Diapositiva 1

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MANEJO DEL TRAUMA GERIÁTRICOFase
Hospitalaria Sesión SUMMA112 7/6/05
Dr. Mario Chico Fernández UCI de Trauma y
Emergencias Hospital Universitario 12 de Octubre
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ACCIDENTE 29/04/2005
Hombre, 65 años sin AP de interés. Hora 10 h
45 10h 45min Lugar No consta ? Tiempo
80 Doble transferencia UVI/Helicóptero Mecanis
mo ATROPELLO Atropello
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Transferencia

• Atención inicial UVI móvil - localidad-----------
  - ? helicóptero.
• Constantes
• PA 200/110
• FR12
• GCS (11 sin especificar)
• Otorragia izquierda. Pupilas isocóricas y
  normorreactivas de 4 mm.
• Tratamiento administrado
• Intubación (7,5) VM vías 18 y 14
• Etomidato. Succinilcolina Fentanilo 0,15
• 300 cc?SSF 0,9
• Inmovilización con colchón de vacío y collarín
  cervical.
• Juicios diagnósticos?TCE moderado

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Reconocimiento Primario

• A?Permeable
• B?Ventilación conservada bilateral / IOT
• C?160/70
• D?GCS6 (M4)
• E?

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Reconocimiento secundario

• Otorragia izquierda
• Deformidad en hombro izquierdo
• Rigidez codo derecho.
• GCS6 (M4)
• AP
• Accidente de tráfico anterior con limitación de
  movilidad de MSD
• Pérdida de visión?retinitis pigmentaria

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UCI TRAUMA Emergencia
Analítica
Hemograma Hb 14,3g/dl Htco
41,8 Leucocitos 14700 /?l (LPN
80,5) Plaquetas 150000?l
Coagulación TP 112 Cefalina
30 Fibrinogeno 296g/dl
GA (FiO2 100) 7,48/326/ / 29,4 / 21,5 /0 /100
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Actitudes iniciales

• Introductor en subclavia derecha
• Rx de tórax y pelvis.
• Fractura de 1/3 medio de clavícula izquierda
• Fractura 4-5º costillas derechas
• Pelvis sin alteraciones
• Sonda vesical y gástrico.
• Realización de TAC y mapeo

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(No Transcript)
9
(No Transcript)
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TAC craneal y cervical

• TAC cervical sin alteraciones
• Contusiones frontales(parasagital y lateral). HSA
  hemisférica derecha y cisterna interpeduncular.
  Línea media centrada. No dilatación ventricular.
  Fractura de escama occipital derecha, no
  deprimida hasta peñasco.

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(No Transcript)
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Mapeo radiológico

• Fx. de tercio medio de clavícula
• Fx. De cuello de escápula
• Fx 4º-5º costillas derechas
• Fx. Intrarticular de acromion antigua

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(No Transcript)
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Evolución en UCI

• Estancia?12 días
• Sedoanalgesia.
• Monitorización PIC (buen control, con elevación
  puntual?sedorelajación)
• CT aumento del tamaño de contusiones
• NAVM
• Haemophilus y SAOS
• Ceftriaxona y levofloxacino
• 8º día desconexión y extubación

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RMN cerebral

• Alteraciones postraumáticas difusas corticales y
  también focales contusivas en el hemisferio
  cerebral derecho en evolución. Sin afectación
  interpeduncular.

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RMN cerebral
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Diagnósticos al alta

• TCE grave. GCSi11. Contusiones frontales, hsa.
  GCS al alta14
• Traumatismo torácico fx.costales
• Traumatismo ortopédico clavícula izquierda,
  escápula izquierda.

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Evolución hospitalaria y alta

• Consciente, orientado sin focalidad
• Tratamiento conservador de trauma ortopédico
• 9 días de estancia
• En casa
• Pérdida de visión completa, dependiente para su
  cuidado, comida, sale a la calle con ayuda,
  labilidad emocional

La familia está agradecida por nuestro
trabajo
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LA INVENCIÓN DE UNA NUEVA EDAD      Cada vez
vivimos más años. Los vivimos mejor? A mitad de
este siglo, los mayores representaremos un tercio
de la población. El gran reto ahora es reinventar
la vejez, dotarla de dignidad y significado. EPS
se acerca a algunos de los que han llegado sanos
y salvos a esta nueva cuarta edad.
www.elpais.es
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Introducción

• Aumento de la edad de la población en el mundo
  occidental.
• Aumento de la actividad de las personas mayores
  (actividades de riesgo)
• Edad ? traslado a centro de trauma
• Identificar los posibles beneficiarios.
• No definido personas mayores
• gt80/75/70/65/60/55/45. (gtefectos gtedad)
• Variable continua.

trauma en el anciano en pañales HOT TOPIC
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Mecanismos

• caídas
• atropellos
• deterioro funcional y conducción
• maltrato
• quemaduras

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Características

• Medicamentos (lesión o respuesta fisiológica)
• betabloqueantes, digoxina, antiagregantes,
  anticoagulantes.
• Reducción para aumentar el gasto cardíaco.
• Enfermedad arteriosclerótica, reducción de flujo
• Déficit cognitivo y alteración de sentidos que
  predispone a los accidentes
• Deterioro de la función renal. Sensibilidad a
  nefrotóxicos.
• Osteoporosis, artrosis
• Comorbilidad
• Controversias éticas.

REDUCCIÓN DE RESERVA FISIOLÓGICA
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VALORACIÓN INICIAL

• A Dificultades para establecer la vía aérea.
• B Importancia del trauma torácico y uso de
  analgesia epidural. Uso liberal del ingreso en
  UCI para estos enfermos.
• C Respuesta inapropiada a la hipovolemia
  (taquicardia, vasoconstricción, respuesta a la
  sobrecarga hídrica y/o drogas vasoactivas?
  monitorización con catéter de arteria pulmonar,
  arterial invasiva), umbrales de transfusión ?,
  recuperación de anticoagulación antiagregación
  medicamentosas uso de resucitación diferida.
• D Alteraciones neurológicas antiguas. Uso más
  liberal de las pruebas de imagen craneal.
• E Cicatriz de cirugía antiguas

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Líquido libre con derivación
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Revisión bibliográfica I

• La edad no es criterio de exclusión.
• Comorbilidad
• Catéter de arteria pulmonar (sin evidencia I)
• gt65 años múltiples fracturas costales (4)?48
  horas de ingreso en UCI epidural
• Bergeron 2003
• (gt65 años) gt neumonía gt mortalidad
• Holcomb 2003
• (45 años y de 4 costillas) gt mortalidad
• Henry 2002 O Brien 2002 Trauma pélvico
• Mortalidad 2,3 12,3 (poblaciones homogéneas-
  ISS, AIS cabeza, tórax abdomen, tipo de fractura)
• gt55 años gt transfusión gt mortalidad gt
  arteriografía lt graves anatomía

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Revisión bibliográfica II

• Albrecht 2002
• Manejo conservador de lesión esplénica
• Factible pero con mayor número de fracasos
  (gtgrado de lesión).
• Taylor 2002
• gt65 años
• gt edad gt mortalidad para ISS ajustado gt estancia,
  TRAUMA CERRADO
• lt en mujeres
• No consumo de más recursos. Mortalidad más
  precoz.
• gt comorbilidad gt mortalidad gt estancia
• Wojcik 2001 Mina 2002 Anticoagulación
• Resultados controvertidos. Nuevos
  antiagregantes??
• Mayor mortalidad en lesión craneal anticoagulados
• Schulman 2002.
• (gt55 años) gt mortalidad gt hipoperfusión (lactato
  gt2,4 mmol/l)

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Revisión bibliografica III

• Victurino 2003. Arch Surg 2003.
• Excelente revisión
• Inaba 2003
• 36 casa /9 crónicos
• Holcomb JV. 2003.
• gt edad (gt45 años) gt fracturas costales gt
  mortalidad.
• Bergeron 2003.
• (gt65 años)?gt mortalidad, neumonía, estancia
• ISS, comorbilidad, hombres, múltiples fx
• Reynolds 2003 TCE
• TAC independiente del GCS / reversión de
  coagulación / observación
• Mina 2003. alerta Sintrom
• TAC positivo y deterioro nivel de conciencia gt
  RIP

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"Lo bueno de los estándares es que hay muchos
entre los que elegir Andrew S. Tanenbaum (1944)
profesor de Informática Universidad de Vrije,
Holanda.
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EAST

• Evidencias tipo I
• No existen.
• Evidencias tipo II
• Menor umbral de triage.
• Evidencias tipo III
• Edad?no criterio para no iniciar o limitar.
• Disfunción orgánica previa, comorbilidad gtRIP
• Disfunción orgánica previa x 2 8,4 (RIP)
• gt65 años RTS lt7? limitación
• TSgt14 (5 mortalidad)? LET
• TS (7-14)? resucitación agresiva
• gt65 años GCS lt 8? mal pronóstico
• TCE grave? mal px gt45 años
• 72 horas de ttº agresivo y reevaluar
• gt65 años FR lt10? limitación (100 rip)

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Conclusiones

• Causas médicas previas al trauma
• (accidente con un solo vehículo, otros
  accidentes, nuevas medicaciones, diabéticos,
  hipotensión ortostática)
• Esfuerzo intensivo al ingreso
• (monitorización, ingreso en UCI)
• Analgesia epidural
• No infraestimar el trauma torácico
• Mala evolución en TCE grave.
• Mapeo radiológico con menor energía
• Profilaxis de TVP
• Importancia de historia de comorbilidad, estadio
  funcional y medicamentos.
• Tras el esfuerzo inicial, nueva valoración del
  estado del enfermo y consulta con la familia,
  existencia de voluntades anticipadas.

RESUCITACIÓN AGRESIVA REPARACIÓN QUIRÚRGICA
PRECOZ REHABILITACIÓN POST-TRAUMA
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NEJM 2003
PREVENCIÓN
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"La conclusión es que sabemos muy poco y sin
embargo es asombroso lo mucho que conocemos"
Bertrand Russell (1872-1970) filósofo y
matemático inglés.ç