L ERREUR MEDICAMENTEUSE

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L ERREUR MEDICAMENTEUSE
ORMEDIMS
OBSERVATOIRE REGIONAL DU MEDICAMENTET DES
DISPOSITIFS MEDICAUX STERILESREGION
POITOU-CHARENTES

• ET SI ON EN PARLAIT ?

Mai 2006
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(No Transcript)
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• L Erreur médicamenteuse
• Nest pas le fait dun individu
• Mais résulte dun dysfonctionnement non
  intentionnel dans lorganisation de la prise en
  charge thérapeutique médicamenteuse du patient.
• Peut survenir à toutes les étapes du circuit du
  médicament et implique tous les professionnels de
  santé
• Est évitable

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Quelques chiffres

• 1 erreur de médication par jour et par patient
• Pour 100 événements iatrogènes
• 50 sont évitables et liés à lorganisation même
  du circuit du médicament
• 1 à 2 provoquent le décès du patient
• 15 compromettent certaines fonctions vitales ou
  laissent des séquelles durables

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2 exemples derreur médicamenteuse

• Cas n1 (erreur avérée)
• Une patiente âgée de 81 ans,
• Tableau de polyarthrite rhumatoïde traitée par
  corticoïdes et NOVATREX 2.5mg cpr Méthotrexate
  avec une posologie de 3 cpr / jour le jeudi,
• Entre aux urgences du centre hospitalier de X
  pour une chute avec un courrier du remplaçant du
  médecin traitant avec sur lordonnance NOVATREX
  2.5mg 3 cpr / jour,
• La patiente est transférée du service des
  urgences dans le service de chirurgie avec un mot
  daccompagnement du médecin urgentiste (cf. mot
  du MT).

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• Les infirmières recopient le traitement dans le
  dossier du patient sur la feuille de prescription
  réservée à cet effet sans validation de la
  transcription par le médecin du service.
• La patiente ayant apporté son traitement avec
  elle, les infirmières ne formulent aucune demande
  auprès du service de pharmacie de létablissement
  .
• Suite à laltération de létat général de la
  patiente, un bilan sanguin est prescrit par le
  médecin qui découvre au vu des résultats une
  pancytopénie.
• La patiente est transférée dans le service de
  médecine interne . Le médecin détecte lorigine
  du problème, néanmoins la patiente décède.
• La famille est informée de la situation par la
  Commission des Relations des Usagers et de la
  Qualité

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Renouvellement dune dotation de stupéfiants

• Cas n2 (erreur potentielle)
• Le service se trompe de ligne en remplissant le
  formulaire de
• renouvellement et commande de la morphine 50
  mg au lieu
• de la morphine 0,5 mg

• Le préparateur assurant la préparation ne vérifie
  pas la
• dotation du bloc concerné et dispense la
  morphine 50 mg
• sans faire la corrélation avec les ampoules
  vides rapportées

• Une IADE vient chercher les stupéfiants et
  valide la remise des
• médicaments elle les range ensuite dans le
  coffre du bloc

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Renouvellement dune dotation de stupéfiants

• Au moment de la préparation de la péridurale,
  lIADE lâche
• lampoule qui se casse.
• Elle saperçoit alors de lerreur de dosage

Tous les maillons de la chaîne ont lâché les uns
après les autres, une maladresse finale a évité
lerreur !!!!
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Renouvellement dune dotation de stupéfiants
Suite à cette erreur

• Amélioration de la Sécurisation du circuit des
  stupéfiants
• Au niveau de la pharmacie
• Plus de dispensation en urgence au guichet
• Mise en place dun double contrôle au niveau de
  la pharmacie
• Sensibilisation des préparateurs
• Au niveau des services
• formation sur les stupéfiants et sensibilisation
• au danger en cas derreur de dosage

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Importance dêtre informé de lerreur
potentielle ou du dysfonctionnement

• Savoir pour prévenir

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Les objectifs de cette sensibilisation

• Améliorer le taux de déclaration des Erreurs
  médicamenteuses.
• Prévenir si possible en analysant les risques
  derreur.
• Diffuser les types de risques sur le plan
  régional
• Faire en sorte que les services cliniques aient
  rapidement une solution proposée

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Déclarer

• Lerreur avérée, constatée.
• Lerreur potentielle que le professionnel de
  santé a rencontré afin dintervenir avant que le
  problème ne survienne.
• exemples
• Auparavant seules les insulines rapides étaient
  translucides mais maintenant le sont aussi les
  analogues lentes de linsuline.
• Similarité des conditionnements de latropine et
  de ladrénaline injectable.
• Autres

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Moyens mis en uvre

• Diffusion dune feuille de signalement de l
  Erreur Médicamenteuse
• - très simple
• - très rapide
• - accessible à tous les professionnels de santé
• - Adressée à la pharmacie qui lanalysera et
  prendra les mesures nécessaires
• Mettre en place une information régionale sur
  les
• types derreurs potentielles et proposition de
  solutions damélioration

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Fiche de signalement
Analyse Locale Et Régionale (ORMEDIMS)
Solutions
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(No Transcript)
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Conclusion

• Rendre lerreur médicamenteuse évitable
• Par la mise en place dune politique de
  prévention des Erreurs Médicamenteuses.
• En équipe pluri-disciplinaire
• Au moyen dune fiche de signalement qui améliore
  la réactivité des acteurs concernés et donc la
  sécurité du patient.

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Conclusion

• Lerreur médicamenteuse peut être considérée
  comme un risque sanitaire et justifier cette
  veille épidémiologique,
• Mais aussi peut être vue comme un indicateur de
  résultat, voire de qualité par les professionnels
  de santé.