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DISNEA CRNICA

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Sensaci n subjetiva de 'falta de aire', que puede expresar una respiraci n ... Reacci n a la percepci n de la respiraci n: 'me ... TA 120/80; FC 80 lpm; T 36.5 ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: DISNEA CRNICA


1
DISNEA CRÓNICA
  • Elvira González Salas
  • Tamara Gutiérrez Urra
  • Valentín Tascón Quevedo

2
QUÉ ES LA DISNEA?
  • Sensación subjetiva de falta de aire, que puede
    expresar una respiración anormal o incómoda cuyas
    características pueden variar según las causas
    que la produzcan.
  • Reacción a la percepción de la respiración
  • me falta el aire, me ahogo
  • no me entra el aire, me cuesta respirar

3
CASO CLÍNICO
  • Mujer de 72 años que ingresa desde consultas de
    Medicina Interna con carácter urgente con el
    diagnóstico de Disnea a estudio.

4
CAUSAS
  • Enfermedad de la vía respiratoria
  • Obstrucción de la VAS.
  • Asma
  • Bronquitis crónica.
  • Enfisema
  • Bronquiectasias.
  • Enfermedad parenquimatosa pulmonar
  • Enfermedad intersticial pulmonar.
  • Neoplasia.
  • Neumonía
  • Enfermedad Vascular pulmonar
  • Malformación arteriovenosa.
  • Obstrucción intravascular.
  • Vasculitis.
  • Enfermedad venooclusiva pulmonar.
  • Enfermedades pleurales
  • Enfermedades de la pared torácica
  • Deformidades (cifoescoliosis).
  • Ascitis, embarazo, obesidad (desplazamiento
    diafragmático).
  • Enfermedades de los músculos respiratorios
  • Alteraciones neuromusculares.
  • Disfunción del nervio frénico.
  • Debilidad
  • Enfermedades cardiovasculares
  • Disminución del gasto cardiaco.
  • Aumento de la Presión venosa pulmonar.
  • Shunt derecha-izquierda.
  • Anemia.
  • Psicológica / ansiedad.
  • Falta de entrenamiento.

5
INTERROGATORIO ANTE UN PACIENTE CON DISNEA
  • Presentación en el tiempo
  • Desde cuándo nota esa sed de aire?
  • Hace meses o años (EPOC, insuficiencia
    ventricular izquierda).
  • Repentinamente (asma, neumotórax, TEP y EAP)
  • Progresiva en unas semanas (Bronquitis, derrame
    pleural, ICC).
  • Aparece en brotes o paroxismos?
  • Asma bronquial, asma cardiaco.
  • Es constante?
  • EPOC, ICC.
  • Relación con la respiración
  • Al inspirar, con estridor estenosis de vías
    altas.
  • Al espirar obstrucción de vías inferiores en el
    asma.

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  • Factores que influyen
  • Aparece con el esfuerzo?
  • Con el ejercicio EPOC, ICC y neumopatía
    intersticial.
  • En reposo asma, neumotórax y EAP.
  • Se acrecienta en decúbito?
  • Ortopnea por insuficiencia ventricular izquierda.
  • Mejora sentándose en la cama?
  • Insuficiencia ventricular izquierda.
  • Síntomas acompañantes
  • Dolor torácico TEP, neumonía, infarto.
  • Sibilantes asma, ICC.
  • Fiebre neumonía, traqueobronquitis.
  • Tos y expectoración
  • Amarillenta verdosa infección bacteriana.
  • Espumosa o rosada IC izquierda.

7
SECUENCIA DIAGNÓSTICA PARA LA DISNEA CRÓNICA
  • A
  • Historia clínica y exploración física.
  • Hemograma completo y bioquímica.
  • Descartar anemia y alteraciones de la función
    tiroidea.

A
8
FILIACIÓN
  • Natural y residente en Santander, viuda desde
    hace 7 años con un hijo, vive sola en un piso
    adyacente al de su hijo. Ha trabajado como
    dependienta en la óptica de su marido. No tiene
    animales, suele viajar a Huelva 2 veces al año
    (en primavera y otoño) desde hace aproximadamente
    7 años. Allí está en contacto con perros y un
    loro.

9
ANTECEDENTES PERSONALES
  • No alergias conocidas.
  • No hábitos tóxicos.
  • No conoce HTA o DM.
  • Dislipemia de un año de evolución en tratamiento
    con hipolipemiante (Simvastatina).
  • Forma parte de un estudio acerca de la
    osteoporosis (al hacerse un chequeo está baja de
    calcio por lo que se realiza DMO y entra en
    protocolo en el que le administran un tratamiento
    por vía oral (desconoce si es placebo o
    tratamiento). Tomó este tratamiento 2 años (le
    finalizó hace 2 años). Actualmente en tratamiento
    con calcio.
  • Insuficiencia vascular periférica en tratamiento
    con Elorgan (pentoxifilina) desde hace 10 años.
    Afirma que los padece desde que tuvo la
    menopausia (47 años). Describe este problema de
    forma Voy por la calle y se me quedan los dedos
    de los pies duros y se me quedan las manos
    sucias, oscuras, moradas como si no le llegara la
    sangre. Esto le sucede en invierno y a veces en
    verano cuando lava los platos con agua fría o
    caliente.
  • Tratamiento habitual
  • Calcium sandoz Forte 0-1-1.
  • Elorgan 1-0-1.
  • Simvastatina 1-0-0

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ANTECEDENTES FAMILIARES
  • Padre fallecido a los 59 años por cáncer de
    estómago? (era fumador severo).
  • Madre fallecida a los 88 años.
  • 7 hermanos
  • Un hermano falleció a los 70 años de un tumor
    cerebral.
  • Una hermana enferma de algo.
  • Una hermana con DM.

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ENFERMEDAD ACTUAL
  • 1. Dolor en esternón como una opresión más dolor
    y punzante no irradiado, a punta de dedo (en
    nivel del apéndice xifoides). El dolor aparece
    sólo cuando hace ejercicio, aunque en la cama le
    cuesta encontrar postura. El dolor ha comenzado
    hace 7 meses y ha aumentado poco a poco. Parece
    aumentar con el cambio de movimiento y al apretar
    el pecho.
  • 2. Disnea progresiva desde hace aproximadamente
    7 meses, cuenta que la dificultad para respirar
    ha ido progresivamente en aumento y ahora no
    puede hablar muy rápido ni agacharse a atarse
    los zapatos.

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CUANTIFICACIÓN DE LA DISNEA
  • New York Heart Association
  • Grado I Sin limitación de la actividad física
    y/o discretos síntomas y signos. La actividad
    ordinaria no produce disnea.
  • Grado II Ligera limitación de la actividad
    física. No hay síntomas en reposo. La actividad
    física diaria sí la produce.
  • Grado III Limitación notable de la actividad
    física. No hay síntomas en reposo, pero se
    manifiestan con niveles bajos de actividad.
  • Grado IV Incapacidad para realizar actividad
    alguna en ausencia de síntomas. Estos pueden
    estar presentes incluso en reposo.

13
CUANTIFICACIÓN DE LA DISNEA
  • New York Heart Association
  • Grado I Sin limitación de la actividad física
    y/o discretos síntomas y signos. La actividad
    ordinaria no produce disnea.
  • Grado II Ligera limitación de la actividad
    física. No hay síntomas en reposo. La actividad
    física diaria sí la produce.
  • Grado III Limitación notable de la actividad
    física. No hay síntomas en reposo, pero se
    manifiestan con niveles bajos de actividad.
  • Grado IV Incapacidad para realizar actividad
    alguna en ausencia de síntomas. Estos pueden
    estar presentes incluso en reposo.

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ANAMNESIS POR APARATOS
  • Respiratorio tos cuando se acuesta durante un
    rato antes de quedarse dormida. No expectoración
    ni hemoptisis, no dolor pleurítico.
  • Cardiovascular a veces edemas maleolares (no
    parece darles mucha importancia). No ortopnea, no
    nicturia (se levanta en alguna ocasión), a veces
    presenta latidos como algo nervioso. No
    claudicación intermitente.
  • Digestivo no dolor abdominal, en la última
    semana náuseas en dos ocasiones (coincidentes con
    mareo). No alteraciones del hábito deposicional.
    No alteraciones de las características de las
    heces. No disfagia, clínica de reflujo o pirosis.
  • Genitourinario no molestias al orinar, disuria o
    hematuria.

15
  • Metabolismo posible pérdida de peso sin
    anorexia, no astenia. No sudores.
  • Reumatología episodios compatibles con Raynaud
    (descritos en antecedentes personales). Posible
    artritis en manos.
  • Dermatología lesión circular eritematosa hace
    aproximadamente un año en el centro del hemitórax
    derecho y prurito que todavía persiste en
    espalda.
  • Neurológico parestesias ocasionales desde hace
    años.

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EXPLORACIÓN FÍSICA
  • TA 120/80 FC 80 lpm Tª 36.5
  • Consciente y orientada, buen estado general,
    normohidratada, normoperfundida y normocoloreada.
    Taquipneica 24 rpm sin tiraje respiratorio.
    Saturación O2 97.
  • Cabeza y cuello
  • pares craneales normales, PVY normal. No
    adenopatías ni bocio.
  • ACP
  • Crepitantes finos en 2/3 hemitórax derecho.
  • Rítmica, soplo sistólico en foco tricuspídeo.
  • Soplo diastólico foco aórtico y pulmonar, segundo
    ruido aumentado.
  • Abdomen anodino. No se palpa hepatomegalia.
  • EEII no edemas ni signos de TVP.
  • Locomotor no artritis, no acropaquias.

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QUÉ SOSPECHAMOS?
  • Insuficiencia cardiaca
  • Disnea grado III-IV.
  • Edemas maleolares.
  • Crepitantes basales.
  • Taquipnea.
  • Valvulopatías
  • Soplo sistólico tricuspídeo indicativo de IT.
  • Soplo diastólico aórtico y pulmonar indicativo de
    IAo e IP.
  • Disnea

18
  • HAP
  • Disnea progresiva.
  • Segundo ruido aumentado en foco pulmonar.
  • Dolor torácico con características dificiles de
    definir.
  • Semiología de insuficiencia valvular (IT e IP).
  • Crepitantes basales.
  • Taquipnea.
  • Mareos.
  • Enfermedad intersticial pulmonar
  • Disnea.
  • Raynaud conectivopatía causando fibrosis
    pulmonar.
  • Los signos de HAP pueden ser consecuencia de una
    enfermedad intersticial de base.
  • Crepitantes basales.
  • Taquipnea.

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  • Neoplasia
  • Disnea.
  • Pérdida de peso.
  • Dolor torácico.
  • Hipertiroidismo
  • Pérdida de peso.
  • Palpitaciones
  • Ansiedad
  • Pérdida de peso.
  • Palpitaciones.
  • Taquipnea.
  • Mareos.
  • RGE
  • Disnea.
  • Dolor.

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PRUEBAS COMLEMENTARIAS
  • BQ
  • Glucosa 87 mg/dL
  • Urea 46 mg/dL
  • Creatinina 1.1 mg/dL
  • Ácido úrico 6.3 mg/Dl (2.4-5.7)
  • Colesterol 212 mg/dL
  • LDH 515 U/L (230-460)
  • Proteínas totales 6.7 g/L
  • Albúmina 4.1 g/L
  • Calcio 9.4 mg/dL
  • Sodio 139 mEq/L
  • Potasio 4.6 mEq/L
  • GOT 22 U/L
  • GPT 24 U/L
  • Gamma GT 55 U/L (7-32)
  • Fosfatasa alcalina 72 U/L
  • Bilirrubina total 1.4 mg/dL (0.1-1.2)
  • Proteína C reactiva 1.0 mg/dL (0.1-0.5)
  • HEMOGRAMA
  • Hematíes 4.20
  • Hemoglobina 11.5
  • Hematocrito 38
  • Leucocitos 7500
  • Plaquetas 320000
  • V.C.M 89
  • H.C.M 28
  • C.H.C.M 32

21
  • BQ
  • Glucosa 87 mg/dL
  • Urea 46 mg/dL
  • Creatinina 1.1 mg/dL
  • Ácido úrico 6.3 mg/Dl (2.4-5.7)
  • Colesterol 212 mg/dL
  • LDH 515 U/L (230-460)
  • Proteínas totales 6.7 g/L
  • Albúmina 4.1 g/L
  • Calcio 9.4 mg/dL
  • Sodio 139 mEq/L
  • Potasio 4.6 mEq/L
  • GOT 22 U/L
  • GPT 24 U/L
  • Gamma GT 55 U/L (7-32)
  • Fosfatasa alcalina 72 U/L
  • Bilirrubina total 1.4 mg/dL (0.1-1.2)
  • Proteína C reactiva 1.0 mg/dL (0.1-0.5)
  • HEMOGRAMA
  • Hematíes 4.20
  • Hemoglobina 11.5
  • Hematocrito 38
  • Leucocitos 7500
  • Plaquetas 320000
  • V.C.M 89
  • H.C.M 28
  • C.H.C.M 32

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  • Marcadores tumorales
  • Alfa fetoproteína 3.1 ng/mL
  • CEA 2.2 ng/mL
  • CA 15.30 41.2 U/mL (5.0-40.0)
  • CA 19.9 7.3 U/mL
  • CA 125 4 U/mL
  • Hormonas tiroideas
  • T4 libre 1.4 ng/dL
  • TSH 1.712 mIU/L
  • Coagulación
  • Actividad de protrombina 100
  • Tiempo de tromboplastina parcial 23 seg
  • Control TTPa 31 seg.
  • Fibrinógeno 231 mg/dL
  • Plaquetas 98 x 1000 mm3.
  • Tiempo de trombina 16 seg.
  • Control tiempo de trombina 20 seg.
  • Dímero D 0,2 ugr/mL (lt0.5 ugr/ml)
  • Proteinograma
  • Proteínas totales 6.7 g/dl.
  • Albúmina 61.4 4.1 g/dL..
  • Alfa 1 2.6 0.2g/dL
  • Alfa 212.9 0.9mg/dL
  • Beta 12.5 0.8 mg/dL
  • Gamma 10.6 0.7 mg/dL

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  • Marcadores tumorales
  • Alfa fetoproteína 3.1 ng/mL
  • CEA 2.2 ng/mL
  • CA 15.30 41.2 U/mL (5.0-40.0)
  • CA 19.9 7.3 U/mL
  • CA 125 4 U/mL
  • Hormonas tiroideas
  • T4 libre 1.4 ng/dL
  • TSH 1.712 mIU/L
  • Dato sugestivo de Ca. de ovario o de mama.
  • Dato sugestivo de TEP.
  • Nos descarta un déficit de alfa 1 antitripsina
    como causa de enfisema.
  • Coagulación
  • Actividad de protrombina 100
  • Tiempo de tromboplastina parcial 23 seg
  • Control TTPa 31 seg.
  • Fibrinógeno 231 mg/dL
  • Plaquetas 98 x 1000 mm3.
  • Tiempo de trombina 16 seg.
  • Control tiempo de trombina 20 seg.
  • Dímero D 0,2 ugr/mL (lt0.5 ugr/ml)
  • Proteinograma
  • Proteínas totales 6.7 g/dl.
  • Albúmina 61.4 4.1 g/dL..
  • Alfa 1 2.6 0.2g/dL
  • Alfa 212.9 0.9mg/dL
  • Beta 12.5 0.8 mg/dL
  • Gamma 10.6 0.7 mg/dL

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  • Gasometría arterial
  • pH 7.430 (7.350-7.430)
  • pCO2 32.9 mmHg (35-45)
  • pO275.7 mmHg. (80-100)
  • HCO322.8 mmol/L (22-26)
  • BE -2.0 (-2.0-2.0)
  • 02 sat 95 (94-100)
  • Patrón compatible con hiperventilación asociada
    a HAP y enfermedad intersticial pulmonar
  • Elemental orina
  • Densidad 1025
  • pH 7.0.
  • Proteínas negativo.
  • Glucosa negativo.
  • C. cetónicos negativo.
  • Bilirrubina negativo.
  • Hemoglobina negativo.
  • Nitritos negativo.
  • Urobilinógeno negativo.
  • Sedimento de orina
  • leucocitos/campo 1 a 3
  • Hematíes/campo 1 a 3
  • Fosfatos amorfos escasos.

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  • Radiografía de tórax
  • Descartar
  • Derrame pleural ? Toracocentesis, biopsia
    pleural, toracoscopia ? Tratar la enfermedad
    específica.
  • Masa torácica ? TAC ? Biopsia transpulmonar y
    broncoscopia ? Determinación del estadío y
    tratamiento según AP.
  • Neumopatía intersticial difusa ? Estudios
    serológicos, biopsia y estudios de función
    pulmonar.
  • Insuficiencia cardiaca congestiva ? ECG ? Tratar
    la ICC ? Ecocardio ? Considerar cateterismo
    cardiaco ? Tratar la causa subyacente de la ICC.

B
26
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
27
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
  • Gasometría arterial y espirometría.
  • Electrocardiograma.
  • TAC.
  • Ecocardiograma.

28
ESPIROMETRÍA
  • Patrón restrictivo con alteración de la difusión
    del CO (DLCO).
  • PATRÓN RESTRICTIVO.Sospecharemos restricción
    cuando en la espirometría aparezca
  • FVC disminuida
  • FEV1 disminuido
  • FEV1/FVC normal

29
ELECTROCARDIOGRAMA
30
TAC
31
ECOCARDIOGRAMA
32
OTRAS PRUEBAS
  • Manometría esofágica la exploración no ha sido
    completa por no poder pasar la sonda a cavidad
    gástrica con resistencia a nivel de esfínter
    esofágico inferior (valorar realización de
    endoscopia o Rx).
  • El análisis de la motilidad esofágica muestra un
    trastorno severo con peristaltismo normal sólo en
    el 10 de las degluciones. En el resto tras la
    deglución se producen ondas simultáneas en todo
    el esófago con amplitud entre 20-40 mmHg.

33
  • Inmunología
  • ANAs -.
  • FR 114 UI/ml (lt 22.0)
  • C3 137 mg/dl.
  • C4 28.10 mg/dl.
  • El FR puede ser positivo en las enfermedades
    pulmonares intersticiales.
  • Walking test
  • Desaturación del 20.61.
  • Distancia recorrida menor de la predicha.

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POSIBLES DIAGNÓSTICOS
  • Enfermedad de la vía respiratoria
  • Obstrucción de la VAS.
  • Asma
  • Bronquitis crónica.
  • Enfisema
  • Bronquiectasias.
  • Enfermedad parenquimatosa pulmonar
  • Enfermedad intersticial pulmonar.
  • Neoplasia.
  • Neumonía
  • Enfermedad Vascular pulmonar
  • Malformación arteriovenosa.
  • Obstrucción intravascular.
  • Vasculitis.
  • Enfermedad venooclusiva pulmonar.
  • Enfermedades pleurales
  • Enfermedades de la pared torácica
  • Deformidades (cifoescoliosis).
  • Ascitis, embarazo, obesidad (desplazamiento
    diafragmático).
  • Enfermedades de los músculos respiratorios
  • Alteraciones neuromusculares.
  • Disfunción del nervio frénico.
  • Debilidad
  • Enfermedades cardiovasculares
  • Disminución del gasto cardiaco.
  • Aumento de la Presión venosa pulmonar.
  • Shunt derecha-izquierda.
  • Anemia.
  • Psicológica / ansiedad.
  • Falta de entrenamiento.

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ENFERMEDAD INTERSTICIAL PULMONAR
  • Clínica disnea de esfuerzo como síntoma capital,
    de instauración lenta. Tos seca como segundo
    síntoma en frecuencia.
  • Puede iniciarse de forma asintomática o disnea
    con radiología normal, progresando a HAP o cor
    pulmonale.
  • EF crepitantes al final de la inspiración y
    acropaquias
  • Patrones radiológicos
  • 10 normales.
  • Vidrio deslustrado.
  • Reticular.
  • Reticulonodular.
  • Pulmón en panal de abeja.
  • Disminución del tamaño de los campos pulmonares

36
  • TAC diagnóstico de certeza en alguna de ellas.
  • Otras pruebas dcas RMN, Ga 67, lavado
    broncoalveolar, biopsia.
  • PFR patrón restrictivo. Disminución de la
    difusión del CO como parámetro más sensible.
  • Gasometría aumento del gradiente
    alveolo-arterial de O2 hipocapnia.
  • Esfuerzo limitación tolerancia al esfuerzo
    desencadenada por el ejercicio.
  • Tto
  • Eliminar el agente causal.
  • Glucocorticoides.
  • Inmunosupresores.

37
  • Las más importantes son
  • Fibrosis pulmonar idiopática.
  • Neumonía intersticial no específica.
  • Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad
    pulmonar intersticial difusa.
  • Neumonía intersticial descamativa.
  • Neumonía intersticial linfocítica.
  • Histiocitosis X.
  • Linfangioleiomiomatosis.
  • Microlitiasis alveolar.
  • Proteinosis alveolar.
  • Enfermedades intersticiales por fármacos.
  • Enfermedad intersticial por RT.
  • Neumonitis por hipersensibilidad.
  • Neumonía organizada criptogenética.

38
HIPERTENSIÓN PULMONAR
  • Presión Arterial Pulmonar Media superior a 25
    mmHg en reposo o a 30 mmHg durante el ejercicio.
  • Puede ser primaria (menos frecuente) o secundaria
    (complicación de múltiples cardiopatías y
    neumopatías).
  • Cuadro clínico disnea progresiva, astenia,
    mareos y síncopes con ejercicio, molestias
    torácicas difíciles de definir.
  • Exploración 2º R pulmonar aumentado, semiología
    de insuf. Valvular en fases avanzadas.
  • Expl. Complementarias alt. Restrictiva en
    espirometría, moderado det. DLCO, hipoxemia con
    hipocapnia en reposo. ECG, ECO
  • TTO no curativo, vasodilatadores( nifedipino,
    prostaciclina, óxido nítrico..) Tx

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COR PULMONALE
  • Aumento del tamaño del VD 2º a enf. que afectan a
    la estructura o la función del ap. respiratorio y
    que generan hipertensión pulmonar.( enf.
    Obstructivas, restrictivas, vasculares).
  • Signos y síntomas leves hasta fases avanzadas IC
    derecha, refuerzo 2º R pulmonar, soplos de insuf.
    Pulmonar y tricuspidea
  • TTO dieta hiposódica, diuréticos, oxígeno si
    hipoxemia y tto de la enf. de base.

40
ESCLERODERMIA
  • Es una enfermedad del tejido conectivo difuso de
    causa desconocida caracterizada por cambios en la
    piel, vasos sanguíneos, músculos esqueléticos y
    órganos internos.
  • Edad de 30 a 50 años. Mujeres gt hombres.
  • Factores de riesgo exposición ocupacional al
    polvo de sílice y al policloruro de vinilo.
  • Síntomas
  • Fenómeno de Raynaud.
  • Dolor, rigidez e inflamación de los dedos y
    articulaciones
  • Engrosamiento de la piel, y manos y antebrazos
    brillantes
  • Piel facial tensa y con aspecto de máscara
  • Ulceraciones en las puntas de los dedos de las
    manos o de los pies
  • Reflujo esofágico o acidez
  • Dificultad para tragar
  • Distensión después de las comidas
  • Pérdida de peso
  • Diarrea
  • Estreñimiento
  • Dificultad respiratoria

41
ESCLERODERMIA
  • Signos y exámenes
  • El examen de piel muestra tensión, engrosamiento
    y endurecimiento.
  • La tasa de sedimentación eritrocítica está
    elevada.
  • El factor reumatoideo puede estar elevado.
  • Un examen de anticuerpos antinucleares
    generalmente es positivo.
  • Un análisis de orina puede revelar proteína y
    sangre microscópica.
  • Una radiografía de tórax puede revelar fibrosis.
  • Los estudios de la función pulmonar revelan con
    frecuencia enfermedad pulmonar restrictiva.
  • Se puede realizar también una biopsia de piel.
  • Tratamiento   
  • Antiinflamatorios no esteroides (AINES), o
    corticosteroides, para tratar los síntomas de
    inflamación y/o dolor.
  • Otros tratamientos están dirigidos a
    manifestaciones especificas de esclerosis
    sistémica por ejemplo, antiácidos o medicamentos
    pro motilidad intestinal para la acidez y los
    síntomas relacionados, medicamentos que
    incrementan el flujo sanguíneo para el fenómeno
    de Raynaud, y medicamentos para la hipertension
    arterial (particularmente inhibidores ECA) o
    problemas renales.

42
SÍNDROME CREST
43
MUCHAS GRACIAS
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