I Curso Intensivo para Residentes de Cuidados Intensivos Peditricos - PowerPoint PPT Presentation

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I Curso Intensivo para Residentes de Cuidados Intensivos Peditricos

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... hac a 48 h con respuesta parcial a antit rmicos, v mitos continuos y decaimiento. ... Mediano estado general, marcado decaimiento, bien nutrida y perfundida. ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: I Curso Intensivo para Residentes de Cuidados Intensivos Peditricos


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Caso clínicoFiebre, decaimiento y vómitos
  • I Curso Intensivo para Residentes de Cuidados
    Intensivos Pediátricos
  • Abril 2009

P. García Soler, A. Morales Martínez Tutor F.
Rodríguez Amuedo HRU Carlos Haya Materno
Infantil. Málaga
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Enfermedad actual
  • Niña de 1,7/12 años que acude por fiebre axilar
    de hasta 38,5ºC desde hacía 48 h con respuesta
    parcial a antitérmicos, vómitos continuos y
    decaimiento.
  • AP Sin interés clínico. No enfermedades previas
    relevantes. Vacunación completa s/c, no vacuna
    neumocócica conjugada heptavalente. Ptosis
    palpebral derecha familiar.
  • AF SIC. No hermanos.

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Exploración física en Urgencias
  • Peso 10 kg, Tª 38ºC, FC 100 lpm, TA 100/70 mm Hg.
    SatO2 100 sin oxígeno suplementario.
  • Mediano estado general, marcado decaimiento,
    bien nutrida y perfundida. Mucosas ligeramente
    secas. ACR normal. Taquipnea de 64 rpm. No
    tiraje. Abdomen blando y depresible, no
    defendido, hepatomegalia de 3 cm. No
    esplenomegalia. No exantemas. SN Glasgow 12 (M5,
    V4, O3). Obnubilada, no focalidad, rigidez nucal,
    signos meníngeos . Exploración ORL sin hallazgos
    patológicos.

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1) Cuál es su diagnóstico inicial?
  • a.- Neumonía
  • b.- Sepsis grave
  • c.- Meningitis
  • d.- Encefalitis
  • e.- Hepatitis aguda
  • Mayor frecuencia
  • Signos meníngeos
  • Presentación aguda
  • Proceso inflamatorio cerebral disfunción
    neurológica
  • Disfunción cognitiva aguda
  • Cambios del comportamiento
  • Signos neurológicos focales
  • Convulsiones

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1) Atendiendo a la sospecha clínica inicial,
cuál sería su primera actuación?
  • a.- Canalizar vía periférica e iniciar
    sueroterapia.
  • b.- Solicitar hemograma, bioquímica, RFA,
    hemocultivo, coagulación.
  • c.- Realizar punción lumbar.
  • d.- Realizar TC craneal
  • e.- Administrar dosis de cefalosporinas IM

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En Urgencias se realizó PL, se canalizó vía
periférica, ingresó en el área de Observación y
se inició sueroterapia a necesidades basales
déficit estimado en 5. Se extrae analítica
sanguínea, con los siguientes resultados
  • Hemograma Hb 12 g/dL (Hto 34), leucocitos
    8740/mm3 (Neutrófilos 7300/mm3), plaquetas
    258000/mm3.
  • PCR 141 mg/L. PCT 55 ng/dL.
  • Coagulación TP 45, TTPA 671.
  • Na 134, K 4, Cl 101. Creatinina 05, Urea 19.
    Glucemia 119 mg/dl.
  • EAB (v) 742, pCO2 35 mm Hg, BA 227 mEq/L, EB
    -08.
  • LCR Leucocitos 50 (60 PMN), glucosa
    indetectable, prt 115 g/dl. Diplococos G. Ag
    bacterianos -.

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3) Ante estos hallazgos, cuál sería su actuación?
  • A.- Ingreso en planta. Cefotaxima IV a 200
    mg/kg/día.
  • B.- Ingreso en planta. Dexametasona IV.
    Cefotaxima IV a 200 mg/kg/día vancomicina a 60
    mg/kg/día.
  • C.- Ingreso en UCIP. Cefotaxima IV a 300
    mg/kg/día vancomicina a 60 mg/kg/día.
  • D.- Ingreso en UCIP. Dexametasona IV. Cefotaxima
    IV a 300 mg/kg/día rifampicina a 20 mg/kg/día.
  • E.- Ingreso en UCIP. Dexametasona IV. Fenitoína
    profiláctica. Cefotaxima IV a 300 mg/kg/día
    Vancomicina a 60 mg/kg/día.

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Criterios de ingreso de meningitis en UCIP
  • Edad lt 2 años
  • Inmunodeficiencia (congénita o adquirida)
  • Enfermedad de base
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Focalidad, convulsiones
  • Según algunos autores, la sospecha de etiología
    neumocócica es un criterio de ingreso en UCIP

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Tratamiento con dexametasona
  • Uso controvertido
  • AAP Committee on Infectious Diseases sugiere que
    la terapia con dexametasona sea considerada en
    lactantes y niños gt 6 semanas de edad con
    meningitis neumocócica tras valorar los posibles
    riesgos y beneficios.
  • Individualizar.

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Tratamiento con dexametasona
  • Van de Beek D. Corticosteroids for acute
    bacterial meningitis. Cochrane Database of
    Systematic Reviews 2007, Issue 1.
  • Jan de Gans. Dexamethasone in adults with
    baterial meningitis. N Engl J Med 2002 347 (20)

Utilidad para prevenir secuelas neurológicas
Subgrupo pediátrico No diferencias ES en
mortalidad
  • Mongelluzzo J. Meningitis Corticosteroids and
    Mortality in Children with Bacterial. JAMA 2008
    299(17) 2048-2055

No diferencias ES en mortalidad
  • McIntyre PB. A population based study of the
    impact of corticosteroid therapy and delayed
    diagnosis on the outcome of childhood
    pneumocococcal meningitis. Arch Dis Child. 2005
    90(4)391-396.

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Tratamiento con dexametasona
  • Pocos ECA.
  • Inconvenientes
  • Escasa potencia diagnóstica
  • Países subdesarrollados (altas tasas de
    mortalidad y comorbilidad).

Nguyen TH et al. Dexamethasone in Vietnamese
adolescents and adults with bacterial meningitis.
N Engl J Med. 2007 357 (24) 2431-2440.
? mortalidad en pacientes adolescentes con m.
bacteriana confirmada
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Antibioterapia
  • Tasa de resistencia a penicilinas/cefalosporinas
    del 20 y 7
  • ? dosis cefalosporinas (cefotaxima 300
    mg/kg/día).
  • Asociar vancomicina (60 mg/kg/día). No en
    monoterapia. Escasa penetrancia BHE intacta,
    dificultada por corticoides.
  • Asociar rifampicina (20 mg/kg/día). Se ha de
    considerar su uso en
  • Pacientes en que se haya administrado
    dexametasona
  • Pacientes sin respuesta favorable en 24 horas
  • Resistencias a los ß-lactámicos.

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Traslado a UCIP ante la sospecha de meningitis
neumocócica en lt2 años con alteración del nivel
de conciencia.
  • Mediano EG. Obnubilada, reacción a estímulos
    dolorosos con llanto vigoroso y movimientos de
    extremidades. Glasgow 9 (M4, V3, O2). Ptosis
    palpebral derecha, midriasis arreactiva derecha,
    mal alineamiento de la posición primaria de la
    mirada, no posibilidad de exploración de
    musculatura ocular extrínseca. No otra focalidad
    neurológica. Discreta hipotonía generalizada, REM
    conservados.
  • FC 140 lpm, TA 135/93 mm Hg, bien perfundida.
    Hepatomegalia de 3 cm. Respiratorio FR 35 lpm.
    No dificultad respiratoria, SaO2 100 sin O2
    suplementario. AR Ventilación simétrica sin
    estertores.
  • Se administró bolo de fentanilo por la
    taquicardia e hipertensión referida y
    dexametasona IV previo a antibioterapia.

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4) Qué medida tomaría usted ahora?
  • A.- Realización urgente de TC craneal.
  • B.- Administración de carga de cristaloides.
  • C.- Fondo de ojo.
  • D.- Canalización de vía venosa central.
  • E.- Vigilancia neurológica. La paciente presenta
    parálisis congénita unilateral de III par.

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Se realiza TC craneal que no muestra alteraciones.
  • A las 24 horas del ingreso queda afebril.
  • Tendencia a la bradicardia 90 lpm e HTA hasta
    140/95 mm Hg que precisa puntualmente nifedipino
    SL. Persiste parálisis del III par dcho y
    obnubilación. Desarrolla edema palpebral
    bilateral. FO normal.
  • TC con contraste. Durante la sedación presenta
    depresión respiratoria que precisa reversión
    farmacológica y ventilación con bolsa y máscara.
    Lesión isquémica parietal dcha, sin signos de
    trombosis venosa. Se solicita RM cerebral.
  • Previo al traslado interhospitalario para
    realización de RM, presenta un deterioro
    respiratorio brusco con desaturación hasta 75,
    tiraje inter y subcostal marcado, crepitantes
    bilaterales, taquicardia de 180 lpm e hipotensión
    de 64/40.

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5) Qué opción considera la más correcta?
  • A.- Mascarilla con reservorio.
  • B.- Administración de carga de cristaloides.
  • C.- Administrar bolo de furosemida y morfina IV.
  • D.- Intubación y conexión a VM.
  • E.- Inicio de ventilación no invasiva. Suspender
    RM.

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Contraindicaciones de VNI
A. Sospecha de posible parada respiratoria
inminente. B. Por gravedad - Insuficiencia
respiratoria grave (P/F lt 150-175) -
Inestabilidad hemodinámica - Inestabilidad de
otros órganos (shock, arritmia cardíaca,
hematemesis). C. Pacientes incapaces de
tolerar la máscara o de proteger su vía aérea E.
Traumatismo, cirugía facial o anomalías
anatómicas que impidan la fijación de la
máscara. F. Tener en cuenta la etiología y la
reversibilidad del proceso.
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5) Qué opción considera la más correcta?
  • A.- Mascarilla con reservorio.
  • B.- Administración de carga de cristaloides.
  • C.- Administrar bolo de furosemida y morfina IV.
  • D.- Intubación y conexión a VM.
  • E.- Inicio de ventilación no invasiva. Suspender
    RM.

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Intubación y conexión a VMC - PC
  • fiO2 1
  • PIP 34
  • PEEP 8
  • FR 30 rpm
  • I/E 1/15,
  • VT de 6 ml/kg
  • SaO2 de 94
  • etCO2 de 60 mm Hg

En la intubación se aspiró de TET secreciones
rosadas sanguinolentas.
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6) Qué realizaría a continuación?
  • A.- Aumentar PIP
  • B.- Canalizar vía venosa yugular
  • C.- Aumentar FR.
  • D.- Canalizar vía venosa femoral.
  • E.- Administrar carga de cristaloides.

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Cargas de SSF, se canalizó v. y a. femoral. StcO2
72/63 . FE 65, no HTP
  • La niña mantiene posteriormente SaO2 de 88 90
    pese a aumento de PIP a 38, PEEP 12 y fiO2 de 1.
    SaO2 transcutánea cerebral disminuye a 46/57.
  • EAB 718, pCO2 857, BE 31, EB 29, con FR 34 y
    VT 6 ml/kg. Lactato 21 mmol/L. PaO2/fiO2 lt
    100.
  • En prono no se modifica de forma estable la
    oxigenación.

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8) Cuál sería su actuación?
  • A.- Suspiro prolongado.
  • B.- Aumentar PEEP de 2 en 2 cm H2O, con
    diferencia de 10 20 cm H2O con presión pico,
    hasta aumento de PaO2/FiO2 un 20.
  • C.- Administrar bolo de bicarbonato sódico 1-2
    mEq/kg IV.
  • D.- Paso a VAFO
  • E.- Administración de NO.

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  • SDRA manejado inicialmente con estrategia de
    protección alveolar (VTlt 8 ml/kg, ventilación por
    presión, aspiración cerrada y PEEP alta).
  • La paciente presenta no obstante hipoxemia e
    hipercapnia. En esta situación está indicado
    realizar maniobras de reclutamiento
  • VMC
  • VAFO

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VMC
CPAP
Modalidad previa con PEEP 15-20
PS 0
PEEP 20-50
20 40
  • ?PaO2/FiO2 20
  • ?C
  • PEEP 30

Modalidad de presión
?PEEP 2 cm H2O cada 1-5
20 40
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VAFO
  • Ventaja Maniobras de reclutamiento de varias
    horas manteniendo normocapnia.

PMc8
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8) Cuál sería su actuación?
  • A.- Suspiro prolongado.
  • B.- Aumentar PEEP de 2 en 2 cm H2O, con
    diferencia de 10 20 cm H2O con presión pico,
    hasta aumento de PaO2/FiO2 un 20.
  • C.- Administrar bolo de bicarbonato sódico 1-2
    mEq/kg IV.
  • D.- Paso a VAFO
  • E.- Administración de NO.

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Se pasa a VAFO con los siguientes parámetros
iniciales Paw 32, fiO2 1, FR 12 HZ, dP 60, Ti
32. Se realiza maniobra de reclutamiento,
encontrando el punto de cierre en 31, tras lo que
puede descenderse fiO2 hasta 06.
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En las 24 horas siguientes desarrolla neumotórax
que precisa drenaje con tubo torácico. HTA y
taquicardia pese a sedoanalgesia (BIS 40). Se
inician VSD
  • Tras 9 días en VAFO mejora la dinámica pulmonar y
    el neumotórax se resuelve, pudiendo pasar a VC y
    extubación posterior a las 24 horas con OVAS leve
    que precisa corticoides y adrenalina nebulizada.
  • EEG datos de sufrimiento cerebral difuso con
    enlentecimiento y bajo voltaje de la actividad
    bioeléctrica cerebral de base, más marcada sobre
    áreas derechas.

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7) Atendiendo a la presentación y evolución del
cuadro respiratorio, cuál es su impresión
diagnostica?
  • A.- Edema pulmonar cardiogénico
  • B.- Neumonía bacteriana
  • C.- Aspiración masiva
  • D.- Edema pulmonar neurogénico
  • E.- Tromboembolismo pulmonar masivo.

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Desconexión del medio, sin fijación de la mirada,
parálisis del III p dcho, sialorrea, llanto
neurológico, hemiparesia izda proporcionada e
hipotonía global de predominio axial.
31
Gracias
32
(No Transcript)
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