Neumona Nosocomial - PowerPoint PPT Presentation

1 / 28
About This Presentation
Title:

Neumona Nosocomial

Description:

Es la Neumon a que se presenta despu s de 48 horas de haber ingresado a una ... En los pacientes m dicos vs. quir rgicos (6,5 vs. 0,7) ... – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:450
Avg rating:3.0/5.0
Slides: 29
Provided by: raulis
Category:

less

Transcript and Presenter's Notes

Title: Neumona Nosocomial


1
Neumonía Nosocomial
  • Consenso de expertos
  • Isturiz, Raúl
  • Casanova de E, Laddy
  • Castillo, Zenaida
  • Guevara, Napoleón
  • Suárez, José A.
  • Guillén, Giotto
  • Gutiérrez, Claudio
  • Picciuto, Angela
  • Mago, Heidi
  • Barquisimeto
  • 2000

2
Introducción
  • Es la Neumonía que se presenta después de 48
    horas de haber ingresado a una Institución
    asistencial, o que para el momento de ingreso, no
    estaba en período de incubación sin embargo, no
    hay lineamientos definitivos que establezcan
    hasta cuánto tiempo después de egresado el
    paciente, debe considerarse como tal.

3
  • Ocupa el segundo lugar en orden de frecuencia,
    dentro de las infecciones nosocomiales y
    constituye la principal causa de muerte por
    infecciones adquiridas en el hospital, con
    variaciones institucionales (1). En pacientes
    hospitalizados en la unidades de cuidados
    intensivos (UCI), ocurre 5 a 10 veces más
    frecuentes que en otras áreas del Hospital (2) y
    en aquellos con ventilación mecánica, la
    incidencia oscila entre 9 y 68 , con una
    mortalidad que va de 33 a 71.

4
NN. Factores de riesgo
  • Los factores de riesgo más relacionados con
    neumonía nosocomial (NN), son
  • Posición supina, ventilación mecánica,
    resucitación cardiopulmonar, sedación contínua,
    inmunosupresión, co-morbilidad, edades extremas
    de la vida, todos importantes de considerar en
    el momento de decidir consideraciones
    terapéuticas, las cuáles dependerán de

5
  • La severidad de la enfermedad
  • Agente etiológico probable
  • Patrón de resistencia institucional
  • Enfermedades subyacentes
  • A tal fin, se han logrado importantes avances
    terapéuticos en los últimos 2 años.

6
Epidemiología
  • En un estudio realizado en 112 UCI, que
    incluyó 181.993,se observó que era más fecuente
    en
  • UCI más que en otras áreas
  • De las infecciones nosocomiales, la infección del
    tracto urinario, representó el 31 , ocupando el
    primer lugar, seguido de Neumonías (27) y en
    tercer lugar la bacteriemias (19 )

7
  • En los pacientes con ventilación mecánica, la
    incidencia puede ser hasta de 86
  • Son los gérmenes gramnegativos, los más
    frecuentemente asociados con esta enfemedad, 64
    ( 4 )

8
  • En 1200 pacientes, en 16 UTIs, en Canada, se
    utilizaron 5 métodos de clasificación de
    neumonía, encontrando 177 pacientes (17,5), en
    quienes la neumonía se desarrolló, en un promedio
    de 9 6 dias, después de la admisión (mediana de
    7)
  • Los Predictores independientes, de severidad y
    mortalidad, en Neumonías severas son
  • Quemaduras, Trauma, Enfermedades del SNC
  • Enfermedades respiratorias, cardíacas. Ventilacio
    n mecánica, Aspiración
  • Uso de agentes de acción paralítica

AIM 129433 y NEJM 338791, 1998
9
Otros factores predictivos. Independientes de
laboratorio
  • Albúmina sérica lt 2,2 G/dl
  • PEEP máxima gt 7,5 cmH2O
  • Colonización TRS por gérmenes Gram (-)s
  • Hiponatremia, azoemia, hiperglicemia, hipoxemia,
    disfunción hepática
  • Otros Fumadoresgt 50 paquetes/año
  • Duración de VMgt 14 días

Am J Resp Crit Care 19981581839
10
Microbiología
  • Bacteriana 80-90
  • Gram(-) entéricos y no fermentadores
    50-70
  • S. aur eus
    15-30
  • Anaerobios
    10-30
  • H. influenzae
    10-20
  • S. pneumoniae
    10-20
  • Viral 5-10
  • Fúngica lt 1
  • En NN severas, de los gram negativos, la P.
    aeruginosa
  • y el Acinetobacter spp, ocupan un lugar
    preponderante
  • y ensombrecen el pronóstico

COID 200013377
11
Morbilidad y mortalidad
  • A mayor estancia del paciente enla UCI,
    aumenta el riesgo de desarrollar NN y la
    mortalidad con
  • Aumento del riesgo de muerte
  • Absoluto 5,8
  • Relativo 32,3
  • En los pacientes médicos vs. quirúrgicos
  • (6,5 vs. 0,7)
  • Si la microbiología es de alto vs. bajo riesgo
  • (9,1 vs. 2,9)

Am J Resp Crit Care Med 19991591249
12
Momento de inicio
  • Temprano
  • Gram (-) entéricos
  • E. coli
  • K. pneumoniae
  • Proteus y Serratia
  • H. influenzae
  • S. aureus Meti - S
  • S. pneumoniae
  • En pediatría, en NN que se desarrollan en los
    primeros 4 días, son más frecuentes los gérmenes
    que ocasionan Neumonías adquiridas en la
    comunidad (S.pneumoniae y H. influenzae)
  • Tardío
  • Acinetobacter spp
  • Ps. aeruginosa
  • S. aureus Meti - R

13
NN severa
  • Son las que se desarrollan en
  • UCI con ventilación mecánica clásica ( invasiva
    y no Invasiva)
  • Insuficiencia respiratoria
  • Progresión radiológica rápida o complicada
  • Sepsis severa
  • Choque, vasopresores x más de 4 h, oliguria
  • Insuficiencia renal

14
Patogenia
  • En la patogénesis de las NN, la colonización
    de la O-F y del t.racto G-I, por los agentes
    patógenos usuales de las instituciones
    asistenciales, es requisito indispensable previo
    al desarrollo de las Neumonías. Otras vías de
    acceso a esta infección, son la bacteriemias,
    inoculación e inhalación

Eur Respir J 199913546
15
Posición supinaEstudio español de 86 pacientes
intubados y ventilados
  • Inclinados (39) Acostados (47)
  • Dx. de NN
  • Clínico 8 34
  • Microbiológico 5 23
  • La nutrición enteral fué otro factor de riesgo
    independiente

Lancet 19993541851
16
Profilaxis de úlceras de estrés asociadas a ácido
  • Sucralfato y antiácidos ofrecen efectiva
    profilaxis en pacientes operados (1) y en 16 UTIs
    en Canada (2)
  • Con antiácido, nuevos organismos gástricos
    aparecen en 51 vs. 24 con sucralfato
  • Incidencia de neumonía fue igual

1)Arch Surg 1998133251 2)NEJM 1998338791
17
Profilaxis de úlceras de estrés asociadas a ácido
  • No está claramente demostrado que la
    utilización de bloqueantes H2, en la profilaxis
    de úlceras de stress, asociada a ácido, reduzcan
    o incrementen el riesgo de NN sin embargo, hay
    estudios que demuestran menor colonización
    gástrica por gram negativos, con el uso de
    sucralfato

1)Arch Surg 1998133251 2)NEJM 1998338791
18
Diagnóstico clínico
  • Sospecha clínica
  • Fiebre
  • Secreción traqueobronquial purulenta
  • Leucocitosis
  • Infiltrados nuevos o empeoramiento
  • Sensibilidad 50 - 78
  • Broncograma aéreo de los nuevos infiltrados
  • Sensibilidad 58 - 83

19
Método diagnóstico óptimo
  • El diagnóstico debe basarse en la clínica del
    paciente, tratando de hacer el diagnóstico
    etiológico a través de hemocultivos y en aquellos
    sitios donde las condiciones lo permitan, hacer
    LBA o CBP
  • Una tinción de gram, bien interpretada es un
    procedimiento orientador
  • Las técnicas de cultivos semi-cuantitativos,
    obtenidos por lavado bronquio-alveolar (LBA) o
    por cepillado protegido, son ampliamente aceptadas

20
Técnicas broncoscópicas
  • LBA(104 UFC/ml)
  • Sensibilidad
  • 42-93 (73)
  • Especificidad
  • 50-100 (95)
  • Cepillado protegido (103ufc/ml)
  • Sensibilidad
  • 33-100 (67)
  • Especificidad
  • 50-100 (95)
  • Crit care med. 199826236-244

21
Manejo
  • Conocimiento del patógeno responsable
  • Reduce los costos
  • Disminuye la emergencia de resistencia
  • Disminuye las reacciones adversas a drogas
  • En el tratamiento empírico de las NN, debemos
    tomar en consideración, aspectos relacionados con
    el antibiótico
  • Monoterapia vs. combinación
  • Huesped
  • Patrones de Resistencia del hospital

22
Neumonia Nosocomial
  • En neumonia severas se deben agregar Pseudomonas
    aeuroginosa y Acinetobacter spp
  • Hacer énfasis en la posicion supina (45 ),
    como prevencion de la colonización por flora
    orofaringea
  • La utilización de bloqueantes H2 y de sucralfato,
    no modifica el riesgo de Neumonias.
  • Sulcrafato disminuye la colonización.

Grupo infeccion noscomial Barquisimeto oct .2000
23
Neumonia Nosocomial
  • Una tinción de Gram bien interpretada es un
    procedimento orientador
  • En adultos Bal10(4) ufc,Cepillo bronquial
    p.10(3)ufc
  • Edades extremas de la vida empeoran el pronóstico

Grupo infeccion noscomial Barquisimeto oct .2000
24
NN. Tratamiento empírico inicial
  • NN no severas
  • Niños
  • - Cetriaxone o CefotaximeAminoglicósido
    s
  • - Cefepime
  • Adultos .Carbapenem
  • .Cefalosporinas antipseudomonas
  • .B-lactám. antipseudomInh. de BL
  • .Quinolonas con o sin clindamcina
  • (Preocupación por resistencia creciente de los
    gram negativos y S. aureus en nuestro País)
  • NN no severas
  • Niños

25
Neumonia Nosocomial
  • Severa
  • Niños
  • Cefepime, Meropenem,CeftazidimeAmikacina,
  • agregar Vancomicina, cuando se sospeche de
    Staphylococcus spp o después de 7 días de
    hospitalización.
  • Nota La terapia antiestafilocóccica en
    Pediatria de modo precoz, no se justifica, a
    menos que existan factores de riesgo, clínica o
    epidemiología que justifiquen el empleo de estas
    drogas
  • Adultos Igual que las no severas, añadiendo
    aminoglicósidos con actividad
    antipseudomonas.
  • Evitar uso de quinolonas

26
Neumonia Nosocomial(Duración del tto)
21 días si se documenta Pseudomonas spp,
Acinetobacter spp o S. aureus. En los pacientes
donde no hay documentación microbiológica,
individualizar, dependiendo de las condiciones
clínicas, radiológicas o de laboratorio.
27
Cuándo cambiar la terapia parenteral a la vía oral
  • Resolución de la fiebre
  • Mejoría de la tos y disnea
  • No leucocitosis
  • Buena absorción GI

28
Enfoques de manejo modernos
  • Evaluación farmacodinámica óptima
  • Programas de manejo, asistidos por computadora
  • Rotación de antibióticos Solo debe hacerse,
    previa discusión del caso, con expertos en la
    materia y preferiblemente, con documentación
    bacteriológica
  • Prevención
  • Reducir la magnitud de la colonización
  • Reducir la incidencia de aspiración Hacer
    énfasis en que la posición supina a 45 previene
    la colonización por flora de la orofaringe
Write a Comment
User Comments (0)
About PowerShow.com