CANCER PULMONAR

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CANCER PULMONAR

• En el pulmón hay tumores malignos y benignos pero
  la inmensa mayoría son carcinomas broncógenos (90
  al 95)

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TUMORES DE PULMON

• I.- Epiteliales (90 - 95)
• - Ca Broncogénico
• II.- neuroendocrinos (5)
• - Tumorlets
• - Carcinoides
• III.- Mesenquimales (2-5)
• - Fibroma - Fibrosarcoma
• - Leiomioma- Leiomiosarcoma
• - Lipoma
• - Hemangioma
• - Condroma
• - Linfoma Hodgkin y No Hodgkin
• - Granulomatosis linfomatoide
• - Hamartoma

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TUMORES DE PULMON

• IV.- Metástasis a pulmón
• - Por contigüidad
• - Carcinomas Esofágicos
• - Linfomas Mediastínicos
• - Diseminación Hemática o Linfática
• - Testículo
• - Riñón
• - Mama

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CARCINOMA BRONCOGENICO

• El término Broncogénico indica que el origen de
  estos tumores es el Epitelio Bronquial (y a veces
  Bronquiolar).
• En países industrializados es el tumor maligno
  más frecuente en varones, produce aproximadamente
  un 30 de todas las muertes por cáncer (en
  varones) y un 7 de todas las muertes en ambos
  sexos.

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CARCINOMA BRONCOGENICO

• La mortalidad por cáncer bronquial ha aumentado
  en las últimas décadas
• En Chile se estima en 18 hombres y 5 mujeres por
  100.000 habitantes
• Es más frecuente en varones
• (edad promedio 60 años)
• La frecuencia ha aumentado especialmente en
  mujeres y en estrecha relación con el hábito de
  fumar (ha superado al cáncer de mama)

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Etiología y Patogénia

• 1.- Tabaco
• 2.- Riesgos Industriales
• 3.- Influencia de la contaminación
  admosférica

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1.- Tabaco

• Cantidad de consumo / diario
• Tendencia a inhalar el humo
• Duración del habito de fumar
• Los estudios epidemiológicos

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Etiología y Patogénia

• El Humo del cigarrillo contiene más de 1.200
  substancias tóxicas como

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Etiología y Patogénia

• Agentes iniciadores (hidrocarburos aromáticos
  policíclicos del tipo de Benzopireno)
• Agentes promotores (derivados del Fenol)
• Elementos radioactivos (Polonio 210, Carbono-14,
  Potasio-40)
• Otros contaminantes (Arsénico, Níquel, mohos, y
  aditivos)

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Etiología y Patogénia

• Atipia e Hiperplasia 10 en fumadores
• Epitelio Bronquial 02 fumadores de
  cigarrillos con filtro
• 15 de los que mueren por Ca.
  pulmonar
• Células atípicas 96 fumadores
• lt 1 no fumadores

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Etiología y Patogénia

• Existiría una relación entre daño epitelial y el
  efecto de los irritantes
• el epitelio bajo y el metaplásico que reemplazan
  al epitelio respiratorio destruido por los
  irritantes del humo del cigarrillo son más
  sensibles a la acción de los carcinógenos

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LESIONES PRECURSORAS

• Se consideran lesiones precursoras
  (precancerosas) de la mucosa bronquial
• Hiperplasia de celulas basales
• Metaplasia epidermoide
• Displasia
• Carcinoma In Situ

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CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA
BRONCOGENICO (O.M.S.)

• I Carcinoma Epidermoide 25 - 40
• II Adenocarcinoma 25 - 40
• III Ca. de Células Pequeñas 20 - 25
• IV Ca. de Células Grandes 10 - 15
• V Ca. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma

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Riesgos Industriales

• Radiación Toda clase de radiaciones pueden ser
  carcinógenas
• Hiroshima y Nagasaki
• Mutaciones puntuales PDGF Factor de
  crecimiento derivado de las plaquetas (platelet
  derived growth factor).
• Uranio
• Asbesto El cáncer de pulmón es la neoplasia
  maligna más frecuente en personas en contacto con
  el asbesto. Es carcinógeno especialmente cuando
  se asocia con el tabaco.
• Asbesto no fumador riesgo 5 veces mayor de
  tener cáncer
• Asbesto fumador riesgo 50 a 90 veces mayor
  que persona normal que no fuma
• Latencia 10 30 años

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Influencia atmosférica

• carcinógenos tales como benzopireno,
  benzoperileno, oxido arsenioso, trozos de
  elementos radioactivos, gases de aceite de
  petróleo, ozono, polvo de asbesto, trozos de
  níquel, cromo, compuesto de arsénico, oxido de
  nitrógeno, formaldehído, etc. En lugares cerrados
  como minas, en viviendas con mucho radón en el
  suelo.
• Sin embargo estos factores representan una
  proporción infinitesimal de causas cuando se
  comparan con el cigarrillo.

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Influencia de las cicatrices

• A veces el Ca. de pulmón surge en las proximidad
  de una cicatriz pulmonar y se denomina Cáncer
  Cicatrizal, histológicamente estos tumores
  suelen ser adenocarcinomas.
• Las cicatrices se deben a infartos antiguos,
  cuerpos extraños de metal, heridas e infecciones
  granulomatosas como TBC

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Factores Genéticos

• Es rara la influencia del factor genético en la
  predisposición a cáncer de pulmón

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Factores ambientales adquiridos productos
químicos, radiación, virus
Mutaciones en el genoma de las células somáticas
Mutaciones heredadas (factores genéticos)
Activación de oncogenes-promotores del crecimiento
Alteración de los genes que regulan la apoptosis
Inactivación de genes supresores de cáncer
Expresión de productos alterados de los genes y
pérdida de productos genéticos reguladores
Expansión clonal
Mutaciones adicionales (progresión)
carcinogenesis
Heterogeneidad
Neoplasia maligna
19
ALGUNOS ONCOGENOS, SU FORMA DE ACTIVACION, Y
TUMORES ASOCIADOS A ELLOS
20
Genes recesivos que desaparecen

• P 53
• Gen del Retinoblastoma
• Gen del brazo corto del cromosoma 3

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LESIONES PRECURSORAS

• Se consideran lesiones precursoras
  (precancerosas) de la mucosa bronquial
• Hiperplasia de células basales y de células
  caliciformes
• Metaplasia epidermoide
• Displasia
• Carcinoma In Situ
• En casos de carcinoma bronquial manifiesto, en
  las zonas vecinas se encuentran la hiperplasia y
  la metaplasia casi en el 90 de los casos,
  displasia en alrededor de 40 y carcinoma In Situ
  en 20 a 30. El tiempo de transformación
  calculado citológicamente para la fase displasia
  moderada carcinoma invasor es de 3,2 años.

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CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA
BRONCOGENICO (O.M.S.)

• I Carcinoma Epidermoide 25 - 40
• a)  bien diferenciado
• b) moderadamente diferenciado
• c) pobremente diferenciado
• II Adenocarcinoma 25 - 40
• Procedencia - Bronquial (Acinar, Papilar,
  Sólido)
• - Bronquioloalveolar

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CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA
BRONCOGENICO (O.M.S.)

• III Ca. de Células Pequeñas 20 - 25
• En avena (semejante a linfocito)
• Célula intermedia (poligonales)
• Mixto (combinado con Ca. Epidermoide)
•  
• IV Ca. de Células Grandes 10 - 15
• Indiferenciado de célula grande
• De células gigantes
• De células claras
•  
• V Ca. Epidermoide combinado con
  Adenocarcinoma

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Morfología

• Masa bronquial central 75, (Ca Epidermoide Ca
  de Células Pequeñas)
• Masa periférica 25 (Adenocarcinoma, Ca.
  Bronquioloalveolar
• El Ca. pulmonar comienza como zona de atípia
  citológica In Situ...
• engrosamiento y elevación de la mucosa
• masa fungosa
• masa intraluminal
• infiltración de pared y tejido peribronquial
• penetra hacia la carina o mediastino
• invade tejido pulmonar
• infiltra la pleura o pericardio ganglios
  traqueales, bronquiales y mediastino
• diseminación a distancia por vía linfática y
  hematógena
• suprarrenales 50), hígado (30 50), cerebro
  (20) y hueso (20)

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CARCINOMA EPIDERMOIDE

• Más frecuente en varones, en fumadores.
• Origen en bronquios Centrales mayores, infiltra
  localmente y da metástasis tardías, velocidad de
  crecimiento del tumor primario es mayor que en
  otros Ca.

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Histología

• Son carcinomas sólidos con diferenciación cornea
  (perlas corneas y disqueratosis) o presencia de
  abundantes puentes intercelulares, o ambas.
• El Tumor puede ser bien diferenciado,
  moderadamente diferenciado o mal diferenciado.

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ADENOCARCINOMA

• Se distinguen 2 formas
•  
• 1) Adenocarcinoma usual origen bronquial
• 2) Ca. Bronquioloalveolar de origen en
  bronquiolos terminales o las paredes alveolares.

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1) Adenocarcinoma usual

• Más frecuente en mujeres
• Más frecuente en personas que no fuman
• Origen bronquial, se localizan más hacia la
  periferia
• Crecimiento más lento que los Epidermoide
• Masa de menor tamaño
• HISTOLOGÍA Varia de un tumor bien diferenciado
  con elementos glandulares, lesiones papilares
  hasta masas sólidas. 80 son productores de
  mucina. Se asocian a veces a zonas de cicatrices
  de infarto y TBC

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2) Ca. Bronquioloalveolar

• 1 - 9 de todos los Ca. pulmonares
• Frecuencia igual en ambos sexos
• Síntomas (tos, hemoptisis, dolor, ocasionalmente
  cuadro de neumonía intersticial difusa.)
• Diseminación y metástasis tardía
• Macro nódulo único periférico o nódulos difusos
  que a veces confluyen y dan aspecto similar a
  neumonía
•  Histo Carcinoma papilar bien diferenciado con
  células cilíndricas-cuboidales, que tapizan los
  tabiques alveolares y producen mucina.
•  Origen mezcla de células bronquiolares
  secretoras mucina, células clara, neumocitos tipo
  II

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CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS

• 99 en fumadores
• Más frecuente en varones
• Localización Central o hiliar de crecimiento
  rápido, agresivo, (al momento del diagnóstico
  generalmente con metástasis)
• Incurable quirúrgicamente, responde bien a
  quimioterapia y radiación
• Se asocia frecuentemente a producción hormonal
  ectópica (ACTH y ADH)
• Origen (ME) célula de Kulchitsky (neuroendocrina
  argentafín y argirófila)
• Gránulos neurosecretores
• Marcadores neuroendocrinos
• Enolasa Neuronal Esp.
• Péptido afín parathormona
• Productos con actividad hormonal

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CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS

• Histología Células uniformemente pequeñas (10
  15 um), de escaso citoplasma, núcleos pequeños,
  redondos o fusados, de cromatina fina y en grumos
  regulares, sin diferenciación glandular o cornea.
  Crecen en racimos.
• Célula en avena (parecida a linfocito)
• Célula intermedia (poligonales)
• Célula fusiforme
• Mixto (asociado a Ca. Epidermoide)
• Tumores altamente necrotizantes

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CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES

• Formado por células más poligonales y de mayor
  tamaño (20 um o más), el doble de Ca de Células
  Pequeñas, con núcleos vesiculosos.
• Son variantes mal diferenciadas de Ca.
  Epidermoide y Adenocarcinoma
• Ca. de Células Gigantes (muestra mayor número de
  células múltinucleadas)
• Ca. de Células Claras (tiene células con
  citoplasma claro)
• Ca. de Células Fusiformes

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Evolución clínica

• El Ca de pulmón es una neoplasia insidiosa y
  agresiva, que habitualmente se descubre en la
  sexta década y los pacientes llevan varios meses
  de síntomas. Las principales manifestaciones
  clínicas son
• Tos
• Perdida de peso
• Dolor torácico
• Dísnea
• Obstrucción bronquial
• Aumento de la expectoración
• Hemoptisis

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Diagnóstico

• Manifestaciones clínicas
• Citología de esputo
• Lavado y cepillado bronquial
• Radiología
• Citología y biopsia

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EFECTOS LOCALES DE LA DISEMINACIÓN TUMORAL EN EL
PULMÓN
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SÍNDROME PARANEOPLÁSICOS

• Endocrinopatías
• S. De Cushing (ACTH)
• Hiponatremia (ADH)
• Hipercalcemia (péptido parathormona) Ca.
  Epidermoide
•  S. Carcinoide (serotonina) tumor carcinoide
•  Hipocalcemia (calcitonina)
• S. Neuromusculares
• Miastenia (inmunológico / tóxico)
• Neuropatía periférica

más frecuente Ca. de células pequeñas
Ca. Broncogénico
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SÍNDROME PARANEOPLÁSICOS

• 2) Dermatológicas
• A. Nigricans (inmunológico / F. Crec. Epid.)
• Dermatomiositis (inmunológico / tóxico)
• 3) Oseas y articulares
• Osteoartropatía hipertrófica y acropaquias
  (desconoc.) Ca. Broncogénico
• 4) Vasculares
• Trombosis venosa (productos tumorales) Ca.
  broncogénico

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Tumor de Pancoast

• T. Vértice pulmonar
• Invasión plexo simpático cervical con dolor
  trayecto cubital
• S. Horner (enof ptosis miosis anhidrosis
  unilateral)

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NUEVO SISTEMA INTERNACIONAL PARA LA
ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PULMÓN

• T1 Tumor ?? 3 cm sin afectación pleural ni del
  bronquio principal
• T2 Tumor gt 3 cm o que afecta al bronquio
  principal ? 2 cm de la carina, a vísceras, a la
  pleura, o que produce atelectasia lobar
• T3 Tumor con afectación de la pared torácica
  (incluido los tumores de la cisura superior),
  del diafragma, pleura mediastínica, pericardio,
  bronquio principal a ? 2 cm de la carina, o que
  produce atelectasia completa de un pulmón
• T4 Tumor con invasión del mediastino, corazón
  grandes vasos, tráquea, cuerpos vertebrales, o a
  la carina o con derrame pleural con células
  malignas
• N0 Sin metástasis demostrables en los ganglios
  linfáticos
• N1 Afectación ganglionar ipsolateral hiliar o
  peribronquial
• N2 Metástasis en ganglios linfáticos
  ipsolaterales, mediastínicos o subcarinales
• N3 Metástasis en ganglios linfáticos
  contralaterales, mediastínicos o subcarinales,
  en el escaleno ipsolateral o contralateral, o
  ganglios supra claviculares
• M0 Sin metástasis a distancia conocidas
• M1 Con metástasis a distancia

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CLASIFICACIÓN POR ESTADÍOS

• Estadío I T1 N0 M0
•  
• Estadío II T1-2 N1 M0
•  
• Estadío III a T1-3 N2 M0
• T3 N0-2 M0
•  
• Estadío III b Cualquier T N3 M0
• T4 Cualquier N M0
•  
• Estadío IV Cualquier T Cualquier N M1

Modificado con autorización de Mountain , C.
Lung cáncer staging classification, Clin. Chest
Med. 1443, 1993
41
PRONOSTICO

• Tumor en estadio I cirugía (sobrevida a 5 años)
  
• 35 Ca Epidermoide
• 30 Adenocarcinoma / Ca Células Grandes
• Ca de Células Pequeñas localizado (etapa I)
  radio quimio
• 15 25 sobrevida a 5 años (los que no se tratan
  sobreviven de 6 17 meses)
• Tumores en estadios avanzados 5 sobrevida a 5
  años (en general para Ca broncogénico)

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TRATAMIENTO

• Para este efecto se dividen en Ca. de células
  pequeñas y de no pequeñas
• Ca. de células pequeñas Quimioterapia y Rx
• Ca. de células No pequeñas
• Adenocarcinoma
• Espinocelular
• Células grandes
• (se hace refuerzo co Radioterapia o
  Quimioterapia)
• Los 3 dependen de la clasificación TNM

Quirúrgico (etapa 1, 2 y algunos 3)
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TUMORES NEUROENDOCRINOS

• Tumorlets Tumorcillos benignos, de células
  hiperplásicas pequeñas, en zonas de cicatrización
  o inflamación crónica, que no tienen importancia
  clínica

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Carcinoide Bronquial

• En menores de 40 años
• Igual en ambos sexos
• Diferenciación neuroendocrinas de las células de
  Kulchitsky de la mucosa bronquial. Gránulos
  neurosecretores que secretan polipéptidos con
  actividad hormonal (S. Carcinoide)
• En ocasiones forman parte de NEM
• Comportamiento benigno la mayoría
• Comportamiento agresivo recidiva, necrosis,
  atípia, metástasis (carcinoide atípico)

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Carcinoide Bronquial

• Macro masas polipoides en luz bronquial,
  cubierta por mucosa normal (ppal. en bronquios
  principales)
•  
• Histo Formada por nidos, cordones y masas de
  células separadas por delicado estroma fibroso
• Células parecidas entre sí, núcleos redondos, sin
  mitosis
•  
• Sobrevida 50 95 (5 10 años)

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OTROS TUMORES

• Hamartoma pulmonar Tumor benigno. Es un nódulo,
  de 3 a 4 cm de diámetro
• Histo Formado por cartílago maduro, a veces con
  hendiduras tapizada por epitelio respiratorio con
  mezclas de tejido fibroso, grasa y vasos
  sanguíneos. Son crecimientos excesivos de tejidos
  normales maduros

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METASTASIS DE PULMON A OTROS ORGANOS

• Por contigüidad (pleura, pericardio y costal)
• Por vía linfática a ganglios mediastínicos
• Diseminación extratorácica normalmente por vía
  hemática a suprarrenales (50), hígado (30
  50), cerebro (20), hueso (20)
• Adenocarcinoma tiene predilección por metástasis
  encefálicas