ENTENDIENDO LOS SISTEMAS DE SALUD

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ENTENDIENDO LOS SISTEMAS DE SALUD

• PARTE III

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Secuencia de las Reformas
Primera generación
Cambio estructural
Segunda generación
Reformas gerenciales
Tercera generación
Reformas de mercado
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Las Reformascomo Proceso de Política (I)

• Cambio sostenido más allá de esfuerzos iniciales
  o suspensión repentina de actividades.
• Incluir provisión para el mantenimiento y
  continuación así como información de sistemas de
  decisión capaces de influir su curso. Hacer una
  diferencia real en la forma en que las
  situaciones operan en el tiempo. (Berman 1995)
• Las reformas significan cambios tanto a nivel
  institucional como de política cómo se hacen las
  cosas y cómo se deciden. (WHO 1993)

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Las Reformascomo Proceso de Política (II)
El conocimiento adecuado se basa en (Seedhouse
1995)

• a) delinear el área de actividad que debe
  reformarse
• b) especificar el propósito original deseado para
  delinear actividades
• c) establecer porque el plan original no obtiene
  el propósito deseado o se obtiene junto con
  desventajas conocidas, y
• d) identificar estrategias viables y probadas
  para lidiar con los aspectos señalados más
  arriba.

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Reforma como Enfoquey Propósito de Cambio
Objetivos Principales
Temas
Nivel de Política
Sistémico
Equidad, calidad y eficiencia

• Bases para eligilibilidad de la población

• Arreglos institucionales

-
Agencias públicas involucradas en
la atención a la salud
-
Niveles de gobierno
-
Mezcla púbico-privada
-
Participación de la población
-
Generadores de recursos
-
Otros sectores con efectos sobre
la salud

• Definición de prioridades

Programático
Eficiencia distributiva

• Costo-efectividad

• Diseño organizacional, incentivos

Eficiencia técnica y calidad
Organizacional

• Desarrollo organizacional, valores

• Productividad, desempeño

• Sistemas de Información

Mejoramiento del desempeño
Instrumental

• Investigación Científica

• Innovación tecnológica

• Desarrollo de recursos humanos

(Frenk 1994)
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Conformación de una Reformaen Salud Integral
Secuencia
Contenido
Proceso
Propósito y enfoque
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Propuestas para Comparar las Reformas en Salud

• 1. Descripción de información básica
• 2. Comparación histórica
• 3. Comparación particular de un conjunto reducido
  de experiencias
• 4. Contrastación de iniciativas contra un tipo
  ideal
• 5. Análisis de los beneficios y limitaciones de
  sistemas de salud ejemplares contra el caso
  problema

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Información Mínima para la Descripción de la
Reforma
Sistémico
Actores
A. SISTEMA DE SALUD ACTUAL
E. PROPUES-TAS ESPECIFI-CAS
Programático
Interacciones
Organizacional
Cobertura Poblacional
Instrumental
Indicadores sociales
F. LOGROS Y LI-MITACIONES
B. ANTECEDEN-TES GENERALES
Metas
Indicators de salud
Evolución del Sistema
Barreras
Gobierno
Problemas en la agenda
C. RACIONALI-DAD DE LA REFORMA
Efectos positivos
G. IMPACTO
Ideología, ética
Efectos negativos
D. ACTORES POLITICOS Y PROCESOS
Actores políticos
Procesos de Política
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Actores e Interaccionesen un Sistema de Salud
Agencias Compradoras
Fondo (s)
Población
Provedores
Usuarios
Generadores de Recursos
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Enfoque Histórico

• Evaluar una política bajo contextos
• diferentes en un país y una cultura

China antes de los 80s
China después de los 80s
Economía rural coperativa
Economía de mercado
CMS heyday
CMS collapse
(Liu, Liu y Meng 1994)
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Enfoque Histórico (II)

• Cómo se relacionan las diferentes políticas con
  las circunstancias sociales y económicas
  cambiantes?

Chile 60s
Chile 80s

• Sistema Descentralizado
• Mercado del sector privado
• Diferenciación social

• Servicio Nacional de Salud Centralizado Enfoque
  en equidad

Contexto?
Proceso?

• Necesidades de salud
• Situación política
• Contexto económico

• Grupos de interés
• Construcción del consenso

(De la Jara y Bossert)
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Comparación de Casos Particulares
Dinámica de la política del sector salud en la
reforma del sector salud en países pobres
Reforma farmacéutica A
Reforma farmacéutica B
Sri Lanka
Bangladesh

• Dinámica política
• Factores políticos más importantes
• Condiciones comunes

Filipinas
Reforma farmacéutica C
(Reich 1995)
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Comparaciones de casos particulares (II)
Reformas similares en países con condiciones
socio-económicas similares pero con enfoques de
política distintos
Política A
Mozambique
Enfoque B
Enfoque A
Evaluación del Resultado
Enfoque C
Enfoque D
(Mogedal, Steen y Mpelumbe 1995)
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Comparación Contraun Tipo Ideal
Pagos capitados ajustados por riesgo
Fondo Central
Seguros
Seguro voluntario suplementario
Cuota en función del ingreso
Prima residual
Diversidad de contrataciones
Primer nivel
Pacientes
Copagos
Usuarios
t
Atención hospitalaria
(Tipo ideal Inglaterra. Hoffmayer and T.R.
McCcarthy, 1994)
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Comparaciones Contraun Tipo Ideal (II)
Autoridad
Autoridad
moduladora
moduladora

Agencias
Agencias
Agencias
Fondo (s)
Población
Población
Población
Proveedores
Proveedores
Proveedores
Usuarios
Usuarios
Usuarios
Generadores
Generadores
Generadores
de recursos
de recursos
de recursos
Post-reforma
Pre-reforma
Tipo ideal

• evaluar el grado en el cual reformas específicas
  buscan aproximarse a un prototipo
• evaluar el grado de ajuste con el modelo
• analizar los factores que promueven y dificultan
  el ajuste.

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Comparaciones Contra un Tipo Ideal (III) Sistemas
de Salud en América Latina
Integración de regulación, financiamiento y
provisión
Integración
Separación
Modelo de contrato
Modelo público
unificado
público
Integración
e.g. Cuba, Costa Rica
e.g. Brasil
Integración de poblaciones
Modelo privado
Modelo
atomizado
segmentado
Segregación
e.g. Argentina
e.g. la mayoría de los países
(modalidad corporativa)
Paraguay (libre mercado)
(Londoño y Frenk, 1997)
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Comparación con Ejemplos

Sistema Ejemplar
Sistema Problema

• Es el sistema modelo realmente exemplar?
• Puede ser adaptado?
• Es políticalmente factible?

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Estudio Comparativo de la Regulación Profesional
de los Médicos en América Latina
UNIDADES DE ANALISIS
Modali- dades de pago
Empodera- miento ciudadano
Estandari- zación del trabajo medico
Regulación del proceso de trabajo
UNIDADES DE OBSERVACION
Representación de intereses
Legislación
Reguladores estatales
B N
P
Instituciones de salud
Todos
N
P
B M
B M
Agencias financieras
N
P
N
P
B
M
Sindicatos
Todos
B M
Consumidores
Todos
Todos
B C
B M
B M
Profesiones
Brasil, Colombia, México, Nicaragua, Perú
(Nigenda y Machado, 1997)