Title: Neumona Nosocomial
1Neumonía Nosocomial
- Consenso de expertos
- Isturiz, Raúl
- Casanova de E, Laddy
- Castillo, Zenaida
- Guevara, Napoleón
- Suárez, José A.
- Guillén, Giotto
- Gutiérrez, Claudio
- Picciuto, Angela
- Mago, Heidi
- Barquisimeto
- 2000
2Introducción
- Es la Neumonía que se presenta después de 48
horas de haber ingresado a una Institución
asistencial, o que para el momento de ingreso, no
estaba en período de incubación sin embargo, no
hay lineamientos definitivos que establezcan
hasta cuánto tiempo después de egresado el
paciente, debe considerarse como tal.
3 - Ocupa el segundo lugar en orden de frecuencia,
dentro de las infecciones nosocomiales y
constituye la principal causa de muerte por
infecciones adquiridas en el hospital, con
variaciones institucionales (1). En pacientes
hospitalizados en la unidades de cuidados
intensivos (UCI), ocurre 5 a 10 veces más
frecuentes que en otras áreas del Hospital (2) y
en aquellos con ventilación mecánica, la
incidencia oscila entre 9 y 68 , con una
mortalidad que va de 33 a 71.
4NN. Factores de riesgo
- Los factores de riesgo más relacionados con
neumonía nosocomial (NN), son - Posición supina, ventilación mecánica,
resucitación cardiopulmonar, sedación contínua,
inmunosupresión, co-morbilidad, edades extremas
de la vida, todos importantes de considerar en
el momento de decidir consideraciones
terapéuticas, las cuáles dependerán de
5- La severidad de la enfermedad
- Agente etiológico probable
- Patrón de resistencia institucional
- Enfermedades subyacentes
- A tal fin, se han logrado importantes avances
terapéuticos en los últimos 2 años.
6Epidemiología
- En un estudio realizado en 112 UCI, que
incluyó 181.993,se observó que era más fecuente
en - UCI más que en otras áreas
- De las infecciones nosocomiales, la infección del
tracto urinario, representó el 31 , ocupando el
primer lugar, seguido de Neumonías (27) y en
tercer lugar la bacteriemias (19 )
7- En los pacientes con ventilación mecánica, la
incidencia puede ser hasta de 86 - Son los gérmenes gramnegativos, los más
frecuentemente asociados con esta enfemedad, 64
( 4 )
8- En 1200 pacientes, en 16 UTIs, en Canada, se
utilizaron 5 métodos de clasificación de
neumonía, encontrando 177 pacientes (17,5), en
quienes la neumonía se desarrolló, en un promedio
de 9 6 dias, después de la admisión (mediana de
7) - Los Predictores independientes, de severidad y
mortalidad, en Neumonías severas son - Quemaduras, Trauma, Enfermedades del SNC
- Enfermedades respiratorias, cardíacas. Ventilacio
n mecánica, Aspiración - Uso de agentes de acción paralítica
-
-
AIM 129433 y NEJM 338791, 1998
9Otros factores predictivos. Independientes de
laboratorio
- Albúmina sérica lt 2,2 G/dl
- PEEP máxima gt 7,5 cmH2O
- Colonización TRS por gérmenes Gram (-)s
- Hiponatremia, azoemia, hiperglicemia, hipoxemia,
disfunción hepática - Otros Fumadoresgt 50 paquetes/año
- Duración de VMgt 14 días
-
-
Am J Resp Crit Care 19981581839
10Microbiología
- Bacteriana 80-90
- Gram(-) entéricos y no fermentadores
50-70 - S. aur eus
15-30 - Anaerobios
10-30 - H. influenzae
10-20 - S. pneumoniae
10-20 - Viral 5-10
- Fúngica lt 1
-
- En NN severas, de los gram negativos, la P.
aeruginosa - y el Acinetobacter spp, ocupan un lugar
preponderante - y ensombrecen el pronóstico
COID 200013377
11Morbilidad y mortalidad
- A mayor estancia del paciente enla UCI,
aumenta el riesgo de desarrollar NN y la
mortalidad con - Aumento del riesgo de muerte
- Absoluto 5,8
- Relativo 32,3
- En los pacientes médicos vs. quirúrgicos
- (6,5 vs. 0,7)
- Si la microbiología es de alto vs. bajo riesgo
- (9,1 vs. 2,9)
Am J Resp Crit Care Med 19991591249
12Momento de inicio
- Temprano
- Gram (-) entéricos
- E. coli
- K. pneumoniae
- Proteus y Serratia
- H. influenzae
- S. aureus Meti - S
- S. pneumoniae
- En pediatría, en NN que se desarrollan en los
primeros 4 días, son más frecuentes los gérmenes
que ocasionan Neumonías adquiridas en la
comunidad (S.pneumoniae y H. influenzae)
- Tardío
- Acinetobacter spp
- Ps. aeruginosa
- S. aureus Meti - R
13NN severa
- Son las que se desarrollan en
- UCI con ventilación mecánica clásica ( invasiva
y no Invasiva) - Insuficiencia respiratoria
- Progresión radiológica rápida o complicada
- Sepsis severa
- Choque, vasopresores x más de 4 h, oliguria
- Insuficiencia renal
14 Patogenia
- En la patogénesis de las NN, la colonización
de la O-F y del t.racto G-I, por los agentes
patógenos usuales de las instituciones
asistenciales, es requisito indispensable previo
al desarrollo de las Neumonías. Otras vías de
acceso a esta infección, son la bacteriemias,
inoculación e inhalación
Eur Respir J 199913546
15Posición supinaEstudio español de 86 pacientes
intubados y ventilados
- Inclinados (39) Acostados (47)
- Dx. de NN
- Clínico 8 34
- Microbiológico 5 23
- La nutrición enteral fué otro factor de riesgo
independiente
Lancet 19993541851
16Profilaxis de úlceras de estrés asociadas a ácido
- Sucralfato y antiácidos ofrecen efectiva
profilaxis en pacientes operados (1) y en 16 UTIs
en Canada (2) - Con antiácido, nuevos organismos gástricos
aparecen en 51 vs. 24 con sucralfato - Incidencia de neumonía fue igual
1)Arch Surg 1998133251 2)NEJM 1998338791
17Profilaxis de úlceras de estrés asociadas a ácido
- No está claramente demostrado que la
utilización de bloqueantes H2, en la profilaxis
de úlceras de stress, asociada a ácido, reduzcan
o incrementen el riesgo de NN sin embargo, hay
estudios que demuestran menor colonización
gástrica por gram negativos, con el uso de
sucralfato
1)Arch Surg 1998133251 2)NEJM 1998338791
18Diagnóstico clínico
- Sospecha clínica
- Fiebre
- Secreción traqueobronquial purulenta
- Leucocitosis
- Infiltrados nuevos o empeoramiento
- Sensibilidad 50 - 78
- Broncograma aéreo de los nuevos infiltrados
- Sensibilidad 58 - 83
19Método diagnóstico óptimo
- El diagnóstico debe basarse en la clínica del
paciente, tratando de hacer el diagnóstico
etiológico a través de hemocultivos y en aquellos
sitios donde las condiciones lo permitan, hacer
LBA o CBP - Una tinción de gram, bien interpretada es un
procedimiento orientador - Las técnicas de cultivos semi-cuantitativos,
obtenidos por lavado bronquio-alveolar (LBA) o
por cepillado protegido, son ampliamente aceptadas
20Técnicas broncoscópicas
- LBA(104 UFC/ml)
- Sensibilidad
- 42-93 (73)
- Especificidad
- 50-100 (95)
- Cepillado protegido (103ufc/ml)
- Sensibilidad
- 33-100 (67)
- Especificidad
- 50-100 (95)
- Crit care med. 199826236-244
21Manejo
- Conocimiento del patógeno responsable
- Reduce los costos
- Disminuye la emergencia de resistencia
- Disminuye las reacciones adversas a drogas
- En el tratamiento empírico de las NN, debemos
tomar en consideración, aspectos relacionados con
el antibiótico - Monoterapia vs. combinación
- Huesped
- Patrones de Resistencia del hospital
22Neumonia Nosocomial
- En neumonia severas se deben agregar Pseudomonas
aeuroginosa y Acinetobacter spp - Hacer énfasis en la posicion supina (45 ),
como prevencion de la colonización por flora
orofaringea - La utilización de bloqueantes H2 y de sucralfato,
no modifica el riesgo de Neumonias. - Sulcrafato disminuye la colonización.
Grupo infeccion noscomial Barquisimeto oct .2000
23Neumonia Nosocomial
- Una tinción de Gram bien interpretada es un
procedimento orientador - En adultos Bal10(4) ufc,Cepillo bronquial
p.10(3)ufc - Edades extremas de la vida empeoran el pronóstico
Grupo infeccion noscomial Barquisimeto oct .2000
24NN. Tratamiento empírico inicial
- NN no severas
- Niños
- - Cetriaxone o CefotaximeAminoglicósido
s - - Cefepime
- Adultos .Carbapenem
- .Cefalosporinas antipseudomonas
- .B-lactám. antipseudomInh. de BL
- .Quinolonas con o sin clindamcina
- (Preocupación por resistencia creciente de los
gram negativos y S. aureus en nuestro País) - NN no severas
- Niños
25Neumonia Nosocomial
- Severa
- Niños
- Cefepime, Meropenem,CeftazidimeAmikacina,
- agregar Vancomicina, cuando se sospeche de
Staphylococcus spp o después de 7 días de
hospitalización. - Nota La terapia antiestafilocóccica en
Pediatria de modo precoz, no se justifica, a
menos que existan factores de riesgo, clínica o
epidemiología que justifiquen el empleo de estas
drogas - Adultos Igual que las no severas, añadiendo
aminoglicósidos con actividad
antipseudomonas. - Evitar uso de quinolonas
26Neumonia Nosocomial(Duración del tto)
21 días si se documenta Pseudomonas spp,
Acinetobacter spp o S. aureus. En los pacientes
donde no hay documentación microbiológica,
individualizar, dependiendo de las condiciones
clínicas, radiológicas o de laboratorio.
27Cuándo cambiar la terapia parenteral a la vía oral
- Resolución de la fiebre
- Mejoría de la tos y disnea
- No leucocitosis
- Buena absorción GI
28Enfoques de manejo modernos
- Evaluación farmacodinámica óptima
- Programas de manejo, asistidos por computadora
- Rotación de antibióticos Solo debe hacerse,
previa discusión del caso, con expertos en la
materia y preferiblemente, con documentación
bacteriológica - Prevención
- Reducir la magnitud de la colonización
- Reducir la incidencia de aspiración Hacer
énfasis en que la posición supina a 45 previene
la colonización por flora de la orofaringe