Huslicher Begleitdienst der Seniorenheime im Sden der DG HBS

1
Häuslicher Begleitdienst der Seniorenheime im
Süden der DG (HBS)

• Projet pilote en collaboration
• avec lINAMI,
• la Communauté germanophone
• et lIntercommunale Eifel sud

2
Introduction

• Le vieillissement de la population
• Le manque de places MR-MRS dans le sud de la
  communauté germanophone avec ses longues listes
  dattente, ainsi que limpossibilité pour les 2
  maisons de repos et de soins de pouvoir donner
  dautres alternatives

3

• La géographie (villages souvent très
  dispersés,), la mentalité ( ma maison, mon
  village, ma chapelle ), ainsi que la situation
  tragique de la dépendance en soi,
• La pression croissante de lentourage et des
  médecins de faire admettre une personne en MR ou
  MRS sans que le profil nécessaire soit acquis
• ONT FAIT NAÎTRE CE PROJET PILOTE

4
Conception du projet

• Public ciblé
• Personnes inscrites sur la liste dattente
  MR-MRS des deux maisons de repos (sud de la
  Communauté germanophone) pour un court ou un long
  séjour, ainsi que ceux fréquentant le centre de
  soins de jour.

5
Conception du projet

• But
• permettre à la personne âgée de rester le plus
  longtemps possibles au domicile, en donnant tous
  les outils, soutiens, possibles (à la personne
  âgée ainsi quà son entourage).
• intégrer dans le plan daide la possibilité du
  soutien par les soins transmuraux (repas en
  institution, animation, soins de jour, court
  séjour,..)

6
Conception du projet

• en cas dentrée dans les 2 MR-MRS, faire le lien
  entre le domicile et linstitution au niveau
  contact, informations, administration, en cas
  dentrée dans dautres MR-MRS (temporaire ou
  définitif), transmission des informations, gt
  travail en réseau
• Philosophie maintien et augmentation de la
  qualité de vie de la personne âgée ainsi
  quintégration du senior dans notre société

7
Conception du projet

• Personnel
• 1.5 ETP minimum diplôme denseignement
  supérieur de type court dans le secteur
  paramédical ou psychosocial la moitié du
  personnel étant de formation infirmière,
• kiné ou ergothérapeute

8
Conception du projet

• Personnel
• travaille en tant que case manager et connaît
  suffisamment les services existants, les
  possibilités daides, financières et
  administratives,
• doit être à lécoute du besoin et du souhait de
  la personne,
• doit être ouvert sur les différentes conceptions
  de vie des personnes à domicile
• réfléchit à chaque moment à évoluer dans les
  aides, au domicile

9
Conception du projet

• Personnel
• travaille de façon individuelle et doit être
  créatif dans la recherche des solutions travail
  préventif
• le personnel doit avoir des atouts du côté
  relationnel, dans la communication.
• Le personnel doit se repositionner et se remettre
  régulièrement en question afin de pouvoir se
  réadapter aux besoins et au terrain qui eux
  peuvent changer
• il est important davoir un esprit douverture à
  de s formations complémentaires pratiques !

10
Conception du projet

• Flexibilité dans les horaires possibilité de
  faire des visites à domicile le soir ou le
  weekend
• Horaire de 9-17 Heures en semaine et  toujours 
  joignables dans ces heures-là  sans  pause de
  midi fixe !
• Utilisation de GSM, téléphone fixe et possibilité
  d accueil téléphonique par le secrétariat du
  MR-MRS

11
Pratique

• Volet externe
• Une case manager qui gère le dossier de A-Z,
• qui est la  centrale  pour tous les
  intervenants et la personne de référence pour la
  personne âgée et sa famille
• Visites au domicile (souvent aussi à lhôpital,
  en revalidation,) gtPHOTO
• Evaluation du besoin daide(s) et organisation
  daides au domicile (services daides,
  matériel,)

12
Pratique

• collaboration, communication, feed-back
• avec les différents intervenants (médecins
  traitants, infirmières, CPAS, croix rouge, DPB,
  mutuelles,hôpitaux, maisons de repos,), ainsi
  que privilégier le contact personnel
• (ex. présentation personnelle au départ chez les
  MT, services,maisons de repos,)
• très important dans notre région pour un
• bon travail !

13
Pratique

• Adaptation, aménagement du domicile, ainsi
  quadaptation au terrain
• Prise de responsabilité
• par exemple introduction dossier gestion des
  biens (auprès du juge de paix), vigilence et
  prise de responsabilité en cas de maltraitance à
  la personne âgée,

14
Pratique

• Étroite Collaboration, transmissions
  dinformations avec les maisons de repos du côté
  dEupen et de Malmedy
• Réunions de coordination (par exemple via le
  SISD) ou réunions de concertation

15
Pratique

• Etablissement dun plan dintervention, farde de
  coordination
• Evaluation du coût du plan de soins et des
  matériaux installés pour les personnes âgées
• Faire le relais vers des structures daide
  financières (APA, CPAS,)
• Travail découte et de soutien pour le senior et
  sa famille dans la durée (on reste le cas manager
  à domicile jusquà lentrée en MR-MRS)
• Faire le lien entre le domicile et la MR-MRS si
  une entrée en MR MRS devient inévitable

16
Pratique

• Volet interne
• Gestion de la liste dattente et de loccupation
  des
• 2 MR-MRS
• Lien entre le domicile, la maison de repos et de
  soins, les hôpitaux et les centres de jour
  gttravail en réseau (augmentation dans la qualité
  du travail !)
• Dossier administratif pour les nouvelles entrées,
  ainsi quinformation du personnel et accueil le
  jour dadmission (pour les courts et longs
  séjours)

17

• Évaluation  correcte  du degré de dépendance
  selon léchelle de Katz (très gros inconvénient
  de léchelle de Katz est quelle est différente
  du domicile a lMR-MRS et quen hôpital on ne
  travaille  pas  avec léchelle de Katz) afin de
  pouvoir guider la personne âgée en MR ou MRS
• avantages pour les 2 maisons de repos, car les
•  cas  souvent présentés comme MRS et qui ne
  sont que MR ne rentrent plus en MRS ce qui avait
  souvent en conséquence que la personne âgée
  devait à nouveau quitter le MRS ( pénalité
  financière pour le MRS)

18
Travail pratique Statistique (01.01.06-31.12.06)

• Centre de jour Bütgenbach 14 nouvelles
  inscriptions St Vith 7 nouvelles
  inscriptions. Souvent la personne vient plusieurs
  jours au centre de jour souvent utilisée par des
  personnes présentant une démence. Le travail du
  HBS consiste en la réalisation dun dossier
  administratif et soignant et lorganisation du
  transport (souvent avec le TEC 105)

19
Travail pratique Statistique (01.01.06-31.12.06)

• 205 nouveaux dossiers dont /- 85 nouvelles
  inscriptions  simples  sur la liste dattente
  101 dossiers ouverts de 2005 gt306 dossiers/ans
  gt22 nouveaux dossiers par mois
• Moyenne dâge 83 ans
• 109 demandes pour des courts séjours, mais
  seulement 71 courts séjours ont pu être réalisés
  (4 lits) plusieurs séjours pour une personne
  possible (3 mois/ans) souvent utilisé par des
  seniors qui sont soignés par leur famille (qui
  ont besoin de reprendre de lénergie), en
  périodes de vacances (soucis de sécurité), après
  une hospitalisation comme  revalidation 

20
Travail pratique Statistique (01.01.06-31.12.06)

• entrées dans les 2 maisons de repos 31
  personnes (comprenant dossier administratif et
  soignant, ainsi quaccueil si possible)
• entrées dans dautres maisons de repos ( à court
  séjour ou définitif) 45
• 238 seniors ont su ou pu rester au domicile

21
Travail pratique Statistique (01.01.06-31.12.06)

• 353 visites au domicile chez 129 personnes gt2.7
  visites/personnes en moyenne souvent plusieurs
  visites courtes au départ
• 11472 km 956 km/mois
• 45 réunion de concertation ou de coordination
  (minimum 2 professionnels HBS) dont 3 par le SISD

22
Travail pratique Statistique (01.01.06-31.12.06)

• la plupart des seniors se trouvaient dans les
  critères  B  de léchelle de Katz (84)
• réalisation, intervention du HBS pour le test,
  les résultats du MMS gt aides dans le classement
  de léchelle de Katz et idée sur le degré de
  démence (nintervient pas dans léchelle de Katz
  au domicile, ce qui est très regrettable)

23
Travail pratique Statistique (01.01.06-31.12.06)

• Installations de différents services, daides, de
  matériels par le HBS en 2006
• 45 x service daide familiale (les besoins au
  départ étaient très importants, surtout dans le
  cadre dintervention dans lhygiène corporelle
• 42 x infirmières (3 x plus chez les infirmières
  indépendantes)
• 3 x lAlternative service de nettoyage avec
  titres services (venait juste douvrir ses
  portes!)
• 6 x SOS service de nettoyage, de rénovation, de
  jardinage pour personnes présentant un statut
  OMNIO

24
Travail pratique Statistique (01.01.06-31.12.06)

• Attention
• le HBS a constaté quen 2006 13 personnes âgées
  avaient une
• aide ménagère privée et 13 une ménagère étrangère
  non légale
• (souvent polonaise)
• 48 x Stundenblume (bénévoles) heureusement que
  ce service existe dans notre région et que la
  collaboration est très bonne
• 6 x kiné
• 2 x logopède
• 24 x repas (CPAS, traiteur, restaurant)
• 43 x transport
• (TEC 105, Stundenblume, aide aux cancéreux et
  autres)

25
Travail pratique Statistique (01.01.06-31.12.06)

• 27 x dossiers de coordinations
• (cest nouveau, donc pour cela si peu!)
• 42 x plans horaires dinterventions services
• 26 x plans informels au point de vue financier
• 64 x Installation de matériel (Croix rouge,
  grossiste, pharmacie, agence pour handicapés)
• 160 x contacts administratifs, informations et
  aides administratives (CPAS, agence pour
  handicapés, juge de paix, commune,)

26
Travail pratique Statistique (01.01.06-31.12.06)

• Contacts
• 55 x médecins (surtout médecins traitants mais
  aussi spécialistes), 50 x infirmières, 28 x
  mutuelles, 70 x assistantes sociales dhôpitaux
  et 70 autres contacts professionnels
• le service HBS a constaté que ses contacts
• amènent à une bonne communication, une bonne
  entente et par cela augmente la qualité de notre
  travail (si la communication nest pas possible,
  un travail déquipe est plus difficille)

27
Travail pratique Statistique (01.01.06-31.12.06)

• 5 x télévigilance les demandes étaient
  supérieures (11), mais en 2006 la centrale allait
  déménager et les communes ne recommandaient plus
  de nouveaux appareils, doù liste dattente !
• 29 x proposition daménagement du lieu de vie par
  le HBS dont une fois par la DPB
• 36 x interventions internes dans les 2 maisons de
  repos
• Beaucoup de  télé-accueil  important pour la
  personne âgée, ainsi que sa famille gt construire
  une base de confiance (marche très bien dans
  notre région avec notre mentalité pour
  linstant!)
• En 2006 54  clients  sont décédés

28
Exemples concrets

• Monsieur et Madame H.
• Madame N.

29
Conclusion

• Points forts du travail HBS
• Recueil des données du terrain avec constat des
  points forts, des lacunes dans les services
  daide au domicile, dans le travail en réseau
  avec relais des informations récoltées au
  ministère
• Augmentation de la qualité dans le travail en
  réseau

30
Conclusion

• Haute acceptation par la population, par les
  médecins traitants et dautres services
  intervenants au chevet de la personne âgée
• Adaptation au terrain (géographique, social,)
• Une personne de référence par personne (case
  management), suivi individualisé
• Utilisation dune nouvelle farde de coordination
• Diminution du travail interne des 2 maisons de
  repos

31
Conclusion

• Points faibles du travail HBS
• Les listes dattentes augmentent et deviennent de
  plus en plus fictives car les personnes
  sinscrivent préventivement, aussi pour pouvoir
  bénéficier de nos services !
• Encore manque de structure, dans notre travail de
  secrétariat !
• Manque de software adapté gt temps perdu !
• Manque de temps à se former
• Limites du travail ?!

32
Prévisions

• Création dune centrale de coordination dans la
  Communauté germanophone avec 2 antennes
  orientation, aide aux personnes au domicile avec
  une collaboration étroite avec les différents
  acteurs de terrains ainsi que les maisons de
  repos, (travail en réseau)

33
Prévisions

• Continuité danalyse du terrain (freins-moteurs)
  qui permet dadapter les services offerts à
   chaque instant  selon les besoins du terrains,
  selon les spécificités géographiques, sociales et
  culturelles

34
Conclusion

• Travail à mener surtout de façon préventive afin
  que la personne âgée puisse rester le plus
  longtemps possible au domicile
• économie pour la société !

35
Conclusion finale

• Vu le vieillissement de la population nous sommes
  obligés de chercher de nouvelles pistes
• ce projet est une chance pour la population
  vieillissante que nous sommes !

36
Proverbe du jour

•  Il y a toujours un long chemin
• à parcourir entre la théorie et la pratique 
• Limportant cest doser faire ce chemin!