus, seul alternative traitement médical

51
CAS CLINIQUE n2

• Elle arrive finalement aux soins continus de
  gériatrie, Glasgow 11.
• Biologie troponineà 24H 25ng/l, CPk à 1000, CPK
  MB à 58.
• Poids 53 kg
• 3) Diagnostic CAT et traitement?

52
CAS CLINIQUE n2

• Repos strict au lit
• Infarctus sous endocardique ou syndrome
  coronarien aigu à troponine ou infarctus
  rudimentaire
• Lovenox 502/j (surveiller les taux danti Xa!!!!
  Calcul de la clairance à la creat)
• Kardegic 160 mg 1/j
• Mopral 20 /j
• Tenormine 50 mg 1/j
• Coversyl 2 mg 1/jour
• Statine? Zocor 40 1/j

53
CAS CLINIQUE n2

• Diminution des troponine et CPK .
• 4)A partir de quel moment autoriser le
  fauteuil???

54
CAS CLINIQUE n2

• Quand les CPK totales sont entre 400 et 200
• On nest plus en phase aigue de linfarctus
  rudimentaire et on peut passer à une dose
  préventive de lovenox
• Lovenox 40mg 1/jour

55
CAS CLINIQUE n2

• 5) Bilan post infarctus?

56
CAS CLINIQUE n2

• Echocardiographie
• Permet de vérifier labsence de CIV (souffle à
  rechercher)
• Holter ECG
• Mobitz 2 2 alternatives soit poursuite des b
  bloquant et PM, soit nouvel holter sous b
  bloquant. Pas de reprise de lExelon

57
CAS CLINIQUE n2

• La patiente présente une déglobulisation à 7,2
  g/dl de Hb
• La gastroscopie retrouve une volumineuse hernie
  hiatale compliquée dune oesophagite peptique de
  grade III avec caillot frais adhérent
• 6) Que faire par rapport au traitement
  antiagrégant et au lovenox?

58
(No Transcript)
59
CAS CLINIQUE n2

• Traitement par IPP
• Arrêt de laspirine
• Discuter de la possibilité de traitement par
  clopidogrel avec les gastros une fois lépisode
  aigu passé (moins gastrotoxique étude CAPRIE)

60
CAS CLINIQUE n3

• Monsieur M. R. 70 ans (veuf depuis deux mois,
  habite en maison de retraite),ce patient valide,
  est admis aux urgences pour brûlures
  mictionnelles et hyperthermie.
• Il sagit dun patient hypertendu, porteur dune
  hypercholestérolémie mal contrôlée et traitée par
  1 statine, fumeur, bon vivant (86 kg pour 1m72).
• Une fois la prise en charge de son problème
  urinaire réalisée, le patient est transféré en
  secteur de court séjour pour suite de la prise en
  charge.
• Linterrogatoire retrouve la notion de dyspnée de
  repos, de survenue vespérale, sans facteur
  déclenchant notable et ceci régulièrement depuis
  1 mois.

61
CAS CLINIQUE n3

• Après réalisation dune RP et dune EFR ne
  retrouvant aucune particularité,un ECG sans
  particularité (HVG systolique), on réalise une
  épreuve deffort de manière systématique.
• Son traitement habituel comporte
• ELISOR 20mg 0.0.1
• AMLOR 5 mg 1.0.1
• PERMIXON 1.0.1
• VASTAREL 35 1.0.1
• TRANSIPEG 1.0.1
• Le patient ne présente aucune douleur thoracique
  ou dyspnée durant la réalisation de lexamen sur
  tapis roulant.

62
CAS CLINIQUE n3

• 1) Voici le tracé électrocardiographique
  enregistré au cours de cet examen.
• Quelles sont les anomalies?
• Ont-elles une valeur localisatrice de la lésion?

63
CAS CLINIQUE n3

• 2) Quel examens complémentaires prescrivez vous?

64
CAS CLINIQUE n3

• Léchocardiographie retrouve
• - une fonction ventriculaire gauche systolique
  altérée à 45 de FE, avec une hypokinésie
  antéro-septale, une akinésie apicale, le VG est
  dilaté à 59 mm (DTDVG).
• Une insuffisance mitrale de type II centrale par
  dilatation de lanneau. Un profil restrictif
  (EltltA) au doppler mitral.
• Les oreillettes sont de taille normale
• La PAPs est à 47 mmHg, le VD est
  normo-contractile et non dilaté
• La veine cave inférieure est variable en diamètre
  aux différents temps respiratoires et nest pas
  dilatée.
• Le péricarde est sec

65
CAS CLINIQUE n3

• La scintigraphie myocardique au Thallium 201.
• 3) Faut-il stopper son traitement avant la
  réalisation de la scintigraphie myocardique
  deffort?

66
CAS CLINIQUE n3

• Lépreuve deffort ou la scintigraphie
  myocardique peuvent être réalisées sous
  traitement anti angineux pour vérifier
  lefficacité de celui-ci.
• Examen réalisé non à jeun pas de thé, pas de
  café, pas de chocolat
• Si on veut stopper un traitement il faut tenir
  compte de sa ½ vie
• Indications de la scintigraphie myocardique
• Recherche dischémie
• Évaluation du retentissement des sténoses
  coronaires (suivi)
• Indications des gestes de revascularisation
• Évaluation du pronostic

67
CAS CLINIQUE n3

• La scintigraphie myocardique au Thallium 201.
• Le test de provocation de lischémie se fait sur
  tapis roulant selon le protocole de Bruce standard

68
CAS CLINIQUE n3
69
CAS CLINIQUE n3

• La tomoscintigraphie myocardique a mis en
  évidence
• - une fixation pulmonaire du Thallium majorée à
  0,55.- une dilatation ventriculaire gauche
  d'effort.- une hypofixation franche et étendue
  antéro-septo-apicale et postéro-inférieure à
  l'effort réversible au repos.
• La tomoscintigraphie myocardique a donc montré
  une ischémie sévère et étendue touchant les
  territoires antéro-septo-apical et
  postéro-inférieur.

70
CAS CLINIQUE n3

• Que cela signifie t-il?

71
CAS CLINIQUE n3

• Réalisation dune coronarographie
• Bien hydrater le patient avant lexamen
• Vérifier le résultat du bilan thyroidien
• RESULTAT
• Sténose sévère de lIVA antérieure proximale avec
  une lésion significative nécessitant la mise en
  place dun stent
• Sténose 45 au niveau du deuxième segment de la
  coronaire droite