Control de la Infeccin de TB: Principios, trampas y prioridades

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Control de la Infección de TBPrincipios,
trampas y prioridades

• Kevin P. Fennelly, MD, MPH
• Interim Director
• Division of Pulmonary Critical Care Medicine
• Center for Emerging Re-emerging Pathogens
• UMDNJ-New Jersey Medical School
• fennelkp_at_umdnj.edu

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Objectivos

• Repasar los principios básicos subyacentes de la
  transmisión y el control de infección en TB.
• Repasar la historia reciente del control de
  infección en TB.
• Discutir observaciones personales y ofrecer
  soluciones prácticas a problemas comunes en el
  control de infección en TB.

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Se puede considerar a la TB una enfermedad
ocupacional en los profesionales de salud?
- Menzies D et al. IJTLD 2007 11593
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Defunciones de trabajadores de salud por
transmisión nosocomial de TB fármacorresistente

• Brotes de MDR en EEUU. 1980s-1990s
• 9 trabajadores de salud murieron
• Todos con inmunocompromiso, 8 con VIH
• Sepkowitz KA, EID 2005
• Brotes de TB XDR, Sudáfrica, 2006
• 52/53 muertes de XDR-TB no reconocida
• 44/44 de los examinados fueron VIH
• Supervivencia media a partir del día de la toma
  de muestra de esputo16 días
• 2 trabajadores de salud murieron, 4 otros
  buscaron atención en otra parte
• Gandhi N, Lancet 2006

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Protección respiratoria personal contra la M.
tuberculosis Controversia continua
6
from Sol Permutt, 2004
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Ecuación de Wells-Riley Modelo matemático de
infección por transmisión aérea
PrinfectionC/S1-e(-Iqpt/Q) Donde C S
infected S susceptibles exposed I infectors
( caso de TB pulmonar activo) q infectious
units produced/hr/Infector p pulm ventilation
rate/hr/S t horas de exposicion Q room
ventilation rate with fresh air
8
Las medidas de control son sinérgicas y
complementaria
Suposiciones Distribución homogénea del aerosol
infeccioso en 10 horas susceptibilidad uniforme
- Fennelly KP Nardell EA. Infect Control Hosp
Epidemiol 1998 19754
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Modelo matemático de infección por transmisión
aérea
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La TB se disemina en aerosol NO en el esputo
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Tamaño de las partículas y suspensión en el
aire( NO tamaño del bacilo)

• Tamaño de la partícula y sitio de deposición
• 100 ?
• 20 ?
• 10 ? vía aérea superior
• 1 - 5 ? deposición alveolar

• Tiempo para caer la altura del cuarto
• 10 seg
• 4 min
• 17 min
• Suspendida indefinidamente por la corriente aérea
  del cuarto

- Cortesia de Sol Permutt, 2004
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Six-stage Andersen cascade impactor
Andersen AA. J Bacteriol 195876471.
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Sistema de muestreo de aerosol de tos
- Fennelly KP et al. Am J Resp Crit Care Med
2004 169 604-9
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Aerosoles de Mtb generado por tos Reporte Inicial
de Denver, CO4 de 16 (25) de sujetos SS
- Fennelly KP et al. Am J Resp Crit Care Med
2004 169 604-9
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Variabilidad en la infecciocidad en
TBEpidemiología

• Rotterdam, 1967-69 solo 28 de los pacientes
  con baciloscopía transmitieron la infección
• Van Geuns et al. Bull Int Union Tuberc 1975
  50107
• Estudio de caso control 796 casos de TB en EEUU
• El caso índice tiende a infectar mas (o todos) o
  pocos (o ninguno) de sus contactos.
• Snider DE et al. Am Rev Respir Dis 1985 132125
• La posibilidad de publicar los brotes sugiere que
  estos son esporádicos.

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Variabilidad en la infecciocidad en TB
Experimental

• Todas las infecciones atribuidas a 8 de 61
  pacientes (13). 50 de las infecciones producto
  de un solo paciente con TB laríngea.
• Riley RL et al. Am Rev Respir Dis 1962 85511.
• 3 (4) de 77 pacientes produjo gt 73 de las
  infecciones en los conejillos de indias.
• Sultan L. Am Rev Respir Dis 1967 95435.
• Replicaciones recientes de los modelos en Perú
• 118 admisiones hospitalarias entre 97 pacientes
  co-infectados con VIH-TB
• 8.5 causó 98 de las infecciones de GP
  secundarias
• 90 debido a tratamiento inadecuado de
  tuberculosis MDR
• Escombe AR et al. PLoS Medicine 2008 5e188

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TB Ocupacional en Sub-Sahara África

• Malawi
• 25 mortalidad
• Harries AD, Tran R Soc Trop Med Hyg 1999 93 32
• Etiopía
• África del sur
• Nigeria
• 32 de 2,173 trabajadores de salud
• 15 (47) como VIH-TB
• Salami AK, Nigerian J Clin Prac 2008 11 32

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Cuál es la magnitud y variabilidad de la
infecciosidad de los aerosoles de M.
tuberculosis?(Puede identificarse mejor a los
más infecciosos?)
Hipótesis 1 Aerosoles de Mtb generados por
tos puede medirse en lugares de recursos
limitados. Hipótesis 2 Aerosoles de Mtb
generados por tos va a detectarse en
aproximadamente el 25-30 de pacientes con TBP.
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Sistema de muestreo de aerosol de tosv.2
20
Distribución de frecuencia de aerosoles de M.
tuberculosis generados por tos y su relación con
el estatus de la baciloscopía31/112 (28)
sujetos SS
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Aerosoles de M. tuberculosis generados por
tosTamaño de la partículas normalizado
Limite inferior del rango en el tamaño (µ) 7.0
4.7 3.3 2.1 1.1 0.65 Deposición
anatómica vía aérea superiores -- bronquios --
alveolo
Abstract, ATS International Conference, 2004.
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Trampas en controles admisnistrativos

• La mortalidad por TB no es prioridad o hay poca
  vigilancia (i.e. no recolección de datos)
• Las prueba de detección de HIV en trabajadores de
  salud no son prioridad
• Factor de riesgo importante para la enfermedad de
  TB y la muerte
• HAART actualmente viable en muchas partes del
  mundo
• Se abogo por la prueba de detección de VIH en
  pacientes admitidos e los EEUU
• El personal del laboratorio de TB con frecuencia
  no se incluye en los esfuerzos para el control de
  TB
• Botswana 1st AFB smear STAT
• La decisión de determinar la infecciosidad recae
  en los clínicos con experiencia variada

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Trampas en los controles ambientales

• Poca o ninguna pericia o apoyo en ingeniería a
  hospitales e instituciones de salud.
• No sistemas de comunicación/ interacción
• Diferentes culturas y perspectivas
• Enfermeras y administradores de TB están sujetos
  a las promociones de ventas de los vendedores
  comerciales
• Lámparas UVGI en instalaciones de SANTA
• Filtros de aire móviles en Newark, NJ
• Falta de apreciación de la ventilación
  natural..y sus limitaciones!
• Tasa baja de infección nosocomial en el proyecto
  de Uganda
• Tasa alta en Tugela Ferry

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Trampas en la protección respiratoria personal

• Mucha atención puesta en mascarillas a expensas
  de medidas administrativas y ambientales
• Rizdon R et al Renal unit with poor ventilation
• Uso inapropiado en pacientes
• Enfoque en prueba de ajuste y regulaciones en
  lugar de seguimiento de su uso en campo.
• Falta de apreciación de que no todos los
  respiradores proporcionan el mismo nivel de
  protección
• Necesidad de mayor protección en procedimientos
  de inducción de aerosoles de alto riesgo, e.g.,
  broncoscopías

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Prácticas de CI-TB para programas comunitarios

• Los mejores controles administrativos
• Sospeche y separe hasta diagnosticar.
• Vigile a los trabajadores de salud con prueba
  cutánea (y/o IGRAs) y trate con rapidez para LTBI
  si existe conversión.
• Los mejores controles ambientales Ventilación
• Haga lo mayormente posible al aire libre.
• Utilice flujo de aire direccional cuando se
  posible.
• Briza natural o ventiladores
• Protección respiratoria personal
• Respiradores N95 cuando este en interiores o
  cuando sea un procedimiento de mucha
  aproximación.
• Mascarilla quirúrgica en pacientes para controlar
  la fuente.

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Resumen CI-TB

• Controles administrativos, componente mas
  importante de CI-TB
• Sospeche y separe!
• Priorice la prueba diagnostica en trabajadores de
  salud VIH positivos
• Priorice la buena ventilación en todas las áreas
• Apoyo en áreas con poca ventilación
• Ventiladores, ventilación mecánica, UVGI
• Priorice la protección respiratoria personal para
  lugares de alto riesgo, especialmente cuando los
  controles ambientales y administrativos son
  limitados.