Utfordrende atferd

1
Utfordrende atferd årsaker og sammenhenger

• Stiftelsen SOR
• psykologspesialist
• Jarle Eknes

1
2
Utfordrende atferd

• Problematisk-, vanskelig-, uønsket-, uakseptabel-
  og overskytende atferd
• Problematferd (etterhvert uhensiktsmessig
  begrep)
• Fokus på at person utgjorde eller skapte
  problemer (problem fokus)
• Utfordrende atferd
• Fokus på at atferden byr på utfordringer, og
  dermed også muligheter (optimistisk, positivt
  fokus)

2
3
Definisjon / omfang

• Selvskading, selvstimulering, utagerende atferd
  som vold mot ting eller personer, lovbrudd,
  avvikende seksuell atferd og brudd på sosiale
  normer
• 7-17 av utviklingshemmede har ofte eller i
  perioder utfordrende atferd (avhengig av hvor vi
  trekker grensen for definisjonen)
• Vårt fokus voldelige og aggressive handlinger
  mot seg selv (selvskading) og ting / personer
  (utagering)

3
4
Selvskading

• Atferd som et individ iverksetter mot seg selv
  gjentatte ganger, og som direkte resulterer i
  fysisk skade på denne personen
• 2-9 blant utviklingshemmede utenfor
  institusjoner
• 15-40 blant personer som bor på institusjoner
• 5-10 for hele populasjonen pu

4
5
Selvskading

• Slår seg i hodet, dunker hodet mot vegg, klorer
  seg til blods, biter seg i leppene eller tungen,
  trykker fingrene mot øynene, putter skadelige
  objekter i munnen (pica) osv.
• Biting og suging på hendene mest utbredt generelt
• Trykking mot øyne spesielt vanlig blant svaksynte
• Biting spesielt utbredt blant Lesh-Nyhan syndrom
• De fleste har flere typer selvskading
• Hyppighet og intensitet varierer sterkt
• Fysiske konsekvenser Noen påfører seg selv
  varige, uoprettelige skader som f.eks. nedsatt
  syn og hørsel
• Sosiale konsekvenser unngå personen, isolert, få
  aktiviteter sammen med andre

5
6
Årsaker og sammenhenger

• Økt risiko
• Ung alder, autisme, nedsatt syn, dårlig
  utviklede kommunikasjonsferdigheter, lite
  aktiviteter i hverdagen
• Kronisk smerte, kroppslige irritasjoner,
  bivirkninger, hypersensitivitet for sensoriske
  stimuli, hyperaktivitet, søvnforstyrrelser,
  nevrologiske skader og diverse syndromer
• Alvorlig og dyp utviklingshemming
• Ved syndromer som Lesh-Nyhan og tourette syndrom
  er selvskading uavhengig av grad av mental
  retardasjon.

6
7
Syndromer

• Lesh-Nyhan syndrom selvskading ett av de
  diagnostiske kriteriene. Karakteristisk biter i
  fingre, lepper og tunge. Dramatisk selvskading,
  starter i 1. eller 2. leveår.
• Cornelia de Lange syndrom ofte fremstilt som
  selvskadingssyndrom, men selvskadingen er langt
  mer påvirkelig av psykologiske og
  miljøterapeutiske tiltak enn Lesh-Nyhan
• Tourette syndrom 17-53 viser noe / mye
  selvskading, men vanligvis mild. Vanligst
  hodedunking, biting i tunge, kinn, lepper, slag
  mot egen kropp. Også lettere å behandle enn
  Lesh-Nyhan.

7
8
Syndromer

• Smith-Magenis syndrom (feil i kromosom 17)
  Hyperaktivitet, klemming av hender når de blir
  engasjerte / opphisset, raseriutbrudd, slag mot
  hodet, hånd- og neglebiting o.L.
• Autisme dobbelt så stor risiko for å utvikle
  selvskading som gruppen utviklingshemmede
  generelt
• Blinde skaffer seg synsstimulering ved press mot
  øynene

8
9
Utvikling

• Vanlig hos vanlige barn
• Særlig hodedunkink, biting i hånd. Skiller seg i
  form og intensitet fra voksne utviklingshemmede
• Tidlige faser 68 av dem med selvskading
  begynte å skade seg før fylte 6 år (Schneider
  m.Fl., 1996)
• Sykdom kan føre til selvskading
• Autister har oftere øreinfeksjoner
• Eksperimentering, forsterkning
• Årsakene til at det oppstår kan være forskjellig
  fra årsakene til at det fortsetter

9
10
Opprettholdelse

• sosial oppmerksomhet
• unngå ubehag / flukt
• oppnå materielle goder
• sensoriske stimuli
• andre komplekse forhold
• stort sett ikke en årsak / sammenheng, men flere

10
11
Homeostase / sensorisk likevekt

• Selvstimulering individets forsøk på å oppnå
  likevekt (homeostase) må ha en viss grad av
  stimulering
• Selvskading forstås i fortsettelsen av dette som
  et sterkere virkemiddel for å overkompensere for
  et stimulifattig miljø
• Særlig når selvskading er rytmisk, repeternde og
  ligner selvstimulering.

11
12
Opioid hypoteser

• Opioide peptider (endorfiner,dynorfiner og
  enkefaliner stoffer med morfinlignende virkning)
  involvert i selvskadende atferd. Mye teoretisk
  oppmerksomhet siste 20 år.
• Støtte opiatblokkerne naxolone og naltrexone
  bidratt til redusert selvskading for noen
• I beste fall del-forklaring for noen
• 1 Homeostase / likevekt ved nedsatt følsomhet
  for smerte og sensorisk stimulering grunnet
  overvekt av endogene opioider sterke virkemidler
  for å oppleve et visst minimum av sensorisk
  stimulering
• 2 Fysisk avhengig av opioid stimulering, utfører
  selvskading for å unngå ubehaget ved fallende
  nivå av opioider, eller for å fortsette å kjennne
  behagelig følelse ved høyt opioid nivå
• 3 Smertelindrende selvskading aktiverer
  opioider som gir smertereduksjon og lindring
  (støtteselvskading mot smertested)

12
13

• Nevrokjemiske teorier (dopaminerge og serotinerge
  hypoteser) forstyrrelser i signaloverføringene
  fører til selvskading. Så langt ikke støttet ved
  dokumentert effekt av medikamenter (generelt),
  men kanskje undergrupper
• Tvangssyndrom mange med selvskading har også
  tvangshandlinger. Medisinering mot
  tvangshandlinger har også redusert selvskading
  -for noen. tvangshandling, men selvskading kan
  også være avledning fra vanskelige tvangstanker.
• Kroppslig uro selvskading sammenheng med
  menstruasjon, sult, stress
• Mental helse selvskading symbol / uttrykk for
  psykiske vansker, fortvilelse, skyldfølelse,
  straffer seg selv, gir indre smerte et ytre
  uttrykk, opprettholde negativt selvbilde, at
  andre ikke ser på dem som attraktive

13
14
Utagering

• Noen av de samme mekanismene, særlig når det
  gjelder miljø-faktorer 50 av selvskadere viser
  også utagerende atferd.
• Aggresjon og sinne er naturlig og konstruktivt
  blant våre grunnfølelser.
• sentralt i sunn selvhevdelse, helsebringende
• nyttig for andre (miljøvern, menneskerettigheter,
  politikkk)
• kontinuum fra konstruktiv til destruktiv
  aggresjon
• destruktiv manglende kontroll, manglende
  alternativer

14
15
Sammenhenger

• Spenningsreduksjon hurtigere fall i hjerterate
  og blodtrykk hos de som fikk reagere med sinne
  etter å ha blitt provosert, enn de som ikke fikk
  avreagere.
• Somatiske sammenhenger tumor, hjerteinfarkt,
  multiple sklerose, alzheimers sykdom, AIDS,
  ryggplager, allergi, følgetilstander ved hjerte-
  og respirasjonsstans, huntingtons chorea,
  stoffskiftesykdommer m.m. Kan gi betydelig lavere
  terskel for frustrasjon og irritasjon som leder
  til aggressivitet.
• Hjerneskader i voksen alder har også ført til
  redusert aggressivitet.

15
16
Forstyrrelser / skader

• Hjernestrukturer involvert i aggresjon
• hypothalamus, limbiske system, amygdala,
  temporallappene, prefrontal cortex
• Flertallet (generelt i befolkningen) av de som
  begår gjentatte alvorlige voldshandlinger har
  påviselige skader og forstyrrelser i hjernen
• Betyr ikke at årsaken til vold er organisk de
  fleste med slike forstyrrelser / skader er
  temperamentsfulle og oppfarende uten at de tyr
  til vold
• Reduserer terskelen for å bli irritert,
  provosert, reduserer evnen til å forstå
  situasjoner, konsekvenser
• Øker tilbøyeligheten til å bruke vold som
  virkemiddel for å redusere spenning og ubehag

16
17

• Hormoner
• mer enn 60 av voldelig kriminalitet blant
  kvinner begått i den premenstruelle uken
  (Elliot, 92)
• stoffskiftesykdommer som hyper- og hypothyreose
  kan gi følelsesmessig ustabilitet / uke risiko
  for å ty til vold
• Epilepsi
• aggresjon kan i noen tilfeller utløses av
  epilepsi
• jo mer organisert og målrettet slike handlinger
  er, desto mindre sjanse er det for at det skyldes
  epilepsi
• overdoseringer av antiepileptika kan øke
  agresivitet

17
18

• Psykoser
• personer som normalt ikke er utagerende, kan bli
  farlige for seg selv og andre under innflytelse
  av vrangforestillinger
• redde, reagerer med utagering for å beskytte seg
  mot det de opplever som truende
• kan angripe uavhengig av tidligere god relasjon
• ofte avhengig av sikkerhetssone for ikke å føle
  seg invadert / truet
• Angst
• agresjon forsvar mot sterk angst
• forsvare seg, fortvilelse, forsøker å slå seg ut
  av et indre ubehag som oppleves som utenfor deres
  kontroll
• sterke / stramme lukter under utagering er tegn
  på kraftig angst

18
19

• Kjønn
• aggresjon og vold hyppigst hos menn i de fleste
  kulturer
• 10-20 av de mest utagerende og farlige
  pasientene ved psykiatriske institusjoner i Norge
  er kvinner (Føyn, 97)
• forskjellene kun store når det gjelder alvorlig
  utagering / vold
• ved mildere utagering er forskjellene mindre
• Alder
• de fleste voldshandlinger begås av personer
  mellom 20 og 40 år
• tendensen til til aggresjon og vold synker
  drastisk etter fylte 40 år
• noen kan på grunn av spesielle skader /
  hjerneorganiske forandringer eller spesielt
  uheldige miljøbetingelser få økt aggresjon, selv
  om de er eldre

19
20

• Døgn variasjoner / syklus
• lav toleranse for stimuli / krav f.eks. om
  morgenen
• årstider
• intervaller på flere måneder
• Modellæring
• noen er ekstra påvirkelig for vollsscener
• kopierer det de ser på tv eller blant medbeboere
  / klienter
• Alkohol, røyk og kaffe
• noen reagerer på alkohol med aggressivitet
  (direkte eller indirekte alkohol kan forstyrre
  virkningen av medikamenter)
• nikotin kan dempe aggresjon for noen
• høyt kaffeforbruk kan føre til økt blodtrykk,
  skjelving og uro (angst), som igjen kan føre til
  lavere aggresjonsterskel

20
21
Medikamenter

• benzodiazepiner kan gi økt opphisselse, i stedet
  for ro (som er ønsket effekt)
• hydosenevroleptika og trisykliske antidepresiva
  kan gi forvirringstilstand (delir) ved høy
  dosering, men også ved lavere dosering hos
  spesielt disponerte aggresjon /
  utagering
• lavdosenevroleptika kan uløse aggresiv atferd
  gjennom ekstrapyramidale bivirkninger, bl.a.
  irriterende/ubehagelig vandretrang
• serotonin-reoptakshemmere kan gi økt uro med
  skjelving, søvnvansker og angst, som igjen
  utløser utfordrende atferd hos enkelte -kan
  også virke inn på andre medikamenter (medfører
  overdosering)
• Reagerer på medikamentelt skapt uro som på annet
  fysisk ubehag og psykisk / sosialt skapt uro

21
22
Nærhet

• Noen viser mer sinne mot dem som står dem nærmest
  (god relasjon)
• Holder igjen, og slipper ut trykket når de er
  trygge
• Tillitserklæring når personen viser oss både sine
  beste og verste sider
• Andre er spesielt utprøvende / usikre når de
  møter nye personer de skal forholde seg til
• Setter personalet på prøve
• Styrkeprøve som personalet må vise seg verdig for
  å bestå

22
23
Felles sammenhenger

• Noen retter skyld og aggresjon innover, andre
  utover
• Hva som er mest virksomt i miljøet er av og til
  avgjørende for selvskading/utagering
• Frustrasjon
• kan føre til fortvilelse eller sinne
• kan skape beredskap for aggresiv atferd, men
  utagering, selskading eller sinne er ikke eneste
  måte å reagere på
• ikke en forutsetning for aggresiv atferd
• Trygghet
• skaper forutsigbarhet ved å skade seg selv eller
  andre (i perioder med kaos), vet hvilke
  reaksjoner som venter
• kortvarig gevinst ved gjentagende utfordrende
  atferd

23
24
Skape seg selv

• i en situasjon preget av få påvirkningsmuligheter
  kan vold mot andre eller seg selv være et
  fortvilet forsøk på å få kontroll over en
  vanskelig virkelighet
• viser en viss styrke, som kan være i kontrast til
  den svake posisjonen man ellers har
• markere egen eksistens

25
25
Å bli sett

• Man ønsker å bli elsket
• er ikke det mulig,
• vil man bli beundret.
• Er ikke det mulig, vil man bli fryktet.
• Er det også umulig,
• vil man bli avskydd
• og foraktet
• Mennesket ønsker å være betydningsfullt.
• Sjelen fryser ved tanken på tomrommet,
• og vil ha kontakt
• for enhver pris.
• Hjalmar Søderberg (1869-1941)

26
26

• Unngåelse
• Unnslippe ubehagelige opplevelser
• Sosial oppmerksomhet
• God eller dårlig oppmerksomhet
• Materielle goder
• Oppnå aktivitet eller materielt gode

27
27
Forventninger

• Det du tror om meg,
• slik du er mot meg,
• hvordan du ser på meg,
• slik blir jeg
• M. Jennes i Rye (1993)

29
28

• Negativt samspill
• Ufordrende atferd fortvilet reaksjon på å ikke
  være en del av et godt samspill
• Setter i seg selv positivt samspill i fare
• Negativ sirkel, preget av kritikk og korrigering
• Kommunikasjon
• Utfordrende atferd et av få virkemidler for å
  markere egen mening, vilje eller følelse
• Tydelig budskap (kom deg vekk, jeg vil ha kake
• diffust budskap

30
29
Kompleksesammenhenger

• Tilsynelatende motsetning til hver andre.
• Overlappende.
• Det er komplekst og sammensatt.
• Ingen innfalsvinkler og teorier er i seg selv
  tilstrekkelig til å forstå all utagering og
  selvskading.
• Det finnes moter og sekter.
• Vær ydmyk, vær på leting, vær åpen, vær
  nysgjerrig, vær engasjert!

31