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LEVALUATION DES PRATIQUES

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ACCREDITATION DES MEDECINS EN ETABLISSEMENT. Explosion des primes d'assurance d sint r t ... Accr ditation repose sur : faire la transparence en recensant tous les ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: LEVALUATION DES PRATIQUES


1
  • LEVALUATION DES PRATIQUES
  • PROFESSIONNELLES
  • S. KRAWCZYKOWSKI, Responsable qualité
  • Centre Hospitalier de Vitry-le-François

2
CONSTAT
  • Progrès rapide des connaissances médicales
    croissance du nombre de publications
  • Hétérogénéité des pratiques écart défavorable
    entre létat du savoir médical et la réalité des
    pratiques
  • Nécessité délaborer des recommandations sur base
    de preuves scientifiques
  • Nécessité dévaluer les pratiques puis de les
    améliorer en les mettant en conformité avec les
    recommandations

3
Définition de lEPP
  • LEPP consiste en lanalyse de la pratique
    professionnelle en référence à
  • - des recommandations et
  • - selon une méthode élaborée/validée par la
    HAS
  • et inclut la mise en uvre et le suivi
    dactions damélioration des pratiques
  • Art. 14 Décret N 2005-346 du 14 avril 2005
    paru au JO du 15 avril

4
Gestion de la santé Publique
  • Améliorer la qualité de la prise en charge
  • La médecine coûte cher
  • EFFICACITE EFFICIENCE

5
Sources réglementaires dEPP actuelles
FMC obligatoire Loi 09/08/04 Décret
dapplication du 14/04/05 Arrêté du 13/07/06
Accréditation facultative des médecins/équipes
médicales Engagement dans un dispositif de
gestion des risques Loi 13/08/04 (Art. 16) Durée
4 ans
EPP
Certification V2 des établissements de
santé Durée 4 ans
EPP obligatoire pour chaque médecin Loi 13/08/04
(Art. 14) Décret dapplication du 14/04/05 Durée
5 ans
6
La FMC
  • Entretien des compétences initiales
  • Acquisition de nouvelles compétences en regard de
    lévolution du métier
  • (50 des connaissances obsolètes en lespace de
    7 ans)
  • A lorigine une obligation déontologique
  • (Art.11 Code déontologie médicale tout médecin
    doit entretenir et perfectionner ses
    connaissances il doit prendre toute dispositions
    nécessaires pour participer à des actions de
    formation continue. Tout médecin participe à
    lEPP )

7
Dispositions réglementaires applicables à
lhôpital
  • Un plan de formation arrêté dans chaque ES par le
    Directeur sur proposition de la CME (Décret du
    24/02/84)
  • Droit à congé formation (15 j.ouvrables/an pour
    les praticiens TP, accordés par le Directeur)
    cumulables sur 2 ans et rémunéré par lES (textes
    de 1985 et 1986)
  • Financement de la FMC à hauteur de 0,5
    (CHU)/0,75 (autres ES publics) de la masse
    salariale médicale brute (hors gardes et hors
    charges) des PH (Loi du 10 juillet 1989)

8
Lobligation légale de FMC
  • Obligation introduite par lordonnance du 24
    avril 96
  • Confirmée par la loi du 4 mars 2002 (Art 59) La
    FMC a pour objectif le perfectionnement des
    connaissances et lamélioration de la qualité des
    soins et du mieux-être des patients e.a. dans le
    domaine de la prévention, ainsi que
    lamélioration de la prise en compte des
    priorités de santé publique. La FMC constitue une
    obligation pour les médecins
  • Précisée par un décret du 14 novembre 2003 (3
    conseils nationaux en FMC créés en 2003 pour
    PH, médecins libéraux et médecins salariés
  • Règles précises dans larrêté du 13/07/06

9
  • Article L4133-1
  • La FMC constitue une obligationLes
    professionnels de santé sont tenus de transmettre
    au conseil régional de la FMC les éléments
    justifiant de leur participation à des actions de
    formations agrées, à des dispositifs
    dévaluationLe respect de cette obligation fait
    lobjet dune validation
  • ? Article R 6144-1
  • La CME organise la formation continue en
    préparant avec le conseil exécutif les plans de
    formation des praticiensElle examine en
    formation restreinte les mesures relatives au
    respect de lobligation de formation continue
    prises par les conseils régionaux

10
Sources réglementaires dEPP actuelles
FMC obligatoire Loi 09/08/04 Décret
dapplication du 14/04/05
Accréditation facultative des médecins/équipes
médicales Engagement dans un dispositif de
gestion des risques Loi 13/08/04 (Art. 16) Décret
21/07/06 Durée 4 ans
EPP
Certification V2 des établissements de
santé Durée 4 ans
EPP obligatoire pour chaque médecin Loi 13/08/04
(Art. 14) Décret dapplication du 14/04/05 Durée
5 ans
11
LEPP individuelle
  • La loi du 13 août 2004 art. 14 a donné
    naissance à
  • lart L. 4133-1-1 du CSP
  • LEPP individuelle obligation pour médecins
    exerçant à titre libéral, médecins salariés non
    hospitaliers, médecins mentionnés à lart L
    6155-1 (médecins, biologistes, odontologistes et
    pharmaciens exerçant leurs fonctions dans les
    établissements publics de santé, hôpitaux des
    armées, établissements de santé privés PSPH) et
    médecins exerçant dans les ES privés.
  • Le non respect de lobligationlexpose aux
    sanctions prévues par art L. 145-1 et svts Code
    SS
  • Précisée par le décret du 14 avril 2005
  • Améliorer
    la qualité du service médical rendu

12
Décret du 14 avril 2005 relatif à l EPP
  • Article 1
  •  Art. D. 4133-0-1. - LEPP a pour but
    lamélioration continue de la qualité des soins
    et du service rendu aux patients par les
    professionnels de santé.
  • Elle vise à promouvoir qualité, sécurité,
    efficacité et efficience des soins et de la
    prévention et plus généralement la santé
    publique, dans le respect des règles
    déontologiques.
  • Elle consiste en lanalyse de la pratique
    professionnelle en référence à des
    recommandations, selon une méthode
    élaborée/validée par la HAS et inclut la mise en
    oeuvre et le suivi dactions damélioration des
    pratiques.
  • LEPP, avec le perfectionnement des
    connaissances, fait partie intégrante de la FMC.
  •  Art. D. 4133-0-2. - Tout médecin satisfait à
    lobligation dévaluation dès lors que sa
    participation au cours dune période maximale de
    5 ans à un/des dispositifs mentionnés au présent
    article atteint un degré suffisant pour garantir,
    dans des conditions définies par la HAS après
    avis des CN de la FMC compétents, le caractère
    complet de lévaluation. Le respect de cette
    obligation est validé par le conseil régional de
    la formation médicale continue.

13
Sa participation atteint un degré suffisant .
  • Pour la HAS le degré suffisant est
    représenté pour chaque médecin par lengagement
  • dans une action ponctuelle
  • dans un programme continu
  • sur une période de 5 ans.

14
  • Lévaluation est organisée selon les modalités
    suivantes 
  •  1 EPP des médecins libéraux organisée par
    lURML (Si exerce en ES privéévaluations
    organisées conjointement par URMLCME)
  • - met à disposition des médecins les info.
    utiles à lEPP dans la région.
  • - reçoit les demandes des médecins intéressés
    et leur communique la liste des médecins
    habilités/ organismes agréés (art. D. 4133-0-7).
    Evaluations peuvent être réalisées, selon des
    modalités définies par la HAS après avis du CN de
    la FMC des médecins libéraux, avec le concours de
    médecins habilités /dun organisme agréé
  •  2 Médecins salariés exerçant en ES mettent en
    oeuvre des EPP selon des modalités définies par
    la HAS après avis du CN de la FMC des médecins
    hospitaliers.
  • EPP organisées par la CME ou
    commission/conférence médicale. Peuvent être
    organisées avec le concours d organismes agréés
    (CME,..communique la liste)
  •  3 Médecins salariés nexerçant pas en ES
    mettent en oeuvre des EPP selon des modalités
    définies par la HAS après avis du CN de la FMC
    des médecins salariés non hospitaliers. Ces
    modalités peuvent prévoir le recours à un médecin
    habilité/organisme agréé (convention passée entre
    lemployeur du médecin salarié et lorganisme
    agréé)

15
  •  II. - Les médecins relevant simultanément de
    plusieurs types/lieux dexercice doivent
    satisfaire, sur la période maximale de 5 ans, à
    lobligation dévaluation en se soumettant, dans
    des conditions fixées par la HAS, à une
    évaluation minimum validée au titre de chacun de
    ces différents types/lieux dexercices .
  • Les médecins accrédités (art L. 4135-1) sont
    réputés avoir satisfait à lobligation dEPP
    mentionnée à larticle L. 4133-1-1. La HAS
    notifie laccréditation du médecin au conseil
    régional de lordre.
  • Lorsque lévaluation est réalisée au lieu
    dexercice par un médecin habilité/un organisme
    agréé, les dossiers ou documents médicaux rendus
    anonymes peuvent servir de support à lévaluation
    dans le respect du secret professionnel.

16
  •  Art. D. 4133-0-3. - Des recommandations peuvent
    être formulées par le médecin habilité /lOA à
    lissue de lévaluation et communiquées par écrit
    au médecin (peut dans délai d1mois produire
    observations). A lissue du délai, le médecin
    habilité/lOA communique ces recommandations
    observations au conseil régional de la FMC. Dès
    lors que le médecin a satisfait à ces
    recommandations, lOA/ le médecin habilité en
    informe la commission régionale.
  • Pour lexercice de leur mission, les médecins
    habilités/OA peuvent, avec lautorisation du
    médecin, demander communication au conseil
    régional de la FMC des certificats dévaluation
    en sa possession assortis, le cas échéant, des
    recommandations élaborées par lOA/le médecin
    habilité.
  • Lorsque, au cours de lévaluation, sont constatés
    des faits/manquements mettant en jeu la sécurité
    des patients, lOA le signale au médecin (peut
    formuler observations), propose mesures
    correctrices et en assure le suivi. Si rejet par
    le médecin de ces mesures ou si le suivi fait
    apparaître la persistance des faits/ manquements,
    lOA transmet un constat circonstancié au conseil
    régional de lordre des médecins qui sollicite un
    avis de lURML ou de la CME/commission/conférence
    médicale (sansréponse dans les 15 jours à compter
    de leur saisine, leur avis est réputé rendu).

17
  •  Art. D. 4133-0-4. - Laccomplissement de chaque
    évaluation donne lieu à létablissement dun
    certificat délivré au vu de lévaluation fournie
    par le médecin habilité /médecin de lOA, par
    lURML (médecins en relevant),la CME, la
    commission/conférence médicale (médecins salariés
    exerçant en établissement), lOA qui a procédé à
    lévaluation (médecins salariés non
    hospitaliers).
  • Il est adressé au médecin évalué copie au
    conseil régional de la FMC.
  • Dès lors quil constate, à sa demande et au vu
    des justificatifs produits par le médecin, que
    celui-ci a satisfait à lobligation dévaluation,
    le conseil régional de la FMC en informe le
    conseil départemental de lordre des médecins qui
    délivre une attestation au médecin.
  • Si, au terme de la période de 5 ans la
    commission régionale estime quun médecin est
    susceptible de ne pas avoir respecté lobligation
    dEPP, elle le met en demeure de produire tout
    justificatif/observation utile. Au vu du dossier,
    le conseil régional de la FMC peut saisir le
    conseil régional de lordre qui met en oeuvre la
    procédure prévue au al.3 de lart. L. 4133-1-1.
  • Tout médecin peut à tout moment consulter le
    conseil régional de la FMC sur létat de son
    dossier dévaluation.
  • Pour permettre aux organismes dassu maladie
    dinformer les usagers, le Conseil national de
    lordre des médecins transmet chaque année aux
    caisses nationales la liste des médecins ayant
    reçu une attestation des conseils départementaux
    de lordre au cours de lannée.

18
  •  Art. D. 4133-0-6. - Les médecins habilités,
    pour durée et selon modalités définies par la HAS
    après avis du Conseil national de lordre des
    médecins. Pour être habilité, un médecin doit
    exercer depuis au moins 5 ans. HAS organise en
    liaison avec les URML, les conseils nationaux de
    la FMC et le Conseil national de lordre des
    médecins leur formation.
  •  Art. D. 4133-0-5. - Les organismes qui
    concourent à lEPP sont agréés par la HAS, après
    avis des conseils nationaux de la FMC, dans des
    conditions et pour une durée définie par son
    règlement intérieur.
  •  Art. D. 4133-0-7. - La liste des OA/médecins
    habilités est publiée par la HAS.
  • La HAS organise en concertation avec les
    conseils nationaux de la FMC, le contrôle, à
    loccasion notamment des visites de certification
    des ES, du respect, par les OA/médecins
    habilités, ainsi que par les institutions
    chargées de certifier laccomplissement des
    évaluations en application de larticle D.
    4133-0-4, de leurs obligations et de la
    méthodologie quelle arrête et diffuse. Elle peut
    au vu de ces contrôles, après avis des conseils
    nationaux de la FMC compétents, retirer
    lagrément dun OA / après avis de lURML
    compétente et du Conseil national de lordre,
    retirer lhabilitation dun médecin.

19
  •  Art. D. 4133-0-8. - La HAS établit, au vu des
    éléments communiqués par la conférence des
    présidents des URML et des présidents des
    commissions/conférences médicales, les conseils
    nationaux de la FMC et par le Conseil national de
    lordre des médecins, un rapport public annuel
    relatif à lEPP dans les différents secteurs
    dactivité. Chaque année, les représentants de
    ces institutions se réunissent sur la base de ce
    rapport afin denvisager des améliorations du
    dispositif dEPP.
  •  Art. D. 4133-0-9. - LURML ou lorganisme agréé
    rembourse aux médecins habilités les frais de
    déplacement entraînés par lexercice de ces
    fonctions indemnité forfaitaire destinée à
    compenser la réduction de lactivité
    professionnelle entraînée par ces fonctions
  •  Art. D. 4133-0-10. - Pour lapplication des
    dispositions de la présente section aux médecins
    des armées, les attributions confiées à lordre
    des médecins sont exercées par le service de
    santé des armées. Ce dernier organise lEPP des
    médecins des armées et procède à létablissement
    des certificats correspondant. 
  • Article 3 Pour lapplication des
    dispositions du présent décret, la première
    période maximale de 5 ans, court à compter du 1er
    juillet 2005 pour les médecins exerçant déjà, à
    cette date, une activité médicale. Si exerce leur
    activité à une date postérieure, la première
    période maximale de 5 ans court à compter de la
    date du début de leur activité.

20
Les OA
  • 7 premiers organismes ont été agréés le 18
    janvier 2006 pour une période de 18 mois par le
    Collège de la HAS. Ils peuvent donc proposer des
    programmes dEPP. Cette possibilité concerne tous
    les médecins, quel que soit leur exercice. Ce
    sont des organismes professionnels,
    majoritairement constitués de médecins. Ils
    pourront faire appel à des médecins habilités. Il
    s'agit de
  • l'École européenne de chirurgie (EEC)
  • le Groupement d'intérêt pour la recherche en
    psychiatrie (Girp)
  • le Formep's (psychiatrie)
  • la Société française de médecine générale
    (département groupes de pairs)
  • l'Union nationale des associations de formation
    médicale continue (Unaformec)
  • l'Union nationale de formation continue et
    d'évaluation en médecine cardio-vasculaire (UFCV)
  • le Collège français des anesthésistes
    réanimateurs (CFAR).

21
1 juillet 2005 1 juillet 2010
HAS Rapport annuel
- Faits/manquements Relatifs à la
sécurité -Recommandations
Organisme agréé par la HAS Aide à lEPP
médecins, biologistes, odontologistes et
pharmaciens
CME organise lEPP et délivre un certificat
Conseil régional de la FMC
Conseil départemental de lordre des
médecins délivre une attestation
22
La CME
  • Art R 6144-1
  • Organise lEPP individuelle en préparant avec
    le conseil exécutif les actions dévaluation des
    médecins
  • Elle examine en formation restreinte les
    conclusions des OA chargés de lévaluation des
    praticiens
  • Elle certifie en formation restreinte
    laccomplissement de chaque EPPLorsque ces EPP
    nont pas été conduites avec le concours dun OA
    par la HAS, la CME délivre les certificats après
    avis dun médecin expert, PH, extérieur à
    létablissement et désigné selon les modalités
    définies par la HAS
  • ? Art R 6144-27
  • Lorsque la CME délivre les certificats elle
    entend en formation restreinte le médecin
    expert,

23
  • Ce sont les CME qui in fine vont valider le
    processus, et au niveau de la présidence des CME,
    le but est que cette évaluation soit faisable,
    acceptable et quelle nentraîne pas une débauche
    dénergie sans commune mesure avec lobjectif
    poursuivi.
  • Calendrier probable de délivrance des premiers
    certificats Dès l'été 2006, plusieurs centaines
    de médecins devraient obtenir de la part des
    URML, de leur CME (publique ou privée) ou
    d'organismes agréés, leur certificat attestant de
    l'accomplissement de leur EPP pour la période
    2005-2010.

24
  • Dans un but defficacité et déquité, la HAS va
    proposer une procédure équivalente pour tous les
    ES. Cest pourquoi, le groupe Contact EPP a
    validé la fiche support de validation dEPP
    (expérimentation dans différents ES ayant
    effectué leur V2 ).Cette fiche, synthétique
    et simple à utiliser, comporte trois parties
  • le premier volet identifie les actions et liste
    les médecins engagés,
  • le second décrit laction ou le programme dEPP
    (thème, calendrier, mode de recueil et d analyse
    des données, résultats, mise en uvre et suivi
    des actions damélioration),
  • le troisième précise lengagement individuel de
    chaque praticien (donc autant dexemplaires de ce
    dernier feuillet que de praticiens engagés).
    Chaque praticien décrira comment il sest
    impliqué, ce que cette action lui a apporté en
    termes damélioration des pratiques,
    dorganisation des soins et dutilité pour le
    patient.

25
Sources réglementaires dEPP actuelles
FMC obligatoire Loi 09/08/04 Décret
dapplication du 14/04/05
Accréditation facultative des médecins/équipes
médicales Engagement dans un dispositif de
gestion des risques Loi 13/08/04 (Art.
16) Durée 4 ans
Certification V2 des établissements de
santé Durée 4 ans
EPP
EPP obligatoire pour chaque médecin Loi 13/08/04
(Art. 14) Décret dapplication du 14/04/05 Durée
5 ans
26
ACCREDITATION DES MEDECINS EN ETABLISSEMENT


  • Explosion des primes dassurance désintérêt des
    jeunes pour les disciplines à risque
  • Médecins libéraux se lancent dans la gestion des
    risques (montent RESIRISQ) dont lesprit est
    repris dans la Loi du 13 août 2004
  • Accréditation repose sur faire la transparence
    en recensant tous les évènements indésirables
    (évités ou réalisés)?ces info permettront
    détablir de nouveaux référentiels pour améliorer
    les pratiques

27
  • Le médecin accrédité y trouvera un avantage
    financier
  • - Libéraux aide de lassu maladie pour payer
    une part de la prime dassu
  • - Hospitalier part variable complémentaire de
    rémunération (PVC) ?
  • Problème laspect financier (assu maladie doit
    financer le dispositif)

28
  • Document HAS du 13 janvier 2006 présente le
    dispositif daccréditation des médecins/équipes
    médicales pour les spécialités à risque
    concernées (- 20) 1 organisme gérera les
    dossiers daccr. Sur la base de son avis, la HAS
    délivrera ou non le certif daccr valable 4 ans.
    La démarche est individuelle (volontariat)
  • Laccr aura valeur dEPP

29
Accréditation de la qualité de la pratique
professionnelle
  • Art. L. 4135-1 .- Médecins/équipes médicales
    dune même spécialité exerçant en ES peuvent
    demander à ce que la qualité de leur PP soit
    accréditée. Accr valable pour 4 ans. Les
    résultats de la procédure daccr sont publics.
    Médecins/équipes médicales engagés dans la
    procéd. daccr ou accrédités transmettent à la
    HAS les info nécessaires à lanalyse des
    évènements médicaux indésirables. Décret
    précisera conditions.
  • Médecins soumis à lobligat dassu, qui exercent
    certaines spécialités particulièrement exposées
    au risque professionnel, et qui sont
    accrédités/engagés dans une procéd. de
    renouvellement de leur accrédit, peuvent
    bénéficier dune aide à la souscription dune
    assu (montant à la charge de la CNAMTS, fixé par
    décret). A titre transitoire et pendant 3 ans
    médecins engagés dans une procéd. daccréditation
    peuvent aussi bénéficier de cette aide.

30
  • Art. L. 1414-3-3.- Au titre de sa mission
    daccréditation des médecins exerçant en ES, HAS
    est chargée de
  • recueillir auprès des médecins/équipes médicales
    demandant à être accrédités, les déclarations des
    évènements considérés comme porteurs de risque
    médicaux et de procéder à leur analyse
  • délaborer avec les professionnels/organismes
    concernés ou de valider des référentiels de
    qualité des soins et des PP
  • de diffuser ces référentiels et de favoriser leur
    utilisation
  • dorganiser la procéd. daccrédit des
    médecins/équipes médicales au regard des
    référentiels
  • de veiller à la validation des méthodes et à la
    cohérence des initiatives relatives à
    lamélioration de la qualité dans le domaine de
    la prise en charge des patients

31
Sources réglementaires dEPP actuelles
FMC obligatoire Loi 09/08/04 Décret
dapplication du 14/04/05
Accréditation facultative des médecins/équipes
médicales Engagement dans un dispositif de
gestion des risques Loi 13/08/04 (Art.
16) Durée 4 ans
Certification V2 des établissements de
santé Durée 4 ans
EPP
EPP obligatoire pour chaque médecin Loi 13/08/04
(Art. 14) Décret dapplication du 14/04/05 Durée
5 ans
32
CERTIFICATION
  • Evaluation externe
  • Effectuée par des professionnels
  • Indépendante de lEtablissement et des tutelles
  • Concernant son fonctionnement et ses pratiques

33
  • De quoi sagit-il ?
  • La Haute Autorité de Santé est chargée
    dévaluer la qualité et la sécurité dans tous les
    établissements de santé français.
  • 1. On nous donne un MANUEL DE CERTIFICATION
  • 2. On répond à chaque question (référence)
    du manuel
  • (on sauto-évalue)
  • 3. Des EXPERTS VISITEURS vont venir vérifier
    dans lhôpital (sest-on bien évalué ?)
  • 4. Lhôpital est certifié ou non

34
V1 accréditation
35
  • Décision (/10 Rec.62
    rés25 Rés. Maj2,6)
  • 5 recommandations
  • 1. Elaborer une politique du dossier
    patient et généraliser la traçabilité de la
    réflexion bénéfices-risques
  • 2. Assurer le respect et la sécurité des
    prescriptions médicales identifiées, datées et
    signées
  • 3. Renforcer la continuité des soins après
    la sortie du patient par la délivrance dune
    ordonnance de sortie
  • 4. Mettre en uvre un programme
    damélioration de la qualité et de prévention des
    risques
  • 5. Renforcer et coordonner la politique de
    vigilance sanitaire
  • 1 Réserve
  • Garantir lorganisation de lactivité opératoire

36
Points positifs de la V1
  • Echanges fructueux avec les groupes
    dauto-évaluation
  • Réelle implication des acteurs constatée à tous
    les niveaux
  • Bonne ambiance générale de la visite

37
Points à améliorer par rapport à la V1
  • La communication
  • La méthodologie
  • Entrée trop tardive dans la procédure
  • Dans lauto-évaluation manque de synthèse,
    réponses succintes, manque déléments de preuve

38
V2 certification
39
LES OPTIONS DE LA V2
DE LA 1ère À LA 2ème VERSION DE LA PROCÉDURE
  • Lappréciation de la qualité du service médical
    rendu
  • Le rôle primordial des responsables, notamment
    médicaux
  • Des exigences sur des domaines clés de la prise
    en charge médicale Ex urgences, activités
    interventionnelles, circuit du médicament
  • Une évaluation selon 5 grands types de prise en
    charge
  • Le renforcement de lévaluation des pratiques
    cliniques
  • Lapprofondissement de certains thèmes
    (management, gestion des risques)
  • La participation des correspondants externes

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40
  • La recherche dune complémentarité avec dautres
    systèmes de reconnaissance externe
  • Une participation accrue des usagers
  • La simplification de la préparation à la
    certification
  • Linterface avec les résultats des procédures
    dinspection
  • La révision des modalités dappréciation de la
    non-satisfaction à la procédure de certification.
  • Le raccourcissement des délais de transmission
    des rapports
  • Lévolution du rôle des experts-visiteurs dans la
    décision

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41
  • La réduction à 4 ans au plus de lintervalle
    entre deux procédures.
  • Une double appréciation du niveau de qualité
    constaté et de la dynamique des démarches
    damélioration.
  • La modification des niveaux de décision en
    matière de certification (Accr, Suivi,
    conditionnelle, non Accr).
  • La mise en ligne de lintégralité des rapports de
    certification.

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42
LE MANUEL
43
En pratique
  • Le manuel dauto-évaluation
  • 4 chapitres
  • 53 questions appellées références
  • Ex. référence 20 la sécurité des biens
    et des personnes est assurée
  • Chaque référence contient plusieurs
    sous-questions appellées critères
  • Ex. critère 20 a la conservation des biens
    des patients et des professionnels est organisée

44
Le manuel 4 chapitres
Chapitre 1
Chapitre 2
Chapitre 3
Chapitre 4
Références 1 à 7
Références 8 à 24
Références 25 à 43
Références 44 à 53 44,45,46!!!
45
Chapitre 1 Politique et qualité du management
  • Définir une politique détablissement est un
    préalable à la mise en uvre dune politique
    damélioration de la qualité
  • Réf.1 Avoir des orientations stratégiques
  • Réf.2 Létablissement accorde une place
    primordiale au patient/entourage
  • Réf. 3 à 7 politique des ressources humaines,
    du système dinformation, de communication,
    damélioration de la qualité et de la gestion des
    risques, doptimisation des ressources et moyens

46
Chapitre 2 ressources transversales
  • Réf. 8 , 9 Le personnel dialogue social,
    gestion
  • Réf.10 à 12 fonctions hôtelières et logistiques
    adaptées aux patients, qualité et sécurité des
    prestations, les approvisionnements
  • Réf. 13 à 15 la management de la qualité, la
    gestion des risques, le dispositif de veille
    sanitaire
  • Réf. 16 à 20 qualité et sécurité de
    lenvironnement surveillance/prévention du
    risque infectieux, dispositifs médicaux, gestion
    des risques, les infrastructures et équipements,
    sécurité des biens et des personnes
  • Réf. 21 à 24 système dinformation adapté,
    confidentialité,

47
Chapitre 3 la prise en charge du patient
  • Réf. 25 management des secteurs dactivité
  • Réf 26 à 43 le parcours du patients accueil,
    entrée en urgence, évaluation initiale,
    information, douleur, continuité des soins,
    dossier patient, secteurs médico-techniques,
    médicaments et dispositifs médicaux stériles,
    secteurs dactivité interventionnelle, éducation
    du patient, sortie, soins palliatifs, décès

48
Chapitre 4 on sévalue !
  • LEvaluation des Pratiques Professionnelles
    E.P.P.
  • - Réf. 44 Nos pratiques sont-elles
    pertinentes ?
  • (hospitalisation, acte invasif, prescription
    médic., actes de labo, radio)
  • Réf. 45 Evalue-t-on les risques liés aux soins ?
  • (acte à risque, évènements indésirables,)
  • Réf. 46 Evalue-t-on la prise en charge des
    pathologies principales ?
  • (M., C., O. démarche dévaluation d1
    pathologie)
  • Réf. 47 à 53 Evalue-t-on la politique de
    ressources humaines, la satisfaction du patient,
    les relations avec les correspondants externes,

49
  • Réf. 44 Evaluer la pertinence de nos pratiques
  • Critère 44.a pertinence des hospitalisations
  • (1 action dévaluation)
  • Critère 44.b pertinence des actes invasifs
  • (1 action dévaluation)
  • Critère 44.c pertinence des prescriptions
    médicamenteuses
  • (1 action dévaluation)
  • Critère 44.d pertinence des examens de
    labo/radio
  • (1 action dévaluation)

50
  • Réf. 45 Les professionnels évaluent le risque
    lié aux soins
  • (secteurs dactivité cliniques et
    médico-techniques)
  • Critère 45.a Identifier actes,
    processus et pratiques à
  • risque et évaluer leurs conditions de
    sécurité (cartographie, événements sentinelles,
    revue M/M)
  • (1 projet)
  • Critère 45.b Analyser les évènements
    indésirables et
  • la mise en oeuvre des actions de prévention
    et
  • damélioration correspondantes
  • (1 projet)

51
  • Réf. 46 La prise en charge des pathologies et
    de problèmes de santé principaux fait lobjet
    dune évaluation
  • LEtablissement choisit 1 à 3 pathologies
  • (1 patho en médecine, 1 en chirurgie, 1
    en obstétrique)
  • ou problèmes de santé principaux
  • quil prend en charge et pour lesquels

52
  • 6 critères
  • Les enjeux liés à la prise en charge sont
    identifiés
  • Les processus et les pratiques liés à la prise en
    charge sont analysés
  • Les recommandations et les données de la
    littérature sont prises en compte
  • Les objectifs damélioration sont définis et les
    actions mises en uvre
  • Les données et indicateurs sont définis et
    permettent le suivi des actions damélioration
  • Les processus de prises en charge et leurs
    résultats font lobjet de comparaisons

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53
LORGANISATION
54
  • Une méthode de travail
  • Qui soccupe de la certification ?
  • Comment va-t-on travailler ?
  • Définir notre calendrier

55
Le Comité de pilotage
56
  • Missions
  • Coordonner lauto-évaluation
  • Se porter garant de la méthodologie
  • Entretenir la dynamique de la démarche

57
Le Comité de Pilotage (mis en place fin 2005)
  • Monsieur POULAIN, Directeur
  • Monsieur JANOT, Directeur des ressources humaines
  • Monsieur FEVE, Directeur des services économiques
  • Docteur NORE, Président de la CME
  • Monsieur MAZATAUD, Vice-président de la CME
  • Madame KEHR, Sage-femme Cadre Supérieur
  • Mademoiselle SANTER, Coordinatrice, Cadre
    supérieur de santé
  • Madame CLEMENT, Représentante CHSCT
  • Madame KRAWCZYKOWSKI, Responsable qualité

58
DES ECHEANCES
59
Feuille de route
60
S'AUTO-EVALUER
61
  • Des groupes dauto-évaluation
  • Un groupe dauto-évaluation est composé de 5 à 10
    personnes
  • Chaque groupe répond à une ou plusieurs
    références (exemple le groupe N 1 renseigne
    les références 1, 5, 7 et 53)
  • Environ 25 groupes

62
LA PRÉSENTATION DES RÉSULTATS
Un exemple extrait du Chapitre 2 (Réf 11)
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63
GROUPE N 17
  • Lieu ? Evaluateur (externe de préférence) ?
  • Les urgences (pertinence des admissions)/UHT
    (pertinence des hospitalisations)?
  • La médecine (pertinence des hospitalisations)?
  • Réf 44, critère 44.a la pertinence des
    hospitalisations est évaluée
  • Il sagit dactions dévaluation de la
    pertinence des motifs dhospitalisation, des
    durées de séjour ou de ladéquation du secteur
    dhospitalisation.

64
GROUPE N 18
  • Réf 44, critère 44.b la pertinence des actes
    invasifs est évaluée
  • Endoscopie ?

65
GROUPE N 19
  • Réf 44, critère 44.c la pertinence des
    prescriptions médicamenteuses est évaluée
  • Ex utilisation des AB ou des anticoagulants
  • Voir les pharmaciens

66
GROUPE N 20
  • Réf 44, critère 44.d la pertinence des examens
    de labo et dimagerie ou dexploration
    fonctionnelle est évaluée
  • Ex examens tomodensitométriques du rachis chez
    les patients lombalgiques, prescriptions de
    recherche de marqueurs tumoraux
  • Traitement anti-coagulant ?
  • Diagnostic infarctus ?

67
GROUPE N 21
  • Réf 45, critère 45.a les professionnels
    identifient les actes, les processus et les
    pratiques à risque et évaluent leurs conditions
    de sécurité
  • la HAS a rédigé un document sur lévaluation
    des risques des coloscopies, le Dr CHEVALIER
    pourrait passer en revue des dossiers sur ce
    thème.

68
GROUPE N 22
  • Réf 45, critère 45.b. lanalyse des évènements
    indésirables et la mise en uvre des actions de
    prévention et damélioration correspondante sont
    assurées
  • mettre en place un groupe de travail à partir de
    la cellule qualité (voir avec les vigilances et
    avec les cadres)

69
GROUPE N 23
  • Réf 46, critère 46.a à f les pathologies
    principales en médecine
  • voir les GHM et voir avec les médecins du service

70
GROUPE N 24
  • Réf 46, critère 46.a à f les pathologies
    principales en chirurgie
  • la prise en charge de lobésité pourrait être
    évaluée dans ce cadre

71
GROUPE N 25
  • Réf 46, critère 46.a à f les pathologies
    principales en obstétrique
  • les césariennes ? laccouchement ? linformation
    au patientes, ?

72
Visite daccréditation
  • 4 (?) experts-visiteurs
  • Visitent durant 4 (?) jours tout létablissement
  • En Septembre 2007
  • Un diaporama vous sera présenté dans les semaines
    précédent la visite

73
Quelques méthodes damélioration de la qualité
pour conduire une démarche dEPP
  • Enquête de pertinence (admissions ou des
    hospitalisations pertinence ? Causes de non
    pertinence? Plan dactions) (action ponctuelle)
  • Revue de mortalité/morbidité (org définie dans
    un document écrit archivage des débats -
    Actions damélioration à identifier) (action
    ponctuelle ou en continu)
  • Le chemin clinique (décrit pour une pathologie
    donnée tous les éléments du processus de prise en
    charge Vise une standardisation) (action
    continue)
  • La maîtrise statistique des processus en santé
    (suivi dindicateurs Analyse de leur variation)
    (action continue)
  • Audit clinique (Evaluer les pratiques par
    comparaison à un référentiel Mesurer les
    écarts) (action ponctuelle ou continue)
  • Audit clinique ciblé (nombre limité de critères
    sur une courte période)
  • (action ponctuelle)

74
  • Ces 6 méthodes sont complétées par 6 autres
    davantage tournées vers la médecine ambulatoire-
    à l'échéance du premier trimestre 2006
  • les groupes de pairs
  • les réseaux de soins
  • les réunions de concertation pluridisciplinaire
    en cancérologie
  • les staffs protocolisés
  • les visites académiques
  • les suivis d'indicateurs de performance

75
  • Laudit clinique Méthode qui décrit à
    travers ses étapes successives le cycle
    damélioration continue de la qualité de Deming
  • Après une nécessaire organisation du projet
    (planifier), on compare la pratique à un
    référentiel établi à p. de références
    scientifiques validées. Le référentiel décliné en
    une grille de critères dévaluation, permet
    dévaluer si la pratique est conforme au
    référentiel (mettre en uvre). Puis on analyse
    les résultats obtenus (évaluer) et propose un
    plan damélioration/suivi (améliorer).
  • Lutilisation des référentiels de pratiques
    professionnelles réalisé par la SFAR et la HAS.
    Reste au médecin à recueillir les réponses aux
    questions du référentiel (étude rétrospective
    dau moins 20 dossiers), à analyser ses résultats
    et à proposer un plan damélioration/suivi de ses
    pratiques.
  • La démarche doit donner lieu à un rapport écrit
    (décrit la démarche contexte objectifs
    organisation et déroulement recueil des données
    analyse des résultats points forts/points à
    améliorer?conformes à ce que vous attendiez ?
    Comment expliquer les écarts observés ?

76
  • Référentiel prise en charge de la douleur
    postopératoire . Grille de recueil des données.
  • N danonymat Date
    Temps passé à cette évaluation
  • Critères concernant la structure où travaille
    léquipe médicale (une seule réponse par
    critère, cochez la case correspondante).
  • Critère 1a Il existe au niveau des SSPI, des
    salles dhospitalisation de chirurgie, des
    réanimations et des unités de surveillance
    continue recevant des patients chirurgicaux, des
    protocoles de prise en charge de la douleur
    postopératoire écrits, validés par les équipes de
    soins.
  • Critère 1b Ces protocoles de prise en charge de
    la douleur postopératoire ont fait lobjet dune
    évaluation et dune actualisation régulière
    (annuelle).
  • Critère 2a Il existe une équipe structurée
    autour de la prise en charge de la douleur
    postopératoire.
  • Critère 2b Les équipes soignantes paramédicales
    consacrent du temps à la formation
    professionnelle concernant la prise en charge de
    la douleur. Chaque année une ou plusieurs
    sessions dinformations sont organisées auprès
    des équipes soignante
  • Critère 3 La satisfaction des patients doit
    faire lobjet dune évaluation régulière des
    enquêtes (questionnaires) de satisfaction sont
    effectuées régulièrement.
  • Critère 4a Il existe un support informationnel
    individualisé sur la prise en charge de la
    douleur postopératoire.

77
  • Critère 4b Le dossier danesthésie porte la
    mention de la transmission au patient de
    linformation ciblée sur la prise en charge de la
    douleur et de son consentement éclairé au
    traitement proposé.
  • Critère 5 Les dossiers danesthésie font
    mention de ladministration pré- ou peropératoire
    (fin dintervention) dagents analgésiques
    supposés agir en postopératoire immédiat (AINS,
    paracétamol, tramadol, nefopam, morphine, etc.
  • Critère 6a Il existe un relevé périodique
    conforme à la prescription, du score dintensité
    douloureuse à laide dune échelle
    dauto-évaluation (échelle visuelle analogue ou
    échelle numérique ou échelle verbale simple) ou
    dhétéroévaluation si le malade ne peut coopérer,
    dans les dossiers de surveillance des patients.
  • Critère 6b La douleur est mesurée au repos.
  • Critère 6c La douleur est mesurée à la
    mobilisation.
  • Critère 7a Il existe une prescription
    postopératoire détaillée, horodatée et signée.
    Les modes dadministration et les posologies
    (doses unitaires, intervalles et durée) des
    différents antalgiques sont notés.
  • Critère 7b La surveillance des effets
    indésirables des traitements est inscrite dans le
    dossier patient.
  • Critère 7c Ladministration des traitements est
    conforme aux prescriptions.
  • Critère 8 Les patients ambulatoires quittent
    lhôpital avec une prescription dantalgiques et
    la conduite à tenir en cas danalgésie
    insuffisante ou deffets indésirables (à remplir
    uniquement pour les dossiers de patients
    ambulatoires).

78
Quelques réflexions
  • LEPP doit être facilement réalisable, cest
    pourquoi il est important dintégrer dans ce
    processus les actions déjà menées, sous réserve
    quelles soient formalisées. Ces actions sont
    parfois réalisées de façon largement perfectible,
    il conviendra donc de les organiser afin de
    pouvoir les valider au titre de lEPP.
  • La HAS a précisé que les EPP réalisées dans le
    cadre de la V2 seront validées au titre de l
    EPP individuelle
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