Dra' Libertad Carreras Corzo

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE
EPOC

• Dra. Libertad Carreras Corzo
• Hospital Neumológico B. Jurídico
• e-mail libertadcarreras_at_infomed.sld.cu

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Contenido de la guía de práctica clinica de la
EPOC

• Definición
• Epidemiología
• Clasificación y patogenia
• Diagnóstico
• Manejo del paciente portador de EPOC
• Intervenciones prioritarias, convencionales,
  recomendables y especiales
• Atención del paciente en las exacerbaciones

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Concepto de EPOC

• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  (EPOC) es un proceso prevenible y tratable que
  se caracteriza por limitación al flujo del aire
  no completamente reversible, a causa de
  anormalidades en las vías aéreas o del
  parénquima pulmonar.

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Importancia de la EPOC

• Subestimación del problema a causa de la ausencia
  de síntomas en etapas tempranas
• Desconocer la prevalencia, mortalidad entre
  países, en aquellos países donde el dato se
  recoge, la EPOC es un problema de salud.
• Costo económico muy alto.
• A más consumo de tabaco más EPOC

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Factores de riesgo de la EPOC

• Déficit alfa 1 antitripsina
• Hiperreactividad bronquial
• Desarrollo pulmonar
• Tabaquismo
• Polvo y sustancias
• Infecciones

• Huésped
• Exposición

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Hechos acerca de la EPOC

• El tabaquismo es la causa principal
• La OMS estima que existen en el mundo 1.1
  Billón de fumadores. Para el año 2025 se
  incrementará a 1.6 Billón, en países de bajo y
  mediano ingreso las tasa de incremento son
  alarmantes.

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Hechos de la EPOC

• Consumo Mundial diario de cigarillos es de 15
  Billones de unidades
• La EPOC es la cuarta causa de muerte en USA y
  España(después de las cardiovasculares el cancer
  y las cerebrovasculares).
• En 1990, EPOC se situó en el XII lugar de las
  enfermedades para el 2020 se proyecta en el V
  lugar.

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EPOC según OMS

• Existen 80 millones de EPOC, moderada y grave
• En el año 2005 ocurrieron 4 millones de
  defunciones por enfermedades pulmonares crónicas,
  estas muertes se elevará al 10 en los próximos
  10 años
• En el 2005 surge la alianza Mundial GARD

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Muertes por EPOC y ASMA CUBA

• Año No. De Muertes Tasa
• 1970 1070
  12.5
• 1981 696
  7.1
• 1993 1228
  11.2
• 1998 742
  6.7
• 1999 611
  5.5
• 2000 506
  4.5
• En el último quinquenio se mantiene 6ta causa
  de muerte

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Prevalencia de tabaquismo en las Américas

• Venezuela ------------- 40,5
• Argentina -------------- 40,4
• Panamá ---------------- 38,0
• México ----------------- 34,4
• Brasil ------------------ 33.9
• Cuba ------------------- 31.9
• CNPES

11
CNPES
12
CNPES
13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
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Obstrucción al flujo en la EPOC

• IRREVERSIBLE
• Fibrosis y estrechamiento de la vía.
• Pérdida del rebote elástico del pulmón debido a
  la destrucción alveolar.
• Destrucción del soporte alveolar que mantienen
  las pequeñas vías.

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Diagnóstico de EPOC
Factores de riesgo
Síntomas
Tos
Tabaco
Expectoración
Polución
Disnea
ESPIROMETRIA
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Espirometría Normal y EPOC
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Evolución del VEF1

• En no fumadores gt de 25 años
• Descenso de 25 a 30 ml por año.
• En fumadores
• Descenso de 50 ml por año.
• En fumadores con gt riesgo de EPOC
• Descenso hasta de 100 ml por año.

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Indicadores de diagnóstico de EPOC en APS

• Investigar los factores de riesgo
• Evaluación clínica (tos, expectoración, y disnea)
• Radiología de Tórax
• Estudio funcional para medir la obstrucción
• Laboratorio clínico y bacteriológico durante las
  exacerbaciones.

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Estudios que se indican por ASS y ATS

• Gasometría arterial
• Estudio funcional
• Difusión de monóxido de carbono
• Ecocardiograma y EKG
• TAC y Ganmagrafía pulmonar
• Estudio ergométrico, Caminata de 6 min
• Medición de la calidad de vida

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BIOMARCADORES DE LA EXACERBACIÓN

• Mieloperoxidasa
• Factor de Necrosis Tumoral alfa
• Interleukina 8
• Proteína C reactiva

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Selección de personas a estudiar

• Personas expuestas al humo del tabaco
• Pacientes con tos y expectoración persistente
• Pacientes con disnea de esfuerzo de causa
  indeterminada

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Escala de disnea Medical Research Council Año
1999

• 0. Disnea sólo con el ejercicio
• Disnea caminando rápido o cuesta arriba
• Andar más lento que personas de la misma edad,
  detenerse a su paso y caminando llano
• Detenerse a 100 M o pocos minutos caminando llano
• Disnea para salir del domicilio, vestirse o
  desvestirse

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Clasificación de la severidad

• GRADO
• 0
• I Leve

• CARACTERÍSTICAS
• Espirometría normal
• Con síntomas
• VEF1/CVFlt70
• VEF1 gt 80 predicho
• Con o sin síntomas

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Clasificación de la severidad

• GRADO
• II Moderado
• III Grave
• IV Muy Grave

• VEF1/CVFlt70 VEF1 entre 50 y 80 con o sin
  síntomas
• VEF1/CVFlt70,
• VEF1 entre 30 y 50 del p.
• VEF1/CVFlt70, VEFlt50 con IRC
• O VEFlt30 independiente de los, síntomas

GOLD
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Factores que miden la severidad

• Los síntomas.
• La obstrucción al flujo.
• Número de exacerbaciones.
• Las complicaciones.
• La insuficiencia respiratoria.
• Las enfermedades asociadas.
• Status general.
• Cantidad de medicamentos indispensables para el
  control de la enfermedad.

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Principales componentes del manejo de la EPOC

• 1. Monitoreo de la enfermedad.
• 2. Reducir los factores de riesgo.
• 3. Control de la enfermedad
• Educación
• Terapia farmacológica
• No farmacológica
• 4. Control de las exacerbaciones.
• 5. Reducir la mortalidad.

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Atención de pacientes EPOC en APS

• Educación sanitaria de la población
• Evaluación clínica inicial. Escala de disnea
• Estudio epidemiológico y nutricional a nivel del
  área.
• Control del tratamiento farmacológico o no, en
  íntima relación con neumólogos del área y tto. de
  exacerbaciones leves.
• Consulta de desabituación tabaquica.
• Remisión a neumología y hospitalización.
• Vacunación, si posible

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Programa educativo de pacientes EPOC

• Breve información anatómica y funcional de los
  Pulmones.
• EPOC y sus factores de riesgo
• Valor de la adhesión al tratamiento
• Beneficios de los ejercicios y del abandono del
  tabaquismo
• Nutrición, higiene, problemas socio-económicos.
• Otros

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Atención de pacientes EPOC en ASS neumólogos

• Liderazgo, toma de decisiones.
• Confirmación diagnóstica definitiva.
• Pruebas complementarias y de exploración
  funcional.
• Control periódico. Manejo insf. Resp. Crónica.
• Manejo farmacológico específico.
• Ventilación mecánica no invasiva.
• Coordinación de estudios especiales , cirugía,
  oxigenación domiciliaria.

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Tratamiento de la EPOC
Trasplante
Oxigenoterápia
Rehabilitación
GCE inhalados
Anticolinérgico y/o ß2 AP
ß2 AC a demanada
Abandono del tabaco
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
VEF1
GOLD
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Terapia farmacológica de EPOC

• Leves
  Mod. Graves
• Broncodilatadores
• Beta2 agonista a.c.
  
• Beta 2 agonista a.p.
  
• Anticolinérgico
  
• Teofilina
  
• Esteroides inhalados
  
• Otros Mucolíticos, reguladores y expectorantes
  

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TERAPIA NO FAMACOLÓGICA DE LA EPOC

• 
  Leve Mod. Grave
• Nutrición IMC 20K/M2 Consejería y tto
  s/necesario
• Med. Fisc. y Rehabilitación
  
• Deshabituación Tab.
  
• Oxigenoterapia domicilio Si IRC Si
  IRC Si IRC
• V.M.N.I.
  Si IRC Si IRC
• Tratamiento Quirúrgico -
  - S/P

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Resultados de la rehabilitación en pacientes
con EPOC avanzada

• Aumento significativo de la tolerancia al
  ejercicio
• Incremento moderado de la capacidad de trabajo
• Cambios bioquímicos de enzimas musculares
• Disminución de la disnea
• Aumenta la calidad de vida
• Reduce el costo relativo en salud

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Tratamiento de las agudizaciones

• Broncodilatadores
• Beta2 agonistas
• Anticolinérgicos
• Metilxantina
• Corticoides sistémicos si VEF1 lt40 o de la
  disnea
• Antibióticos si existe criterio de su uso
• Oxigenoterapia, si IRC
• Ventilación M N I, si hay criterio

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Ingreso hospitalario en el EPOC

• Neumonía, TEP, Neumotórax, etc.,.
• Mala respuesta a tratamiento domiciliario de las
  exacerbaciones
• Agravamiento de la disnea
• Deterioro de la hipoxemia e hipercapnia
• Incapacidad de comer o dormir
• Confusión o alteraciones del comportamiento
• Inadecuada atención domiciliaria
• Dudas diagnóstica

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Oxigenoterapia crónica domiciliaria

• PaO2 lt 55mm Hg o SaO2 menor 88
• Pa02 entre 56-59 mm Hg o Sa O2 de 89 con Cor
  pulmonale, Insuficiencia cardiaca derecha o
  hematocrito gt 56
• Hipoxemia durante el sueño o ejercicio
• Estados terminales

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Tratamiento quirúrgico de pacientes EPOC

• La EPOC no es una contraindicación absoluta, de
  cirugía, pero el riesgo entre 3-5
• En intervenciones electivas realizar PFV
• Suprimir el tabaquismo 4-6 semanas el riesgo
• La respiración profunda, la movilización rápida,
  analgésicos y PP intermitente el riesgo de
  complicaciones.

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Tratamiento quirúrgico de EPOC BULECT0MÍA y CRV

• Mejora la espirometría, los volúmenes
  pulmonares, la capacidad al ejercicio, la disnea,
  la calidad de vida y aumenta la sobrevida en
  pacientes seleccionados

40
Criterio de inclusión para cirugía de reducción
de volumen

• Disnea severalt de 75 años
• VEF1 e/13-35 p y VRgt 250, CPTgt 120 Y VR/CPT gt
  de 0.77
• PaCO2lt60 mm Hg. y PaO2gt45 mm Hg.
• PSAP lt de 55 mm Hg.
• IMC gt16 y lt 27 kg/M2 de superficie
• Esteroides lt 20 mg al día y caminata 6gt de 150 M

Consenso Mexicano para el diagnóstico y
tratamiento de la EPOC
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Criterio para trasplante pulmonar en EPOC

• Estadio avanzado de la enfermedad
• VEF1lt 20 p, o caída rápida
• Hipoxia y/o hipercapnia (PCO2 gt 55 mm Hg.)
• Deterioro progresivo de HAP
• Expectativa de vida limitada

Consenso Mexicano para el diagnóstico y
tratamiento de la EPOC
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Terapia escalonada de la EPOC
A
Cesación tabáquica Consejo nutricional Rehabilitac
ión Broncodilatadores de a.c.
EPOC LEVE
B
Bloque A
B2 agonista de acción corta
Anticolinérgico
DISNEA HABITUAL
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Terapia escalonada de la EPOC
C
Bloque A
B2 agonista de acción larga
Anticolinérgico
CONTROL INSUFICIENTE
D
Bloque C Corticoide
inhalado
2 O EXACERBACIONES POR AÑO
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Terapia escalonada de la EPOC
E
Bloque D
Teofilina Valorar Cirugía
CONTROL INSUFICIENTE