Investigaci

1
Investigación en Paidopsiquiatría Metodología

• J.L. Pedreira
• Paidopsiquiatría

2
Dilemas en la investigación de los trastornos
mentales

• Primer dilema Del progreso del conocimiento
• Segundo dilema De la enunciación vs,
  clasificación
• Tercer dilema Causa?... o... Efecto?
• Cuarto dilema De la inteligencia operativa
• Quinto dilema De la ética en la investigación y
  en el diagnóstico

3
Primer dilema
Acerca del progreso del conocimiento
4
Métodos más comunes para adquirir conocimientos/1

• Tenacidad Idea es válida por serlo durante largo
  periodo (p.e. Enuresis infantil y tratamiento
  conductual operante)
• Intuición Esfuerzo intelectual o percepciones
  sensoriales (p.e. Creencias religiosas y
  parapsicología)
• Autoridad Una idea es válida por la
  respetabilidad de quién la formuló (p.e. Órganos
  decisión Partidos Políticos, Aristóteles en
  Filosofía, Freud en Psicoanálisis)

5
Métodos más comunes para adquirir conocimientos/2

• Racionalismo Proceso razonamiento lógico-formal.
  Aceptables conclusiones, pero peligro de
  generalización (p.e. Silogismo, utilización para
  formulación de hipótesis)
• Empirismo Observación de sucesos reales, por
  nuestros sentidos (precisa prudencia para
  conclusiones)
• Científico Observación hechos Usar proceso
  racional de pensamiento abstracto
  Construcción principios que sustenten
  Posibilidad de nuevas predicciones sobre hechos

6
Importancia de la metodología

• Simplifica el trabajo al ordenar las tareas
• Aporta una lógica que secuencia el trabajo y
  dosifica los esfuerzos
• Facilita la acomodación de las exigencias
  académicas con las aportaciones personales
• Facilita la comunicación y la exposición de los
  trabajos

7
Quién progresa?
Interacción Imaginación, representación e
interpretación
Ciencia
Necesariamente progresa
Dependencia del progreso de representación e
interpretación
NO necesariamente progresa
Arte
Imaginación por revelación Representación es
sagrada Interpretación estrecho margen
NO progresa
Religión
8
Berhane Asfaw(2001)

• Las investigaciones deben ser largas y
  minuciosas. La consistencia y la seguridad son
  esenciales en ciencia. La integración de nueva
  información es ciencia. Lo contrario es religión

9
Modelos de desarrollo genético y heredabilidad
Modelo de predeterminación genética
Programa genético
Factor ambiental 1
Plan A Plan B
Organismo A
Factor ambiental 2
Organismo B
Factor ambiental 3
Modelo de desarrollo ambiental
Reglas genéticas generales
Factor 1
Ambiente A
Factor2
Organismo A
Factor3
Factor 1
Ambiente B
Factor2
Organismo B
Factor3
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Modelos de desarrollo genético y heredabilidad
Modelo de desarrollo por interacción
Ruido del desarrollo
Organismo 1
Tipo A
Organismo 2
Genes
Organismo 3
Tipo B
Organismo 4
Organismo 5
Organismo 6
Tipo I
Organismo 7
Ambiente
Organismo 8
Tipo II
Organismo 9
Organismo 10
11
Análisis heredabilidad rasgos humanos

• Muestras pequeñas (p.e. contradicciones en
  autismo)
• Confusión correlación en pacientes diferentes con
  causa genética (p.e. CI ligado a sexo o raza)
• Muestras selectivas en estudios sobre adopción
  (p.e. muestras clínicas, trs. comportamiento)
• Evaluación subjetiva semejanzas
• Ajustes estadísticos a posteriori

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Segundo dilema
De la enunciación versus clasificación
13
Inteligibilidad científicaJorge Wagensberg (2000)

• Espacio visual científico
• Interior Composición y estructura
• Exterior Función y diversidad
• Superficie Tamaño, forma y color

14
Co-morbilidad e inteligibilidad científica/1

• Clasificar es una forma de inteligibilidad,
  siempre y cuando haya más circunstancias,
  situaciones o problemas que clases de
  circunstancias, situaciones o problemas
• Clasificar consiste en un conjunto de clases en
  una de las cuales, y sólo en una, encaja siempre
  cualquier circunstancia, situación o problema

15
Co-morbilidad e inteligibilidad científica/2

• Cada nueva circunstancia, problema, o situación
  supone un chispazo entre teoría y experiencia,
  pueden ocurrir cuatro cosas
• 1) La situación o problema encaja en una sola
  clase, la teoría vigente se confirma
• 2) La situación no encaja en ninguna clase
  (paradoja de incompletud), hay que ampliar la
  teoría vigente

16
Co-morbilidad e inteligibilidad científica/3

• 3) Una circunstancia, problema, o situación
  encaja, con igual derecho, en dos clases
  diferentes (paradoja de contradicción), hay que
  corregir la teoría vigente
• 4) Una clase permanece vacía (situaciones,
  circunstancias o problemas verosímiles aún no han
  sido encontrados), equivale a una predicción de
  la teoría vigente

Fuente J. Wagensberg (2000)
17
Criterios de exclusión generales

• Cuando un Trs. Mental es debido a causa médica
  como responsable de alguno o todos los síntomas
• Cuando un Trs. Mental generalizado incluye en
  síntomas definitorios o asociados los de un Trs.
  parcial
• Disparidad, complejidad, dificultad o sutileza en
  los límites diagnósticos que debe primar la
  experiencia y juicio clínico sobre el criterio
  descriptivo de categoría

Manual DSM-IV, 1994, págs intr. 6
18
Advertencia en el uso de evaluación categorial

• Los criterios son directrices y su utilización
  requiere un entrenamiento especial
• Es un consenso y no incluyen la totalidad de las
  situaciones clínicas posibles
• Los criterios diagnósticos específicos deben
  servir como guías y usarse con juicio clínico,
  sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina

Manual DSM-IV, 1994, págs intr. XXII
19
Multiaxialidad vs. Co-morbilidad

• Co-morbilidad
• Coopera o acompaña a una enfermedad
  (Mª.Moliner)
• Asociación al azar de varios procesos
• Escasa capacidad discriminación
• Descripción, no causa-efecto
• Concepción operativa de modelo

• Multiaxialidad
• Múltiples posibilidades para ver una cosa u
  objeto(Mª.Moliner)
• En un proceso existen diversas posibilidades y
  múltiples facetas en su constitución y contenido
• Discrimina dimensiones en una categoría
• Aporta perspectiva

20
Prevalencia trastornos mentales en APP
N235 Tasa de Prevalencia Trs.mentales 30,2
21
Criterios de caso CIE-10-MIA
N 98/Nº total diagnósticos 218 Número
diagnósticos en niños 127 Número diagnósticos en
niñas 91
Ejemplo con Tras. De mayor prevalencia en
estudio Prevalencia inferida de Trs. Ansiedad
separación 36,2 de diagnósticos
emitidos Prevalencia inferida con diagnóstico de
caso 23,2 Tasa de co-morbilidad 13
22
Co-morbilidad

• Co-morbilidad en niñas

• Co-morbilidad en niños

N 56
N42
2,17 diagnósticos/caso
2,27 diagnósticos/caso
23
Ryszard Kapuscinski(Lapidarium, 2000)

• La globalización consiste en la lucha entre el
  más fuerte cultural y económicamente, y las otras
  culturas que se le oponen

24
Caso nº 1

• Mujer de 19 años
• Estudiante de Relaciones Públicas
• Diagnóstico fenomenológico ANR (8 m. evolución)
• Diagnóstico clínico según MIA/CIE-10
• Eje I Episodio depresivo severo sin síntomas
  psicóticos (F32.2) SEPT (F43.1) AN asociada
  (F50.4) Trs. Inestable de la personalidad tipo
  impulsivo (F60.30)
• Eje II Sin trastorno específico del desarrollo
  (XX)
• Eje III Inteligencia normal (XX)
• Eje IV IVE (O05)
• Eje V Acontecimientos vitales que originan baja
  autoestima (6.3-Z61.3)
• Eje VI Ligera dificultad social (2)

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Diagnóstico de entrada y salida
Diagnóstico remisión
Diagnóstico salida
2
2
11
5
6
8
8
2
N13
N13
26
Las tres premisas de la falacia ahistórica
1ª La proposición X debe ser cierta, porque los
expertos lo enseñan
2ª La proposición X debe ser cierta, porque es
la más reciente
3ª Si la información aumenta, el conocimiento
también aumenta
Fuente Nancy Andreasen (1994)
27
Tercer dilema
Causa?... O... Efecto?
28
La inteligibilidad de la ciencia

• Encontrar la esencia oculta común entre dos cosas
  aparentemente diferentes equivale a comprender
  (p.e. la gravitación incluye la caida de la
  manzana y las órbitas de los planetas)
• La inteligibilidad ayuda a comprender, incluso
  cuando dos fenómenos aparentemente iguales, en
  esencia no lo son (p.e. la reflexión lunar en la
  selva y la difracción solar en el desierto)

Fuente J. Wagensberg (2000)
29
Jorge WagensbergConversar, conversar (2000)

• Virtudes del científico o conversador
• Imaginación con la metáfora
• Olfato para lo contradictorio e incompleto
• Afición por convergencias ocultas
• Más interés por las preguntas y negaciones que
  por respuestas y afirmaciones
• Alegría por el cambio (incluida la propia
  opinión)
• Pánico al aburrimiento
• Afición a la discrepancia
• Disposición a reírse de uno mismo
• El científico y el conversador virtuosos creen
  que el interlocutor es un lujo

• Vicios del científico o conversador
• Navegación a la deriva (abrir más paréntesis que
  los que se cierran)
• Apego a la verdad vigente (conversar para
  conservar)
• Propensión a usar el turno ajeno o síndrome
  bicicleta (si no pedaleo me caigo)
• No hay tiempo para ponerse a pensar
• El científico y el conversador viciosos no creen
  en la conversación y el interlocutor (mente ajena
  o naturaleza) es un fastidioso trámite a sortear

30
Jorge WagensbergConversar, conversar (2000)

• Vicios menores de científicos para arañar tiempo
  a la reflexión
• Físico levantar cejas, golpe de hombro y dicen
  Y...?
• Biólogos arquean las cejas con sorpresa y dicen
  Ah, sí?...
• Arqueólogos y paleontólogos cabecean con
  preocupación y dicen No creas, no creas,...
• Matemáticos fruncen el ceño y murmuran Eso es
  trivial o bien Eso no tiene sentido
• Psiquiatras Cabecea, mira, se sostiene la
  barbilla y dice Quizá, pero... Es más complejo

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Cuarto dilema
De la inteligencia operativa
32
Jorge WagensbergLa inteligencia (2001)/1

• Con la vida, la materia gana identidad con la
  inteligencia, la identidad se anticipa a su
  entorno y con la cultura, la inteligencia llega
  a preguntarse sobre ella misma

33
Jorge WagensbergLa inteligencia (2001)/2

• Inteligencia grado 0 (p.e. piedra)
• No percibe el entorno
• Depende mansamente de su incertidumbre
• Inteligencia grado 1 (p.e. hormiga, medusa,
  bacteria, calamar)
• Recibe y emite información, es un plan escrito en
  los genes
• Consigue grabar en su cerebro una secuencia
  ordenada de imágenes (sigue plan A)
• Solo es capaz de anticiparse a lo previsible
• Sus verdades no caducan

34
Jorge WagensbergLa inteligencia (2001)/3

• Inteligencia grado 2 (p.e. pulpo)
• Recibe y emite información, es un plan escrito en
  los genes
• Consigue buscar en su cerebro un plan alternativo
  si falla uno inicial (sigue plan A, si falla
  busca plan B)
• Es capaz de aprender de las contingencias del
  entorno
• Sus verdades sólo caducan frente a ciertas
  contingencias, pero con el permiso de sus
  instintos más fuertes

35
Jorge WagensbergLa inteligencia (2001)/4

• Inteligencia grado 3 (p.e. perro)
• Es capaz de evaluar una particular situación del
  entorno y, en función del resultado, desprogramar
  ciertos automatismos
• Administra instintos
• Es capaz de aprender de las contingencias del
  entorno
• Sus verdades cambian, mal que le pese a su
  instinto, pero no se eleva mucho sobre lo
  particular

36
Jorge WagensbergLa inteligencia (2001)/5

• Inteligencia grado 4
• Es capaz de descubrir una esencia común en dos
  casos distintos (comprender)
• Inteligencia de la inteligibilidad
• Es la cultura
• Consigue cambiar por oficio y es, por lo tanto,
  idóea para seguir vivos en un mundo cambiante
• Con ella, incluso, se puede organizar la
  convivencia humana, aunque se nos olvide cien
  veces al día

37
Individuos en riesgo de acoso moral laboral
Fuente Schuster (1999)
Envidiables brillantes, cierto atractivo pero...
Considerados como peligrosos o competitivos
Vulnerables hábito depresivoide, necesitados de
afecto y aprobación Considerados como
inofensivos o indefensos
Amenazantes activos, eficaces y trabajadores
pero... pueden evidenciar límites y.... luchan
por reformas o una nueva cultura
38
Quinto dilema
De la ética en la investigación y... en el
diagnóstico
39
Abadía Cistersiense de Cluny-La Trapa (Siglo
XVI)/1

• Si llegase algún monje peregrino de lugares
  distantes, con deseos de vivir como huésped de
  este monasterio, y se amoldara a las costumbres
  que aquí encontrare, sin alterar por prodigalidad
  la paz del monasterio, y dándose por satisfecho
  con lo que éste le brinde, podrá permanecer aquí
  todo el tiempo que desee...

40
Abadía Cistersiense de Cluny-La Trapa (Siglo
XVI)/2

• Si por otra parte hallare en algo algún defecto,
  y lo hiciera notar razonablemente con humildad y
  claridad, el Abad discutiría su queja
  prudentemente, no sea que Dios haya enviado al
  peregrino justamente para tal objeto, ...

41
Abadía Cistersiense de Cluny-La Trapa (Siglo
XVI)/3

• ... Pero si se mostrara murmurador y contumaz
  durante su permanencia como huésped, se le dirá
  honradamente que debe partir, si no se fuere, que
  dos monjes fornidos, en el nombre de Dios, se lo
  expliquen mejor.

42
Tareas del investigador científico y del clínico

• Investigador
• Recolección datos
• Sistematizar datos
• Establecer hipótesis iniciales
• Hipótesis alternativas
• Definir diseño invest.
• Interpretar resultados
• Nueva hipótesis
• Generalización conceptual

• Clínico
• Propedéutica clínica
• Semiología
• Diagnóstico presunción o hipótesis diagnóstica
• Diagnóstico diferencial
• Plan diagnóstico y terapéutico
• Pronóstico
• Para paciente
• Para familia y comunidad
• Para ciencia biomédica

43
Principios éticos fundamentales en investigación
de SM

• Principio de beneficiencia Relación
  riesgo-beneficio adecuada
• Principio de autonomía Proteger a los más
  vulnerables y respetar su decisión
• Principio de justicia Equilibrio entre
  beneficios y efectos desagradables
• Principio de no maleficiencia Mejorar lo ya
  existente

Fuente D. Gracia (1995) (modificada)
44
Principio de beneficiencia

• No perjudicar más con la investigación que
  dejando la libre evolución de los procesos
• La posibilidad de riesgo debe minimizarse, en
  proporción a los beneficios supuestos
• En ensayos clínicos quién es el grupo control?
• Obtención datos clínico-epidemiológicos No hacer
  estudios epidemiológicos sino existen recursos
  asistenciales para dar cobertura a los posibles
  casos detectados

45
Principio de autonomía

• Protección de sujetos más vulnerables
• Consentimiento informado No sólo es la firma de
  un documento, sino que se obtenga la adecuada
  comprensión adaptada al nivel cognitivo de aquél
  a quien se le solicita
• La confidencialidad hasta dónde la
  confidencialidad en las psicoterapias?

46
Principio de justicia

• Equilibrio entre beneficios y efectos
  desagradables
• Depende del diseño y de los investigadores
• Informar de las diferentes posibilidades
  existentes de forma equitativa
• Cuidar los posibles efectos yatrogénicos

47
Principio de maleficiencia

• Mejorar lo ya existente
• Balancearlo ya existente, los beneficios de la
  nuevo y que éstos sean mayores que los
  presumibles perjuicios
• Compromiso del investigador para que los avances
  beneficien a los pacientes

48
Ética de la práctica clínica

• Exploración y semiología clínica de calidad Más
  allá del DSN-IV
• Las escalas y test son pruebas complementarias,
  no son pruebas diagnósticas
• Inexistencia de signos patognomónicos en el caso
  de los trastornos mentales
• Evitar la iatrogenia y la cronicidad
  profesional-dependiente

49
Ética de la investigación/1

• Epidemiología
• Primar los métodos en doble fase screening
  general y de ahí al diagnóstico de caso
• Datos comparables según evidencia científica
• Recalcar no hacer este tipo de estudios (sobre
  todo de trastornos específicos) si previamente no
  existen recursos asistenciales

50
Validez predictiva del screening
Criterio externo de referencia
Criterio estándar
Caso
No caso
Verdaderos positivos (BP)
Falsos positivos (FP)

Clasificación según instrumento screening
Puntuación seleccionada
Línea de corte
Falsos negativos (FIN)
Verdaderos negativos (VAN)
-
Tasa base
51
Fuentes potenciales datos
Escalas padres
Escalas Niñ_at_s
Entrevista clínica
Escalas Pares y sociales
Escalas profesores
Screening inicial
1
Alguna escala en rango clínico?
Sí
no
Conclusión No evidencia de Desviación
clínica. Buscar otros items, p.e. Conducta suicida
La desviación se confirma en todos los
informantes?
3
2
Sí
no
4
no
Conclusión El problema se corresponde
con síndrome simple p.e. agresividad
Hay síndromes parecidos en todos los informantes?
5
Diagnóstico diferencial
El comportamiento difiere mucho en la actualidad
en diferentes contextos?
7
Sí
Conclusión Los problemas comprenden múltiples
Síndromes o perfiles
Sí
6
no
Decisión taxonómica usando datos cuantitativos de
multiinformantes para decisiones categoriales
Conclusión Comportamientos diferentes pueden
ser detectados por cambios Sucesivos de contextos
Conclusión Algunos informantes pueden tener
mayor sensibilidad para la deteccción de cambios
8
9
Achenbach (1993) (modificada)
52
Ética de la investigación/2

• La buena investigación abre preguntas, raramente
  las contesta
• Fuentes de información
• El IF es un artificio de marketing y
  merchandising científico
• Una cosa es consultar medline, otra estudiar el
  contenido de los artículos
• Las citas exactas apoyan, pero no justifican la
  verdad
• Incluso los autores más respetables meten la pata
• No olvidarse de los autores españoles, incluso en
  sus equivocaciones
• Consentimiento informado

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Devenir de las investigaciones en trastornos
mentales infancia
Pasado
Presente
Futuro
Identificación de casos y factores asociados
Estudio transversal
Evaluar y probar factores etiológicos
Estudio prospectivo
Identificar casos
Identificación de muestras
Estudio retrospectivo
Evaluación de factores etiológicos
Identificación de casos
Caso-control
Evaluación de factores etiológicos
Identificar casos y comparación de grupos
Fuente F. Verhulst (1995)
54
Conclusiones/1
Tesis (Investigador)
Antítesis (Realidad)
Síntesis
Hipótesis
55
Conclusiones/2

• Desde la filosofía de la ciencia se aporta cómo
  debe ser la ciencia y, por ello, hay que pensar
  en Popper mientras se hace ciencia, es el
  concepto de prescripción
• Pero la historia de la ciencia nos aporta cómo es
  la ciencia y, por ello, hay que pensar en Kuhn
  cuando la ciencia está hecha, es el concepto de
  descripción

56
Conclusiones/3

• Pero... La Psiquiatría Es una ciencia?
• Por si acaso....
• Será para ser contado en otra ocasión por
  Emde/ende

57
J. Wagensberg(1997)

• Todas las verdades científicas son mentira. El
  trabajo diario del científico consiste en
  equivocarse intentando cambiar la verdad. La
  verdad científica es la única que tiene una
  vigencia limitada