Trauma al Trax

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Trauma al Tórax

• Salvador E. Villanueva MD, FACEP
• Departamento de Medicina de Emergencia
• Universidad de Puerto Rico

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Trauma al Tórax

• Epidemiología
• Causa el 20 de todas las muertes por trauma.
• 16,000 muertes por año.
• Más letal en el envejeciente e immunocomprometido.
  
• Las lesiones pueden ser clasificadas como de tipo
  funcional o anatómico.

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Trauma al TóraxLesiones a la Pared Toráxica

• Fractura de costillas
• Dolor, inflamación y crépito en el área.
• CXR PA es la radiografía inicial de elección.
• Hasta 50 se fallan en el primer CXR.
• Más común en adultos que en niños.
• Daño potencial a estructuras vitales
• Corazón, pulmón, vasos sanguíneos y plexo
  braquial.
• Produce hipoventilación.
• Tarda de 3-6 semanas en sanar.
• Recomendación de ACEP para placas de costillas
• Sospecha de fractura a costillas 1-2, 9-12 ó
  múltiples.
• Envejecientes.
• Enfermedad pulmonar
• Posible fractura patológica.

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Trauma al TóraxDaño a la Pared Toráxica

• Fractura de la 1era y 2da costilla
• Relacionadas a trauma severo.
• Asociada a daño al pulmón, vasos sanguíneos y
  plexo braquial.
• Si el paciente está estable no hay necesidad de
  ordenar estudios vasculares.
• Se diagnostican mejor en una radiografía AP
  cervical.

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Trauma al TóraxDaño a la Pared Toráxica

• Fractura y dislocación del esternón
• Trauma al tórax anterior.
• La fractura de esternón más común es la
  transversa.
• Mejor vista en una placa de esternón ó lateral de
  pecho.
• La dislocación esterno-clavicular está asociada
  a una alta mortalidad.
• Se diagnostica mejor con un CT de pecho.
• Puede causar pneumotórax, tamponada cardiaca,
  contusión o laceración cardiaca.

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Trauma al TóraxDaño a la Pared Tóraxica

• Flail Chest
• Fractura de tres o más costillas adyacentes.
• Movimiento paradójico de la pared toráxica.
• Disminuye el volumen tidal y el débito cardiaco.
  Produce hipoxia por la diferencia entre la
  ventilación y perfusión pulmonar.
• Se ve mejor al observar el movimiento del pecho
  con luz tanjencial.
• Tx CPAP ó ventilación mecánica si SO2lt92 con
  NRM al 100 O2.

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Trauma al TóraxFlail Chest
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Trauma al TóraxDaño a la Pared Tóraxica

• Heridas de bala no penetrantes
• Daño recibido al recibir un disparo utilizando un
  chaleco a prueba de balas.
• Asociado a contusión del hígado, bazo, corazón y
  pulmón.
• Se debe evaluar con radiografías seriadas y
  observación.
• Asfixia traumática
• Compresión severa del pecho causando un retorno
  venoso súbito al cuello.
• Produce congestión venosa y color violáceo de la
  cara y el cuello, hemorragia de la subconjuntiva
  ocular y edema facial.
• Mejora lentamente sin tratamiento.

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Trauma al TóraxLesiones Pulmonares

• Enfisema subcutáneo
• Sugiere la presencia de pneumotórax ó
  pneumomediastino.
• Contusión pulmonar
• Daño al parénquima pulmonar con edema y
  hemorragia alveolar.
• Presente en 30-75 de pacientes de trauma romo
  al pecho
• Fallo respiratorio por hipoxia debido la
  diferencia entre la ventilación y perfusión
  pulmonar.
• CXR inicial puede ser normal, luego desarrolla
  infiltrados alveolares.

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Trauma al TóraxDaño a la Pared Tóraxica

• Contusión pulmonar
• Hipoxia, gradiente alveolo/arterial aumentado.
• Tx 100 O2, ventilación mecánica con PEEP, ó
  CPAP.
• 5-15 mortalidad.

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Trauma al TóraxDaño a la Pared Tóraxica

• Pneumotórax
• Tres tipos simple, comunicante ó a tensión.
• Pneumotórax sencillo
• No comunica con la atmósfera ni desvía el
  mediastino.
• Pequeñolt15, moderado. 15-60, severogt60.
• Puede ser espontáneo ó traumático.
• Ventilación disminuída e hiper-resonancia.
• CXR es el estudio inicial de elección.
• TX observación vs. tubo de pecho.

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Trauma al TóraxPneumotórax simple
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Trauma al TóraxDaño a la Pared Tóraxica

• Pneumotórax comunicante
• Sucking chest wound
• El aire entra por la herida y no por la tráquea.
• Hipoxia severa.
• Tx Vendaje pegado en tres lados ó tubo de pecho.

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Trauma al TóraxDaño a la Pared Tóraxica

• Pneumotórax a tensión
• Desvío del mediastino y tráquea hacia el lado
  opuesto.
• Taquicardia, hipoxia, distensión venosa.
• Hipotensión es un signo tardío.
• No espere a la placa de pecho para iniciar el
  tratamiento.
• Tx Toracotomía de aguja seguido por un tubo de
  pecho.

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Trauma al TóraxDaño a la Pared Tóraxica

• Pneumotórax a tensión.

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Trauma al TóraxPneumotórax a tensión
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Trauma al TóraxDaño a la Pared Tóraxica

• Hemotórax
• Sangre en el espacio pleural.
• Ventilación y frémito disminuído.
• No resonante a la percusión.
• Tx Tubo de pecho.

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Trauma al TóraxDaño a la Pared Tóraxica

• Daño Traqueo-bronquial
• Trauma penetrante ó romo que produce una rotura
  en la tráquea ó bronquios.
• Puede producir pneumotórax ó pneumomediastino.
• Fuga de aire en el tubo de pecho.
• 30-50 mortalidad.

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Trauma al TóraxDaño a la Pared Tóraxica

• Indicaciones para toracotomía abierta
• Drenaje inicial del tubo de pecho de gt20 ml/kg.
  de sangre.
• Sangrado mayor de 7 ml/kg/hr.
• Aumento de tamaño de hemotórax en CXR.
• El paciente sigue hipotenso a pesar de
• Tratamiento adecuado en sala de emergencia
  incluyendo transfusión de sangre.
• No está sangrando de ningún otro lado.

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Trauma al Tórax

• Preguntas
• Cuál es la definición de un flail chest ?
• Fractura tres ó más costillas en cualquier lugar
  del pecho.
• Fractura de tres ó más costillas adyacentes con
  hipoxia.
• Fractura de las costillas 1 y 2.
• Trauma al pecho con hipoxia.
• Fractura de tres ó más costillas adyacentes.

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Trauma al Tórax

• Cuál es la definición de una contusión pulmonar?
• Trauma al pecho con fractura de costillas.
• Trauma penetrante al pecho con hemoptisis.
• Trauma romo al pecho con hipoxia e infiltrados
  alveolares en CXR.
• Trauma al pecho con enfisema subcutáneo.
• Trauma al pecho con hipotensión.

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Trauma al Tórax

• Cuál es el tratamiento de una contusión pulmonar?
• Antibióticos de amplio espectro y analgésicos.
• Oxígeno por cánula nasal.
• Tubo de pecho.
• Observación en sala de emergencia.
• 100 O2, CPAP y/o ventilación mecánica.

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Trauma al Tórax

• Qué es un hemotórax?
• Herida abierta sangrando en pecho.
• Sangre en el espacio pleural con hipoxia,
  ventilación y frémito disminuído.
• Trauma romo al pecho con hemoptisis.
• Trauma al pecho con hipotensión.
• Herida de bala en el pecho con hipoxia e
  hipotensión.

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Trauma al Tórax

• Cuál es el tratamiento de un pneumotorax a
  tensión?
• 100 O2 por NRM.
• Transferir el paciente al Centro de Trauma.
• Toracotomía de aguja seguido por un tubo de
  pecho.
• CXR para diagnosticarlo antes del tubo de pecho.
• Entubación orotraqueal.

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Trauma al Tórax

• Cómo se diagnostica una fractura de esternón?
• CXR PA
• Vista de esternón
• Gases arteriales
• Dolor de pecho luego de trauma
• KUB
• Las heridas de bala no penetrantes
• Son asociadas a balas de alto calibre
• Se evalúan con CT del pecho
• Se asocian a hemotorax
• Se asocian a contusión del hígado sólamente
• Se evalúan con radiografías seriadas
• En las fracturas de costillas 1-2
• Siempre es necesario hacer estudios vasculares
• Se diagnostican mejor con un CXR
• Se asocian a daño a los vasos sanguíneos del
  torax y plexo braquial
• Se diagnostican mejor con una radiografía
  cerrvical lateral
• Relacionadas a trauma leve

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Trauma al Tórax

• ACEP recomienda hacer radiografías de costillas
  en
• Pacientes pediátricos
• Fractura sencilla de costilla
• Pacientes con dolor en el tórax luego de trauma
• Sospecha de fracturas múltiples
• Paciente con trauma al pecho y saturación normal
• El trauma al tórax
• Causa el 50 de las muertes por trauma
• Más letal en el adulto
• 116,000 muertes por año
• Responsible del 20 de las muertes por trauma
• Más letal en el paciente masculino