Title: PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagn
1 PANCREATITIS BILIAR AGUDADiagnóstico y
tratamiento
- Woorym Chang Lee
- Vanessa Ortega Quevedo
2DEFINICION
- Proceso inflamatorio agudo del páncreas que
puede afectar a los tejidos vecinos o a órganos a
distancia
3DEFINICION
4SEGUN GRAVEDAD
- P.A. Leve (80)
- Intersticial
- Excelente pronóstico
- P.A. Grave (20) Alta mortalidad
- Insuficiencia de órgano
- (shock, fallo respiratorio o renal)
- Complicaciones locales
- (necrosis, absceso, pseudoquiste)
5HISTORIA NATURAL
- Estudio prospectivo (Glasgow)
- 86 pacientes
P. severa (32) - 27 pacientes
Mortalidad (43) - 12 pacientes
7 fallecieron por FMO 6 en la primera semana
6P.A. GRAVE
- Fase precoz (lt14 días)
- Respuesta inflamatoria sistémica
-
- Fase tardía (gt14 días)
- Necrosis infectada ? Sepsis
Fracaso multiorgánico
7CIRUGIA
- Fase precoz La cirugía no está indicada
- Fase tardía
- Sin cirugía ? Mortalidad 100
- Con cirugía ? Mortalidad 24-30
8CASO CLINICO
- Mujer de 63 años con sobrepeso
- Dolor abdominal intenso en abdomen superior de
- 12 horas de evolución con nauseas
- EF Abdomen moderadamente distendido, ligera
defensa y dolor a la descompresión.
Hipoventilación base pulmonar izda. - Analítica leucocitos16000, glucosa210,
amilasa280
9VALOR ENZIMATICO
- Amilasa
- Simple, disponible, alta sensibilidad
- Falsos (-) Intervalo largo desde inicio
clínica - Pancreatitis alcohólica
- Hipertrigliceridemia
- Poco específica
- Lipasa
- Similar S y E. Igual disponibilidad y coste.
VALOR DE CORTE (3 X VN) ?? E
10DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Perforación de víscera hueca
- Isquemia intestinal
- Obstrucción intestinal
- Colecistitis / Cólico biliar
- Pancreatitis aguda
11VALOR ENZIMATICO
- No se ha demostrado el valor de
-
- Amilasa urinaria, aclaramiento amilasa
- Medición combinada (amilasa lipasa)
- Pronóstico y seguimiento
12ETIOLOGIA
Otras HiperTg HiperCa Autoinmune Traumas Fármacos
Neoplasia Vascular Genética Inecciones
13ETIOLOGIA BILIAR
14DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
- Amilasa lt1000
- 11 de las biliares y 94 de las alcohólicas.
- Lipasa
- Mayor sensibilidad en las PA no biliares.
- Lipasa/amilasa ratio gt2
- Muy indicativo de origen alcohólico (S91/E76 ).
- ALT gt150 (3 veces valor normal)
- VPP de 95 para PA biliar. Sensibilidad 50.
RATIO ? ? S y E ?.
15VALORACION DE LA GRAVEDAD
- Signos de Ranson y signos de Imrie
-
- gt 3 Grave gt 6 Mortalidad 60
- Requiere 48 horas para la medición
- Excluyen enfermedad grave (VPN 90)
- Puntuacion APACHE-II
- 12 variables fisiológicas edad salud
previa - Indice más fiable en las primeras 48 horas
- Valoración continua
- Complejo y laborioso
16(No Transcript)
17VALORACION DE LA GRAVEDAD
- Signos clínicos
- Shock, disnea, oliguria, peritonitis
- Antes de 48 horas S 40 ? E
- Después de 48 horas ? otros índices
- Obesidad
- Derrame pleural
-
18VALORACION DE LA GRAVEDAD
- Signos de Ranson y signos de Imrie
-
- gt 3 Grave gt 6 Mortalidad 60
- Requiere 48 horas para la medición
- Excluyen enfermedad grave (VPN 90)
- Puntuacion APACHE-II
- 12 variables fisiológicas edad salud
previa - Indice más fiable en las primeras 48 horas
- Valoración continua
- Complejo y laborioso
19VALORACION DE LA GRAVEDAD
- Marcadores
-
- PCR Barata y disponible
- Mejor marcador para detectar gravedad
- Se eleva después de 48 horas
- Hematocrito gt47 ingreso y persistente a
las 24 h - VPN 96
- TAP urinario Mayor exactitud que otros
índices - en las primeras 24 h
-
20VALORACION DE LA GRAVEDAD
- La evaluación clínica por un observador
experimentado tiene la misma exactitud para
predecir la gravedad - Insuficiencia de órgano
? morbilidad y mortalidad
21TAC
- Indicaciones.
- lt48h
- Cuando hay un diagnóstico dudoso.
- gt48h
- Si hay criterios de gravedad (diferenciar la PA
intersticial de la necrotizante). - Contraste v.o e i.v.
- Identifica las áreas de necrosis.
- Contraindicaciones del contraste i.v.
- Si creatinina gt2mg. Relativo si alergia a
contraste.
El contraste no afecta el curso de la
pancreatitis
22INDICE DE SEVERIDAD DEL TAC
Balthazar Ptos necrosis Ptos
A 0
B 1 0 0
C 2 lt33 2
D 3 33-50 4
E 4 gt50 6
gt7 ptos ? Mortalidad del 17
23TRATAMIENTO - P.A. LEVE
- Hidratación IV Monitorización
- Analgesia (meperidina, ACP-mórficos)
- Am. J. Gastroenterology (2001)
- Dieta absoluta
-
24TRATAMIENTO - P.A. LEVE
- SNG? Ileo gastrointestinal o vómitos
- Inicio de dieta
- Desaparición dolor e ileo (3-7 dias)
- Aumento progresivo de calorías y grasas (gt50
HC)
25COLECISTECTOMIA
- Antes del alta (después de 7 días)
- SIEMPRE exploración vía biliar
- - Si alta sospecha ? CPRE antes de cirugía
- - Si baja sospecha ?
- Exploración quirúrgica
- Colangio-RMN/Ecoendoscopia
26CPRE
- En los primeros 2-3 días de las PA grave biliar
que cursen con fallo orgánico y/o sepsis biliar. - Esfinterotomía.
- Evidencia de obstrucción biliar (colangitis,
ictericia). - Elevación de enzimas hepáticas excepto si se
normalizan rápidamente. - La ERCPEE temprana disminuye la mortalidad en
las pancreatitis aguda litiásica graves con
colangitis.
27TRATAMIENTO - P.A. GRAVE
- Necesidad de Cuidados Intensivos
- Hidratación intensiva monitorización estricta
- Nutrición enteral mejor que parenteral
- ? incidencia de infecciones (locales,
necrosis) - ? cirugía, días de estancia, coste
- No disminuye la mortalidad
- ? Colocación radiológica o endoscópica en
yeyuno - ? Beneficio de la SNG? Am. J.
Gastroenterology (2005)
28PROFILAXIS ANTIBIOTICA
- Se debe realizar en las necrosis pancreáticas
(infección en 40-70). - Elección de atb y dosis
- Imipenem 500 mg/8h
- Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h.
- Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400
mg/8h asociado a Metronidazol 1200 mg/24h ?? - Sharma VK. Pancreas 2001
- Duración 14 días.
29NECROSIS
Buena evolución
Mala evolución
PAAF
Tratamiento médico
Estéril
Infectada
Si empeora
Plantear cirugía tras 4-6 semanas.
Cirugía urgente
30NECROSIS INFECTADA
- Gerzof (1987) Beger (1986)
- 40 E. Coli
- 18 Klebsiella
- 18 Enterobacter
- 14 Estreptococo
- 10 Estafilococo Aureus
- 9 Proteus
- 8 Seudomona
- 8 Bacteroides
- 8 Enterococo
- 7 Candida
- Uhl (2000)
- 36 Estafilococo Spp
- 17 Candida
- 13 Enterococo
- 11 E.Coli
- 9 Klebsiella
- 6 Estreotococo Spp
- 4 Seudomona
- 2 Morganella Morgani
- 2 Bacteroides Fragilis
31INDICACIONES QUIRURGICAS EN LA NECROSIS
PANCREATICA
- En necrosis infectada.
- Mortalidad 100?20.
- En necrosis estéril.
- Aumento persistente de la necrosis.
- Pancreatitis aguda fulminante.
- En complicaciones de la pancreatitis (perforación
y sangrado masivo).
32TECNICAS QUIRURGICAS
- Necrosectomía.
- Con continuos lavados.
- Complicaciones
- Fístula pancreática 53
- Fístula intestinal 4 - 35
- Procedimientos mínimamente invasivos.
- Si existen muchos factores de riesgo quirúrgico o
si la infección está bien contenida. - Drenaje percutáneo.
- Drenaje endoscópico.
- Cirugía mínimamente invasiva.
33DEFINICIONES
- Necrosis pancreática Áreas de parénquima no
viable. - Colección Aguda colección de líquido en el
espacio peripancreático sin pared definida. - Seudoquiste Pancreático Colección con pared
definida (4-6s). - Abceso Pancreático Secuestro o Seudoquiste
infectado.
34COMPLICACIONES LOCALES
- Pseudoquiste
- Solo se tratan si hay clínica o infección
- 1. Cirugía comunicación quirúrgica
- 2. Radiología Drenaje percutáneo
- 3. Endoscopia Cistogastrostomía
- Cistoduodenosmía
- Absceso drenaje percutáneo (eficaz)
- cirugía
-
-
35Reanimación
Leve o moderada
Evaluación de gravedad
Grave
TAC con contraste
Manejo médico
gt30 de necrosis
lt30 de necrosis
ATB 1 semana
Ninguna mejoría
Mejoría
Aspiración guiada por TC
Continuar los ATB 3s
Estéril
Infectada
Qx programada
Tratamiento de sostén
Qx inmediata
36GRACIAS!!