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Evaluacin de Funciones de ODSIS y OLSIS

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Evaluaci n de funciones ODSIS Unidades de Seguros. ... Es un pago prospectivo, no es pago adelantado (se pacta el volumen de servicios anual) ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Evaluacin de Funciones de ODSIS y OLSIS


1
Seguro Integral de Salud
Junio 13 2005
Dr. Moisés Acuña Díaz
Jefe del Seguro Integral de Salud
2
Marco General
  • Agenda de una reforma en el Sector Salud
  • Proceso de Descentralización

Concertado
Plan de transferencia de competencias a los
Gobiernos Regionales.
3
Compromisos
  • Evaluación de funciones ODSIS Unidades de
    Seguros.
  • Propuesta para ampliar Plan de Beneficios
    ELITES, Población Focalizada, promotores,
    poblaciones excluidas y dispersas, etc.
  • Financiamiento de Sepelios.
  • Implementar la capitación como modalidad de
    financiamiento

4
Compromiso 1 EVALUACIÓN DE FUNCIONESODSIS
Unidad de Seguros
  • Roles
  • Normativo,
  • Financiero y
  • Prestador

5
Antecedentes (1)
  • Algunas Regiones han señalado la existencia de
    procesos y procedimientos que podrían estar
    duplicados o superpuestos, y que harían que los
    procesos sean innecesariamente largos y complejos.

6
Antecedentes (2)
  • El Sr. Viceministro solicitó informes a las
    DIRESAS sobre la duplicidad de funciones
  • - Sólo informaron 08 DIRESAS, de las cuales 04
    manifestaron que existe duplicidad de funciones.

7
Antecedentes (3)
  • Todos tenemos gran interés en evitar duplicidad
    de funciones entre el SIS (ODSIS) y las Regiones
    (Unidad de Seguros), para garantizar un sistema
    articulado y fluido entre los componentes del
    Aseguramiento Público en Salud y generar
    economías.
  • Se han evaluado los procesos principales, y se
    considera oportuno fortalecer la autonomía y
    discrecionalidad de las regiones y del propio
    SIS, dentro de los roles asignados por las normas
    vigentes.

8
Antecedentes (4)
  • Para hacer más notoria la separación de
    funciones se propuso la creación de la Unidad de
    Seguros en las DIRESAS, la que se encargaría de
    las prestaciones del aseguramiento público (SIS)
    y privado (SOAT y otros).

9
Resultados del Análisis
  • La función del prestador (establecimiento de
    salud) tiene que estar separada de la función de
    financiador (Seguro Integral de Salud) en el
    nivel operativo.
  • Como financiador, el SIS tiene capacidad legal y
    operativa para asegurar la pertinencia del
    financiamiento de las prestaciones.
  • Por su propio interés, el prestador debe
    establecer sus propios controles de calidad de
    los servicios que presta. Debe supervisar,
    controlar y auditar.

10
Una sola instancia para comunicaciones
  • Prestaciones de salud La Gerencia de Operaciones
    se encarga de los procesos de prestación y será
    el canal funcional para las coordinaciones con
    las DIRESAS.
  • Las DIRESAS dentro de su jurisdicción son
    responsables de dirigir, comunicar, supervisar y
    controlar las prestaciones.

11
Un solo nivel operativo
  • La ODSIS
  • Las ODSIS está especializada en Procesos de
    Evaluación del Pago de Prestaciones, que son
    procedimientos operativos reservados de
    valorización.
  • El SIS valúa los servicios prestacionales de
    acuerdo a las evaluaciones efectuadas por las
    ODSIS (Agentes Desconcentrados), con aceptación
    de la Unidad de Seguros de las DIRESAS.

12
Resolución de quejas (1)
  • 1. Sobre la calidad de las prestaciones
  • Primera Instancia, la Unidad de Seguros de la
    DIRESA.
  • Segunda Instancia, la Cabecera de Red
    correspondiente.
  • Tercera Instancia, la Unidad de Seguros de la
    DISA, en coordinación con la ODSIS.
  • La ODSIS verificará que se haya registrado las
    quejas en el prestador, y de no resolverse en las
    instancias, tomará conocimiento para las acciones
    que corresponda.

13
Resolución de quejas (2)
  • 2. Sobre afiliación, exclusiones y pertenencia a
    planes.
  • Primera Instancia, la Unidad de Seguros de la
    DIRESA.
  • Segunda Instancia, la Cabecera de Red
    correspondiente.
  • Tercera Instancia, la Unidad de Seguros de la
    DIRESA, en coordinación con la ODSIS.

14
Resolución de quejas (3)
  • 3. El Responsable de Mercadeo de la ODSIS
    verificará que se haya registrado la queja en el
    prestador, y la Gerencia de Mercadeo resolverá de
    manera la controversia.
  • Las apelaciones pueden presentarse a otras
    instancias jerárquicamente superiores.

15
Compromiso 2Propuesta para ampliar Plan de
Beneficios
ELITES, Población Focalizada, promotores,
poblaciones dispersas y excluidas.
16
Incorporar a los planes de beneficios del SIS a
  • A. Agentes Comunitarios Adultos Focalizados.
  • B. Población adulta amazónica y alto andina
    dispersas y excluidas.
  • C. Inclusión de nuevos grupos poblacionales
    (victimas de intervenciones anticonceptivas y de
    la violencia terrorista)

17
A. Incorporación de Agentes Comunitarios
Adultos Focalizados
  • A través del despacho del Señor Viceministro se
    recibió los oficios a fin de realizar la
    consolidación a nivel nacional para determinar la
    población total (compromiso con los gobiernos
    regionales).
  • Siete regiones enviaron la información, haciendo
    un total de 8,116 promotoras.

18
A. Incorporación de Agentes Comunitarios
Adultos Focalizados
  • En coordinación con la Dirección General de
    Promoción de la Salud se ha realizado una
    proyección obteniendo a nivel nacional 35,427
    Agentes Comunitarios de Salud.
  • Estos serán incorporados como beneficiarios del
    Plan E Adultos Focalizados, para tal fin se
    requiere la elaboración y aprobación del Decreto
    Supremo correspondiente, el cual esta en pleno
    proceso en el SIS, dentro de los alcances del
    D.S. 010-2004-SA

19
B. Inclusión de población adulta amazónica y alto
andina dispersa y excluida
  • El D.S. contempla a esta población que ha sido
    calculada en 257,164 adultos de las Regiones
    siguientes Amazonas, Ancash, Apurimac, Ayacucho,
    Cajamarca, Cusco, Huancavelica, Huánuco, Junín,
    La Libertad, Loreto, Madre de Dios, Puno, San
    Martín y Ucayali.
  • El financiamiento de las atenciones será a través
    de la oferta móvil con un mecanismo de pago
    apropiado dada su complejidad.

20
C. Inclusión de nuevos grupos poblacionales
  • El D.S. asimismo contempla la inclusión de las
    víctimas de la violencia social Las víctimas
    afectadas por intervenciones anticonceptivas
    quirúrgicas (AQV) y sus familiares directos, las
    víctimas afectadas por el conflicto armado
    interno y sus familiares directos cuya
    clasificación y acreditación corresponde a la
    Secretaria Multisectorial de Alto Nivel creada
    por D.S. Nº 011-2004-PCM.

21
Compromiso 3 Financiamiento de Sepelios
22
Situación actual
  • La Comisión Revisora de la Directiva Nº
    003-2004/SIS-J está elaborando la Directiva que
    Regula el Otorgamiento del Beneficio por Sepelio
    a los Beneficiarios del Seguro Integral de
    Salud.
  • Se propone un Proyecto de Resolución Ministerial
    que modificaría la Directiva N
    014-MINSA/SIS-V.01, aprobada por Resolución
    Ministerial N 727-2003-SA/DM.

23
Objetivo
  • Implementar un mecanismo de pago directo a los
    prestadores de servicios funerarios a cargo del
    Seguro Integral de Salud.

24
Compromiso 4 Implementar la capitación como
modalidad de financiamiento
25
Consideraciones
  • Se ha elegido una variante de Capitación por
    Contacto (Se pagará por atendido, no por
    afiliado).
  • Se pagará por Red de Establecimientos integradas
    por los 3 niveles de atención, en una o más redes
    o Unidades Ejecutoras, identificando los
    establecimientos donde se ejecuten las
    prestaciones.

26
Situación Actual
  • Se han acordado los aspectos conceptuales y
    operativos de la propuesta con los
    establecimientos de la DISA Lima Ciudad.
  • Se han iniciado la experiencia piloto a través de
    un equipo de trabajo nombrado por Resolución
    Jefatural.

27
Conceptos
  • Capitación por contacto (no es capitación
    clásica)
  • Es un pago prospectivo, no es pago adelantado (se
    pacta el volumen de servicios anual)
  • Pago paciente mes (transferencia)
  • Por redes de pago (que puede estar integrada por
    varias redes de establecimientos)
  • Transferencia de riesgo (riesgo compartido, si el
    prestador es mas eficiente obtiene mejores
    resultados)

28
Efecto actual del financiamiento
Mayor Financiamiento
rehabilitación
recuperación
prevención
promoción
  • Énfasis en enfermedad (recuperación con énfasis
    hospitalario).
  • Promueve solo la producción, por lo que induce a
    realizar gastos innecesarios en la atención de
    salud.
  • No incentiva la integración de las redes de
    referencia y contrarreferencia.

29
Efecto esperado
Se distribuye el financiamiento
rehabilitación
recuperación
prevención
promoción
  • Énfasis en salud (no enfermedad).
  • Incentivo para practicar la medicina preventiva y
    promocional.
  • Fortalecimiento de redes de establecimientos (red
    de pago).
  • Sistema de referencia y contrarefencia.
  • Activación del Modelo Integral de Salud.

30
Ventajas Potenciales (1)
  • Los prestadores podrán programar sus presupuestos
    de prestaciones tarifadas.
  • Fortalecer la atención del primer nivel y la
    prevención, por ser mas costo-efectiva que la
    atención recuperativa.
  • Integrar los niveles de atención al hacer que los
    establecimientos coordinen estrechamente la
    movilización de pacientes, de manera rápida y
    efectiva, sin aumento en los costos.

31
Ventajas Potenciales (2)
  • Ayuda a controlar el uso de recursos
  • No se transfiere más dinero por tener al paciente
    mas tiempo en el establecimiento.
  • Cuando el paciente que ha sido atendido una vez
    en el mes, al prestador le conviene efectuar
    todas las acciones preventivas, para reducir
    costos y evitar complicaciones.

32
Ventajas Potenciales (3)
  • Disminuir los internamientos en los
    establecimientos hospitalarios al aumentar los
    incentivos evitando hospitalizaciones de casos
    innecesarios que se pueden atender en los niveles
    primarios.
  • Disminuir las estancias hospitalarias, por las
    mismas consideraciones anteriores.

33
Ventajas Potenciales (4)
  • Incentivar al personal de salud por atraer a los
    pacientes y no rechazarlos, teniendo en cuenta
    que la red recibirá el pago si los pacientes
    consultan al menos 1 vez por mes. La probabilidad
    que se rechace la demanda es menor que con
    capitación clásica.

34
Situación actual
  • El proceso de implementación del piloto se
    realizará en 6 meses Julio-Diciembre 2005.
  • El Informe de implementación y resultados
    preliminares Diciembre 2005.

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Seguro Integral de Salud
Junio 13 2005
Dr. Moisés Acuña Díaz
Jefe del Seguro Integral de Salud
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