Estados de Hipercoagulabilidad

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Estados de Hipercoagulabilidad

• Dr. Pedro Bedoya

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Embolia Pulmonar en el Estudio Framingham

• Entre 1951 y 1976 998 muertes (392 necropsias)
• Embolia Pulmonar contribuyó a la muerte en 15.6
• EP en pacientes quirúrgicos 18
• EP en pacientes no quirúrgicos 82
• Sospecha de EP previa a la muerte 33
• 64 en pacientes quirúrgicos
• 26 en pacientes no quirúrgicos

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Trombosis

• Formación, a partir de componentes de la sangre,
  de una masa anormal, dentro del torrente
  circulatorio
• Interacción de factores vasculares, celulares, y
  humorales
• Consecuencias
• Isquemia o infarto
• Edema
• Embolización
• Causa importante de morbilidad y mortalidad

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Hemostasis

• Sistemas fisiológicos que controlan la fluidez de
  la sangre
• La sangre debe mantenerse fluida en el torrente
  circulatorio, y ser capaz de coagular al
  exponerse a una superficie no endotelial en
  lugares de injuria
• El proceso de coagulación debe ser localizado y
  limitado
• Equilibrio entre formación de coágulo y actividad
  anticoagulante

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Coagulación

• Inmediatamente después de injuria
• Vasoconstricción
• Formación del tapón plaquetario (procesos de
  activación, agregación, y adhesión)
• Formación del coágulo de fibrina
• Utiliza
• Superficies de membrana
• Factores de coagulación
• Iones metálicos

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Hemostasis

• Finalización del proceso de coagulación
  Anticoagulantes naturales
• Remoción del coágulo Fibrinolisis

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Hemostasis

• Dilución de los procoagulantes en la sangre
• Remoción de factores activados por el RES
• Regulación a cargo de los anticoagulantes
  naturales

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Anticoagulantes naturales

• Sistema Heparina-Antitrombina
• Vía anticoagulante de la Proteína C
• Vía de inhibición del Factor Tisular
• Proteína Z / Inhibidor de la Proteasa de la
  Proteína Z

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Sistema Heparina-Antitrombina

• Antitrombina neutraliza proteasas activadoras
• Mecanismo mayor de inhibición de Xa, XIa, y
  Trombina
• Reacción es lenta en ausencia de Heparina
• Acción antiinflamatoria de Antitrombina

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(No Transcript)
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Inhibición de la Vía Extrínseca

• A cargo del Inhibidor de la Vía del Factor
  Tisular (TFPI)
• TFPI forma complejo con Xa, inhibiendo su
  actividad
• Este complejo interactúa con membrana celular,
  aumentando TFPI local, inhibiendo al complejo
  VIIa/TF

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(No Transcript)
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Vía de la Proteína C

• Componentes
• Proteína C
• Proteína S
• Trombomodulina
• Receptor Endotelial para la Proteína C (EPCR)
• Progresión de formación del coágulo ?
  Trombomodulina se une a Trombina e induce cambio
  en conformación ? activa a Proteína C, y pierde
  capacidad procoagulante
• Proteína C activada (APC) inactiva (por
  proteolisis) a Factores Va y VIIa. También tiene
  efecto profibrinolítico (neutraliza al Inhibidor
  de Activador de Plasminógeno tipo I) y
  anti-inflamatorio.
• Proteína S ayuda la acción de Proteína C. La
  fracción libre en la circulación es la forma
  activa. La fracción unida a la proteína
  transportadora de C4b es biológicamente inactiva.

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(No Transcript)
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Factor V y relación con Anticoagulantes naturales

• Factor Va blanco importante para el sistema de la
  Proteína C
• Factor Va es inactivado por ruptura proteolítica
  a nivel de Arg en posiciones 306 y 506 (en cadena
  pesada)
• Arg en 506 reemplazada por Gln ? Factor Va se
  hace resistente a la ruptura a ese nivel es 10
  veces más estable en presencia de APC ? Favtor V
  Leiden

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Proteína Z

• Se forma complejo Proteina Z/Inhibidor de la
  proteasa de la Proteína Z
• Inactiva Factor Xa

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Eliminación del coágulo y Fibrinolisis

• Plasminógeno (proteína sintetizada en hígado)
  circula en el plasma
• Se une a Fibrina y al Activador Tisular del
  Plasminógeno (tPA)
• Conversión de Plasminógeno en Plasmina, enzima
  proteolítica que rompe a la Fibrina en múltiples
  lugares ? liberando Productos de degradación de
  la Fibrina (FDP), uno de los cuales es el Dímero
  D
• Plasmina también degrada Fibrinógeno y otros
  factores de coagulación (incluyendo V, VII, y
  XIIIa)
• A baja concentración, puede inhibir agregación
  plaquetaria
• Actividad de Plasmina es regulada por células
  endoteliales, que producen Activadores (tPA y
  uPA) e Inhibidores del Activador del Plasminógeno
  (PAI-1 y PAI-2)

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Anormalidad Vascular

• Trombosis Arterial
• Habitualmente daño vascular previo, como
  Ateroesclerosis
• Inicia con adhesión plaquetaria sobre superficie
  vascular anormal, y formación posterior de nido
  de plaquetas y fibrina, proceso potenciado por
  mediadores liberados por plaquetas ? mayor
  agregación plaquetaria
• Trombosis Venosa
• Pared vascular usualmente histológicamente
  normal. Factores extravasculares son importantes
  en fisiopatología (excepto en casos de trauma
  venoso directo, o enfermedad venosa)

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Anormalidad en el flujo de la sangre

• Trombosis Arterial
• Inicialmente ocurre en condiciones de flujo alto,
  en la que la importancia de vWF es crítica para
  la adhesión de plaquetas.
• Trombos son muy similares a los tapones
  hemostáticos normales
• Hipertensión, turbulencia, e hiperviscosidad
  pueden contribuir en ciertas formas de trombosis
  arterial
• Trombosis Venosa
• Se desarrolla en condiciones de flujo lento
  aumenta con mayor retardo del flujo
• Grandes cantidades de fibrina con gran cantidad
  de hematíes, con leucocitos y plaquetas dispersos
  en desorden
• Alteración de mecanismos que remueven factores de
  coagulación activados

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Anormalidad de la sangre - Hipercoagulabilidad

• Cambios pretrombóticos, con posibilidad de ser
  detectados
• Plaquetas
• Son de importancia capital básicamente para los
  trombos arteriales ? los agentes antiplaquetarios
  no son tan útiles en prevención ni en tratamiento
  de tromboembolismo venoso
• Incremento del recambio plaquetario ocurre en
  varias condiciones CAD, trombosis, enf. Valvular
  cardiaca, vasculitis, enf. autoinmunes,
  Homocistinemia, tabaquismo, hiperlipidemia
• Activación plaquetaria a consecuencia de
  interacción con pared vascular enferma

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Anormalidad de la sangre - Hipercoagulabilidad

• Factores Humorales
• Se ha documentado elevación de diversos factores
  (Fibrinógeno, V, VII, VIII, y X) en diversas
  condiciones, incluyendo embarazo, y uso de ACO.
• Fibrinógeno, V, y VIII son reactantes de fase
  aguda
• Elevación de VWF
• Fibrinolisis anormal
• Activación de coagulación parece ser más
  importante en trombosis venosa que niveles
  elevados de factores ? expresión de TF por
  estímulos fisiológicos, inducción a ceúla
  endotelial por sustancias (Interleukina-1, TNF,
  Homocisteína, endotoxina). Algunos adenoCá pueden
  expresar TF, y otros pueden activar a X

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Estados de Hipercoagulabilidad Hereditarios

• Deficiencia de factores antitrombóticos
• Deficiencia de Antitrombina III (1/350 1/2000 a
  5000)
• Deficiencia de Proteína C (1/200 a 500)
• Deficiencia de Proteína S
• Presencia de Factor V Leiden (Resistencia a la
  Proteína C) 3 a 7
• Deficiencia de Trombomodulina?
• Alteración de Factores de Coagulación
• Mutación G20210A de Protrombina
• Actividad elevada de VIII, vWF, VII, IX, XI

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Estados de Hipercoagulabilidad Hereditarios

• Alteración de la Fibrinolisis
• Disfibrinogenemia
• Deficiencia de Plasminógeno
• Deficiencia de t-PA
• Exceso de actividad de PAI-1
• Defecto metabólico
• Homocisteinemia (Homocistinuria)

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(No Transcript)
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Estados de Hipercoagulabilidad Hereditarios

• Trombosis asociada a embarazo y puerperio en
• 30 a 60 de mujeres con Deficiencia de AT-III
• 10 a 20 de mujeres con Deficiencia de Proteína C
  ó S
• 30 de mujeres con Factor V Leiden
• Homozigotes para Deficiencia Proteína C
• Purpura fulminans en neonatos
• Necrosis de piel inducida por Warfarina

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Estados de Hipercoagulabilidad Hereditarios

• Prueba diagnóstica individual
• Estudio no recomendado inmediatamente después de
  evento trombótico
• Trombosis activa puede consumir factores
  antitrombóticos (otras situaciones embarazo, uso
  de Estrógenos, enfermedad hepática, CID)
• Heparina puede consumir AT
• Warfarina reduce Proteína C y Proteína S
• Warfarina puede elevar niveles de AT

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Estados de Hipercoagulabilidad Hereditarios

• Despistaje Estudio en pacientes con trombosis
• Historia familiar
• Historia de TE venoso
• PPV 40 y PPN 88 (J Pediatr Adolesc Gynecol
  2007, 20221)
• Historia obstétrica
• Impacto sobre decisiones en tratamiento
• Riesgo de recurrencia

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Estados de Hipercoagulabilidad Hereditarios

• Estudio
• TEV antes de 50 años
• Historia familiar sugestiva
• TEP masiva
• TEV recurrente
• TEV espontánea en sitio inusual (ej miembros
  superiores, intra-abdominal, cerebral)

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Estados de Hipercoagulabilidad Hereditarios

• Alto riesgo
• gt 2 episodios TEV
• 1 episodio TEV con riesgo para la vida
• 1 episodio TEV en sitio inusual
• 1 episodio en presencia de deficiencia de AT, o
  en presencia de más de un estado de
  hipercoagulabilidad
• Riesgo moderado
• 1 episodio TEV en presencia de factor externo
• Asintomático
• Prevención

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Deficiencia adquirida de AT-III, Proteína C, y
Proteína S
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(No Transcript)
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Estados de Hipercoagulabilidad Adquiridos

• En asociación con estímulos trombogénicos o
  estados fisiológicos
• Embarazo
• Uso de Estrógenos
• Inmovilización
• Trauma
• Estado postoperatorio
• Edad avanzada
• Obesidad
• Viaje prolongado

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Estados de Hipercoagulabilidad Adquiridos

• Hiperviscosidad
• Policitemia Vera
• Waldenström
• Leucemia aguda
• Sickle cell
• Disfunción plaquetaria
• Enf. Mieloproliferativa
• HPN
• Cáncer
• Sepsis
• Estrógenos

• Síndrome Antifosfolipídico
• LES
• Enfermedad Vascular
• ATS
• DBTM
• Vasculitis
• Material prostético
• Síndrome Nefrótico
• PTT
• CID
• Trombocitopenia por Heparina
• Síndrome Apnea-Sueño

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(No Transcript)
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Hipercoagulabilidad y Cáncer

• Incidencia promedio 11
• Algunas neoplasias tienen mayor riesgo
• Páncreas
• Adenocarcinomas del tubo digestivo
• Adenocarcinoma de pulmón
• Ovario
• Manifestaciones
• TVP TEP
• Síndrome de Trousseau
• Endocarditis Trombótica No Bacteriana
• CID
• Microangiopatía trombótica

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Hipercoagulabilidad y factores hormonales

• Embarazo
• Riesgo de TEV aumenta aproximadamente 6x es aún
  mayor en Puerperio
• TEP causa 12 de muertes en embarazo
  (Massachusetts, 1987)
• Alteraciones en hemostasis (aumento de
  procoagulantes y disminución de anticoagulantes
  naturales y de actividad fibrinolítica).
  Alteraciones plaquetarias
• Uso de Estrógenos
• Riesgo mayor de TEV incluso con nuevos preparados
• Aumento procoagulantes (VII, VIII, X, II,
  Fibrinógeno) y disminución de anticoagulantes
  naturales resistencia a APC?
• Raloxifeno

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Trauma, Estado Postoperatorio, Inmovilidad

• Cirugía
• Tipo de cirugía
• Cirugía general o ginecológica 20 a 25
• RTU 10
• Prostatectomía radical hasta 40
• Reemplazo de Rodilla 45 a 70
• Factores asociados
• Trauma
• Inmovilidad

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Trombosis asociada a medicamentos

• Quimioterapia
• LLA Esquemas con L-Asparaginasa
• Cáncer de mama (esquemas con CMF)
• Terapia hormonal para cáncer de próstata
• Tamoxifeno
• Mieloma Múltiple

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(No Transcript)
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Síndrome Antifosfolipídico

• Autoanticuerpos contra diversos fosfolípidos y
  proteínas ligadas a fosfolípidos
• Trombosis venosa gt arterial
• Morbilidad gestacional
• Manifestaciones diversas
• Grandes vasos
• Vasos pequeños

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(No Transcript)
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Síndrome Antifosfolipídico Vasos mayores

• Neurológico TIA, Stroke, Corea, Convulsiones,
  Encefalopatía, Cefalea tipo Migraña, Demencia,
  Pseudotumor cerebral, Trombosis Venosa, Mielitis
  Transversa, Mononeuritis Múltiple
• Ocular Trombosis arterial o venosa de la retina,
  Amaurosis Fugaz
• Piel Flebitis superficial, Úlceras en piernas,
  Isquemia distal
• Cardíaco IMA, Vegetaciones, Trombo
  intracardiaco, ATS

• Pulmonar TEP, HTP, Trombosis Arterial Pulmonar,
  Hemorragia Alveolar
• Arterial Trombosis de Aorta o sus ramas mayores
• Renal Trombosis arteria o vena renal, Infarto
  renal, IRA, Síndrome Nefrótico, Infarto de
  Próstata
• Gastrointestinal S. Budd-Chiari, Infarto
  Hepático, Pancreatitis, Infarto esplénico,
  Isquemia mesentérica, Perforación de esófago

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Síndrome Antifosfolipídico Vasos mayores

• Endocrino Infarto adrenal, Infarto testicular,
  Infarto pituitario
• Trombosis Venosa
• Complicaciones Obstétricas Aborto espontáneo,
  RCIU, Síndrome HELLP, Pre-Eclampsia,
  oligohidramnios,

• Hematología Anemia hemolítica, Trombocitopenia,
  PTT, UHS
• Miscelánea Necrosis avascular de hueso,
  Perforación de tabique nasal

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Síndrome AntifosfolipídicoTrombosis Microvascular

• Ocular Retinitis
• Piel Livedo Reticularis, Gangrena superficial,
  Púrpura, Equímosis, Nódulos subcutáneos
• Renal Microangiopatía Trombótica, IRA, HTA
• Hematología CID (sólo en CAPS)

• Cardiaco IMA, Microtrombos en miocardio,
  Miocarditis, alteración valvular
• Pulmonar Hemorragia Alveolar, ARDS
• Gastrointestinal Isquemia hepática, esplénica, o
  mesentérica

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Síndrome Antifosfolipídico

• Más frecuentes
• LES
• AR
• Otras
• PMR / GCA
• Escleroderma
• Sjögren
• PAN
• Policondritis recidivante
• Behcet
• Takayasu

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Síndrome Antifosfolipídico

• Medicamentos
• Fenitoína
• Clorpromazina
• Fansidar
• Quinidina
• Interferon
• Cocaína
• Cáncer

• Infecciones
• HIV, HTLV-I
• HCV
• CMV, EBV, VZV
• Parvovirus B19
• Hansen
• TB
• Leptospirosis
• Bacterias (Streptococcus, Salmonella)
• Mycoplasma
• Infección es el factor desencadenante en 40 CAPS
  

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Trombocitopenia Inducida por Heparina

• Autoanticuerpos Ig-G, activadores de plaquetas,
  dirigidos contra PF4/Heparina
• Produce
• Trombocitopenia
• Trombosis arterial y venosa
• Trombosis microvascular
• Factores de riesgo
• Duración gt1 semana
• Tipo de Heparina
• Tipo de paciente Qx gt No Qx gt Gestante
• Sexo Mujer / Hombre 1.5 a 2

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Trombocitopenia inducida por Heparina

• TEV
• Trombosis Arterial Miembros (10-15), ACV
  (5-10), IMA (3-5), Otros
• ACV Trombótico
• Necrosis de piel por Warfarina
• Necrosis de piel asociada a Heparina
• Hemorragia adrenal
• Reacción Anafilactoide
• CID 10 a 20

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Evaluación del Paciente

• Posibilidad de Hipercoagulabilidad Hereditaria
  parece ser mayor
• Trombosis Arterial sin factor de riesgo evidente
  Vasculitis, Síndrome Antifosfolipídico,
  Enfermedad Mieloproliferativa, Hiperhomocistinemia
  , Embolización Sistémica
• Hechos sugestivos de Hipercoagulabilidad Primaria
• Localizaciones o presentaciones inusuales
• Momento de medir Anticoagulantes Naturales

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