MISOPROSTOL EN GINECOOBSTETRICIA

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MISOPROSTOL EN GINECO-OBSTETRICIA
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

• SERVICIO DE OBSTETRICIA
• HNGAI
• AGOSTO 2004

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AUTOR

• DR. LUIS GUERRA DÍAZ

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GENERALIDADES

• El Misoprostol es un análogo de la Prostaglandina
  E1 y es usado tanto en la práctica ginecológica
  como en la obstétrica, por sus efectos
  uterotónicos y de maduración cervical.
• Es manufacturado en presentaciones orales de 100
  ug y 200 ug.

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INDICACIONES

• Abortos médicos electivos.
• Maduración cervical antes de cirugías abortivas
  y/o ginecológicas (histeroscopias).
• Fallas tempranas del embarazo (gestación no
  evolutiva, gestación anembrionada, muerte
  embrionaria, muerte fetal).
• Abortos Incompletos.
• Inducción de labor de parto.
• Hemorragia puerperal.

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FARMACOCINÉTICA

• Por la vía oral es rápidamente absorbido y
  convertido en su metabolito activo que es el
  misoprostol ácido. El pico de las concentraciones
  de este en plasma se logra aproximadamente en 30
  minutos y declina luego rápidamente.
• Por la vía vaginal, se incrementan los efectos en
  el tracto reproductivo y disminuyen los efectos
  gastrointestinales.

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• Las concentraciones pico se alcanzan en el plasma
  entre 1a 2 horas de la administración en el
  fórnix de la vagina y declinan lentamente.
• La aplicación vaginal implica un lento incremento
  y un menor pico plasmático de misoprostol ácido
  al comparar con la vía oral, pero presenta un
  tiempo de exposición mayor.

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• No tiene sustentación en las evidencias, la
  indicación de administrar las tabletas mojadas
  para una mejor absorción del misoprostol por VV.
• Otras vías de administración son la vía
  sublingual y la rectal.

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INTERACCIONES

• No se le conoce interacciones medicamentosas.

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TOXICIDAD

• Dosis acumulativas de 2200 ?g por un período por
  encima de las 12 horas, son bien toleradas en
  gestantes, sin efectos adversos serios.
• Dosis de 6000 ?g tomadas en forma oral puede
  inducir aborto, hipertermia, rabdomiolisis,
  hipoxemia, desórdenes ácido-básicos.
• Las pacientes con enfermedad hepática deben
  recibir una menor dosis, mientras que no
  necesitan reajuste las pacientes con
  insuficiencia renal que no requieran diálisis.

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EFECTOS ADVERSOS

• Nauseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal,
  escalofríos, frío, temblores, fiebre, cólicos
  menstruales, cefalea y flatulencias.
• Relacionados a la dosis del fármaco.

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CONTRAINDICACIONES

• En pacientes con historia de alergias al
  misoprostol u otras prostaglandinas.
• Evaluar riesgo, beneficio cuando hay
• Enfermedad cerebrovascular
• Enfermedad cardiovascular (No se han reportado
  casos con misoprostol, pero otras prostaglandinas
  pueden producir hipotensión por vasodilatación
  periférica.)

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• Epilepsia (No se han reportado casos con
  misoprostol, pero si con otras prostaglandinas.
  Se recomienda sólo usar si epilepsia está
  controlada)
• Enfermedad del intestino irritable (puede
  exacerbar la diarrea, causar deshidratación, hay
  que realizar un monitoreo cuidadoso)

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TERATOGENICIDAD

• Se describe Síndrome de Möbius (parálisis
  congénita facial) y defectos en los miembros en
  hijos de madres que tomaron misoprostol en el
  primer trimestre y tuvieron falla en la inducción
  de aborto sin embargo el riesgo de
  teratogenicidad es bajo.

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LEGALIDAD

• Abril 02 FDA retira a la gestación como
  contraindicación para su uso, salvo cuando su uso
  sea como método de reducción de riesgo de úlceras
  gástricas por AINES. Reconoce su uso por OB-GYNs
  para inducir labor y parto.
• Reitera su uso como parte del régimen con
  Mifepristone en gestaciones menores de 49 días.
  Informa sobre el riesgo de ruptura

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• uterina, como efecto adverso asociado a factores
  de riesgo como su uso en el último trimestre,
  altas dosis, uso en cesareadas anteriores,
  cirugías uterinas previas, multíparas de más de 5
  partos.
• Mayo 2003 ACOG reafirma las indicaciones para su
  uso en la maduración e inducción de labor en el
  3er trimestre.

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MISOPROSTOL EN EL 1er TRIMESTRE
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• No se debe usar cuando hay
• Confirmación o sospecha de embarazo ectópico o
  masa anexial sin diagnóstico preciso.
• DIU in situ (remover el DIU antes de administrar
  el misoprostol).

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ABORTO MÉDICO

• Hay básicamente 3 esquemas de tratamiento
• Mifepristone Misoprostol
• Methotrexate Misoprostol
• Misoprostol

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MIFEPRISTONE MISOPROSTOL

• En Setiembre 2000, la FDA aprobó un esquema para
  gestaciones menores de 49 días que consistía en
  600 mg VO de mifepristone administrados en el
  centro médico o el consultorio, seguidos a las 48
  horas por 400 ?g de misoprostol VO administrados
  en la clínica. Con un control a los 14 días, para
  confirmar el aborto completo. Usando este esquema
  se obtiene entre un 91 a 97 de éxito.

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• El esquema recomendado por la medicina basada en
  las evidencias en gestaciones menores de 63 días,
  es de 200 mg de mifepristone VO en el centro
  médico o el consultorio, seguido al 2do día por
  800 ?g de misoprostol VV en casa. Con un control
  a los 14 días después, para confirmar el aborto
  completo.
• Usando este esquema se obtiene en un 95 a 98 un
  aborto completo, con una tasa de falla de 1.

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• El régimen combinado de mifepristone con
  misoprostol produce entre un 94 a 95 de aborto
  completo en gestaciones de 9 a 13 ss, sin embargo
  puede haber sangrado más abundante que si tuviese
  menor tiempo de gestación.
• Se debe informar a la paciente que presentará
  sangrado y retortijones por pocas horas hasta que
  elimine el producto. Pacientes que empapan más de
  2 paños por horas por más de 2 horas consecutivas
  deben de buscar a su médico.

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METHOTREXATE MISOPROSTOL

• Una simple dosis de methotrexate 50 mg/m2 de
  superficie corporal VO o IM, seguida luego de 3 a
  7 días por 800 ?g de misoprostol VV, tiene un 88
  a 98 de efectividad para producir un aborto
  completo.
• De ser necesario se puede repetir la dosis de
  misoprostol 24 horas de haber sido iniciada.

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MISOPROSTOL

• Según estudios recientes la dosis repetida de 800
  ?g VV para aborto médico en gestaciones menores
  de 63 días es aproximadamente 85 a 90.
• Debido a la disminución de la eficacia de este
  esquema al compararlo con el esquema de
  mifepristone, methotrexate o el aborto
  quirúrgico, el esquema de sólo misoprostol no
  debe ser recomendado en

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• lugares donde el mifepristone o el methotrexate
  está disponible, o en el cual el procedimiento
  quirúrgico es fácilmente accesible. Sin embargo
  con un apropiado seguimiento para asegurar el
  aborto completo, el esquema con sólo misoprostol
  para aborto médico puede beneficiar en lugares
  que no tienen acceso a mifepristone o
  methotrexate.

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ABORTO ESPONTÁNEO

• Que incluye a
• Fallas tempranas del embarazo
• Aborto incompleto

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FALLAS TEMPRANAS EN EL EMBARAZO

• Se encuentra definida como
• Embrión de 5 a 14 mm sin actividad cardíaca.
• Saco gestacional irregular con diámetro promedio
  16 mm sin esbozo embrionario.
• Crecimiento anormal en ultrasonografías seriadas
  con más de 1 semana de intervalo.
• Vesícula vitelina con elevación anormal de BHCG,
  inicialmente menor de 2000 IU/L y orificio
  cervical cerrado con spotting.

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• La dosis de 800 ?g VV c/24 horas de misoprostol
  demostró una efectividad de aproximadamente 89.
  En las mujeres que 24 horas después de la dosis
  de misoprostol, por ecografía se determinó que la
  expulsión no se produjo, la dosis se debe
  repetir. Y si es que 24 horas después no se
  produjo debe realizarse D C.
• A pesar de tener menor eficacia que el curetaje
  de succión, el manejo médico evita posibles
  riesgos de la cirugía y anestesia, y puede ser
  preferido por muchas mujeres.

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ABORTO INCOMPLETO

• Al igual que la falla temprana del embarazo, las
  opciones de manejo son manejo expectante, manejo
  médico o curetaje de succión.
• La dosis de 400 ?g reporta unas tasas de éxito de
  90 y la de 800 ?g de 100.

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MADURACIÓN CERVICAL

• La maduración cervical antes del curetaje por
  succión, reduce el riesgo de trauma cervical y
  perforación uterina.
• La mayoría de estudios recomiendan 400 ?g de
  misoprostol VV 3 horas antes del procedimiento.

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MISOPROSTOL EN EL 2do TRIMESTRE
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• Las indicaciones para su uso pueden ser
• Indicaciones médicas maternas.
• Anormalidades fetales severas.
• Muerte fetal.
• Aborto electivo.
• Con 400 ug c/6h VV, una efectividad de 76 a
  85,7 a las 24 horas y 100 antes de las 48
  horas. Promedio de duración de intervalo de 14,5
  horas - 15,1 horas.
• En los casos de falla se administrará PgF2 alfa
  transcervical ó altas concentraciones de
  Oxitocina EV.

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• Se debe esperar la expulsión espontánea de la
  placenta hasta 1 ó 2 horas.
• Se reservará el curetaje sólo en los casos en los
  que no ocurrió la expulsión placentaria o esta
  fue incompleta.

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MISOPROSTOL EN EL 3er TRIMESTRE
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• Para maduración cervical o inducción de labor se
  puede usar una dosis inicial de 25 ?g VV c/4
  horas ó 50?g VV C/6 horas, con un máximo de 4
  dosis.
• La dosis de 50 ?g está más asociada con
  taquisistolia uterina, hiperestimulación y
  tinción del líquido amniótico con meconio. Por
  esto debe realizarse monitorización hospitalaria
  de la actividad cardíaca fetal y de la actividad
  uterina materna.

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• No debe administrarse Oxitocina hasta por lo
  menos 4 horas después de la última dosis de
  misoprostol.
• No debe usarse en pacientes cesareadas
  anteriores, con antecedente de cirugía mayor
  uterina, en embarazo múltiple, con
  contraindicaciones para parto vaginal, con
  paridad gt5, con contracciones uterinas 8 por
  hora, Bishop gt5 y en las que no firmen
  consentimiento informado.

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• En muerte fetal temprana en el tercer trimestre
  se debe administrar 200 ?g VV c/12 horas. Y en
  fetos a término 50 ?g VV c/12 horas.
• Hipertonia (hipersistolia) está definida como una
  contracción que dure por lo menos 2 minutos y
  Taquisistolia se encuentra definida como 6 a más
  contracciones en 10 minutos, en 2 ciclos
  consecutivos de 10 minutos.

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• El síndrome de la hiperestimulación uterina se
  define como taquisistolia o hipersistolia uterina
  con cambios en la frecuencia cardíaca fetal como
  desaceleraciones persistentes, taquicardia o
  variabilidad a corto plazo reducida.
• De presentarse el síndrome de hiperestimulación
  se tratará con cambio de posición a decúbito
  lateral izquierdo, oxigenoterapia, remoción de la
  tableta, tocólisis con terbutalina 250?g SC o EV.

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MISOPROSTOL EN EL 3er ESTADÍO DE LABOR
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• Los oxitócicos por vía parenteral (oxitocina o
  ergometrina) son preferidos antes que el
  misoprostol como método de prevención rutinario
  de la hemorragia postparto.
• Para controlar hemorragia puerperal que no
  responde a la oxitocina ni metilergotamina, se
  puede usar Misoprostol 1000 ?g por vía rectal.

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MISOPROSTOL EN GINECOLOGÍA
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• Se debe usar misoprostol 400 ?g VO 12 horas antes
  de la histeroscopia en mujeres adecuadamente
  estrogenizadas. Los beneficios de su uso no se
  evidencian en mujeres postmenopaúsicas o mujeres
  tratadas con agonistas GnRH.
• No se han mostrado beneficios en mujeres que van
  ser sometidas a biopsias endometriales en
  consultorio, incluso puede estar asociada a mayor
  dolor en el procedimiento.