Convulsiones en el paciente Neurol

1
Convulsiones en el paciente Neurológico

• Dra. Sara Dolly Florentín Mujica

2
Introducción

• Las crisis convulsivas son contracciones
  musculares que se suceden como consecuencia de
  descargas eléctricas anormales en las neuronas
  cerebrales.
• NO TODA CONVULSION ES EPILEPSIA, NI TODA
  EPILEPSIA SE MANIFIESTA POR CONVULSIONES.
• Las crisis representan el 1-2 de las urgencias
  médicas. El 44 de las atendidas en un servicio
  de urgencias suponen la primera crisis que
  aparece en un sujeto previamente sano.

3
Características que orientan hacia un episodio
convulsivo

• Comienzo y termino brusco.
• Duración breve (90 a 120 seg).
• Alteraciones de nivel de conciencia.
• Movimientos sin finalidad.
• Falta de provocación.
• Estado pos critico.
• Analítica CPK, prolactina elevada.

4
Etiología de las convulsiones

• Epilepsia
• Metabólicas
• Hipo glicemia, Alteraciones hidroeloectroliticas
  (Ca, Mg, Na), Déficit de piridoxina.
• Vasculares
• ACV, Encefalopatía hipertensiva, Eclampsia
• Traumáticos.
• Craneal agudo, Cicatriz meningocerebral
  postraumático, Hematoma subdural o epidural.
• Infecciones.
• Meningitis, Encefalitis, Abscesos.
• Toxicos.
• Alcohol, drogas, Pb, Hg, CO.
• Tumoral.
• Anoxia o hipoxia.
• Anomalías cromosómicas.
• Enfermedades heredofamiliares.
• Fiebre.
• Radioterapia - Quimioterapia

5
Fármacos que Producen Crisis Convulsivas

• Ácido fólico
• Ácidonalidixico
• Analgésicos
• Antipsicoticos
• Anestésicos locales
• Antidepresivos
• Betabloqueadores
• Broncodilatadores
• Cocaína
• Ergonovinicos
• Fenobarbital
• Insulina
• Metronidazol
• Oxitocina
• Prednisona
• Vitamina K

6
Clasificación de las crisis.

• Según el origen anatómico y las manifestaciones
  clínicas
• Parciales o focales Generalmente secundaria a
  una enfermedad cerebral orgánica.
• Simples cursan sin alteración de nivel de
  conciencia.
• Complejas cursan con alteración de nivel de
  conciencia.
• Parciales secundariamente generalizadas.

7
Clasificación de las crisis.

• Generalizadas La alteración del nivel de
  conciencia suele ser el síntoma inicial y la
  afectación es bilateral desde el comienzo.
  Habitualmente son idiopáticas y/o metabólicas.
• Tónicas.
• Clónicas.
• Tónico Clónicas.
• Mioclonicas.
• Atónicas.

8
Valoración inicial del paciente

• ANAMNESIS
• Epilepsia conocida previa, factores
  desencadenantes (drogas, abandono de tratamiento,
  infecciones, alcohol, stress).
• Antecedentes familiares.
• Enfermedades previas Cáncer, HTA, DM,
  Insuficiencia respiratoria, Hepática, etc..
• Traumatismos craneales previos.
• Exposición a tóxicos, CO, DDT, Gammexane
• Hábitos tóxicos Alcohol, drogas.
• Ingesta de fármacos.
• Sintomatología
• Forma de inicio y progresión de la convulsión.
• Estado Post Critico

9
Exploración física

• Signos vitales PA, FC, FR, Temperatura, HGT.
• Piel Estigmas de venopuncion, manchas café con
  leche.
• Cuello Rigidez de nuca, cicatrices en región
  anterior.
• Abdomen Hepatopatías.
• Exploración Neurológica Nivel de conciencia y
  signos de focalidad.
• Estigmas de enfermedades sistemicas.

10
Exploración Complementaria

• Glucemia capilar La hipoglucemia y la
  hiperglicemia asociadas a estado hiperosmolar son
  causa de crisis.
• Gasometría arterial (solo si status convulsivo).
• Hematimetría con formula y recuento leucocitario.
• Bioquímica sanguínea incluyendo glucosa, urea,
  creatinina, sodio, potasio, calcio, proteínas
  totales.
• ECG.
• Valorar la determinación de niveles de fármacos.

11
Exploracion complementaria

• TAC Craneal Debe realizarse en los siguientes
  casos
• Status convulsivo.
• Sospecha de infección del SNC, previamente a la
  punción lumbar para descartar contraindicaciones
  de la misma.
• Sospecha de proceso Neuroquirurgico Hemorragia
  Subaracnoidea, hematoma epidural, subdural.
• Existencia de signos y/o síntomas de HT
  intracraneal.

12
Diagnostico diferencial

• Sincope.
• Trastorno disociativo, de conversión (histeria).
• Discinecias agudas.
• Narcolepsia.
• Ataques hipercianoticos (cardiopatías).
• Vértigo paroxístico.
• Migraña vertebro basilar.
• Dolor abdominal paroxístico (niños).
• Espasmos del sollozo.
• Hiperplexia (ataques de estremecimiento).
• Neuralgia del trigémino.

13
Actitud terapéutica

• Convulsiones focales requieren una actuación
  inmediata aunque no comprometen la vida del
  paciente, ya que son de evolución espontanea y
  normalmente auto limitadas.
• Convulsiones generalizadas
• Medidas generales
• Administración de O2 al 50 con mascarilla,
  evitar golpes, permeabilización y mantenimiento
  de vías aéreas, canalizar vías venosa con suero
  fisiológico.

14
Actitud terapéutica
FARMACO PRESENTACION DOSIS ADMINISTRACION PRECAUCIONES
Diazepam Ampollas con 2 cc y 10 mg 0,2-0,5 mg/kg IV 1-4 mg/min IV 1 ampolla en 8cc de SF y administrar 2 cc/min Rectal Diluir 20 mg en SF Depresión respiratoria, y tener preparado Flumacenil
Midazolam Ampollas de 3 cc con 15 mg 0,1mg/kg IV 0,2 mg/kg IM IV Diluir 1 ampolla en 12 cc de SF Igual que Diazepam
Lorazepam Ampollas de 1 cc de 4 mg 0,05-0,10 mg/kg IV Máximo 4 mg en 2 min por IV Depresión respiratoria a esta dosis es poco común
Fenitoina Ampollas de 5 cc con 250 mg Dosis de carga IV 18 mg/kg, y mant 5 mg/kg c/24 hs Diluir 5 ampollas en 150 cc de SF a 100 gotas/min, luego 2 amp en 500 cc de SF a 6 gotas/min No pasar 50 mg/min Precipitan en S Glucosado Bloqueo AV Bradicardia, hipotensión, exige monitorización
15
Actitud terapéutica

• Tiamina Una ampolla de 100 mg IM. Obligada en
  pacientes con etilismo crónico o desnutrición
  para evitar aparición de encefalopatías de
  Wernicke. Valorar administración simultanea de
  sulfato de magnesio (ampollas de 10 cc con 1,5
  gr) a dosis de 2 gr IV, seguido de 5 gr en las
  siguientes 8 hrs y otros 5 gr en las siguientes
  16 horas. Las dosis deben diluirse al 50.
• Otros fármacos Barbitúricos, relajantes
  musculares solo en casos postquirurgicos, exigen
  intubación endotraqueal del paciente, debiendo
  reservarse para el tratamiento de Status
  convulsivo refractario en el hospital.

16
Criterios de internación

• Paciente con primera crisis convulsiva.
• Factor desencadenante no aclarado.
• Paciente epiléptico conocido que cursa con
• Crisis atípicas
• Crisis repetidas
• Lesiones traumáticas graves en el curso de las
  crisis
• Circunstancias asociadas (embarazo, dificultad
  respiratoria)
• Status convulsivo.

17
Estatus epiléptico

• Según la O.M.S. es una situación caracterizada
  por una crisis epiléptica tan prolongada o
  repetida en intervalos de tiempos suficientemente
  breves, como para ocasionar un disturbio
  epiléptico fijo o duradero.
• Según Americas Working Group un episodio de mas
  de 30 minutos de duración de actividad epiléptica
  continua, o 2 o mas crisis sucesivas sin
  recuperación total de la conciencia. Recientes
  trabajos han propuesto la reducción de la
  duración a 10 minutos.

18
Clasificación

• I. SE convulsivo
• a) Generalizado
• Tónico-clónico (primario, secundario)
• Sutil (oligosintomático)
• Mioclónico
• Tónico
• Clónico
• b) Parcial simple
• Somatomotor
• Postural motor
• Epilepsia parcial continua

• II. SE no convulsivo
• a) Generalizado
• Ausencias (típicas/atípicas)
• b) Parcial
• Simple
• Somato sensitivo
• Sensorial
• Autonómico (vegetativo)
• Psíquico (afectivo)
• Disfásico
• Motor inhibitorio
• Combinación de los anteriores
• Complejo

19
Epidemiologia

• La incidencia del SE es de 10-60 casos por
  100.000 habitantes /año en USA, con incidencias
  mas elevadas en poblaciones pobres
• La mitad de los pacientes con SE tienen status
  epilepticus convulsivo. La incidencia de SE es
  mucho mayor en niños, y en los casos en que se
  asocia una patología cerebral estructural.
  Alrededor del 12-50 o más de los casos de SE
  constituyen la primera crisis del paciente. El 5
  de los adultos con epilepsia tienen al menos un
  episodio de SE

20
Epidemiologia

• La tasa de la mortalidad del SE, definida como la
  muerte, que ocurre dentro de los 30 días del SE
  es de 22. La mortalidad asociada al SEGC (SE
  generalizado convulsivo) es alta, entre 5 al 50
  en todas las series
• La población de mayor edad tiene una tasa de
  mortalidad mas alta, del 38 llegando al 76 en
  los que padecen SE refractario
• En Latinoamérica el tipo de SE más común es el
  convulsivo (secundariamente generalizado tónico
  clónico). Existe una alta tasa de mortalidad y
  secuelas neurológicas, relacionables con el
  inicio del tratamiento que está determinado por
  aspectos socioeconómicos y culturales

21
Fisiopatología
22
Medidas terapéuticas

• Medidas iniciales
• Minuto 0-5
• Mantener la función cardiorrespiratoria
• Vía aérea permeable aspirar secreciones, cánula
  oral, intubación orotraqueal y ventilación
  asistida
• Oxigenoterapia (si es necesario)
• Monitorización de constantes vitales tensión
  arterial, pulso, temperatura, ECG, respiración,
  oximetría.
• Vía IV con salino 0,9. Exámenes analíticos
  (glucosa, creatinina, electrolitos, función
  hepática, gasometría arterial, hemograma,
  coagulación, tóxicos, niveles fármacos
  antiepilépticos) y administración de fármacos
• Balance hídrico. Control de diuresis (sonda
  vesical, analítica de orina)
• Posición decúbito lateral semiprono (evitar
  broncoaspiración).
• Evitar lesiones traumáticas (barras de protección
  laterales en cama)
• Monitorización continua EEG o EEG seriados.
• TAC o RNM cuando el paciente está estabilizado.

23
Medidas terapéuticas

• Minuto 6-10
• 3. Según sospecha clínica (etilismo, déficit
  nutricionales, hipoglucemia)
• Tiamina IM/IV (100 mg)
• Glucosa IV (50 cm3 al 50 adultos, 2-4 cm3/kg al
  25 niños)
• 4. Finalización SE clínico y eléctrico
  (tratamiento farmacológico)
• a) SE inicial. Opciones (elegir una opción)
• Diazepam IV (2-5 mg/min hasta que cedan, máximo
  0,3 mg/kg)
• Otras benzodiacepinas (loracepam 0,1 mg/Kg en
  bolo IV, vi lt2mg/min, duración 12-24 hs primera
  opción si está disponible, clonazepam)

24
Medidas terapéuticas

• Minutos 10-20
• Pueden constituir el único tratamiento si las
  crisis ceden y la causa del SE se corrige. Si no
  es así, asociar fenitoína IV (15-20 mg/kg, suero
  salino, ritmo 50 mg/min en adultos y 1 mg/kg/min
  en niños).
• Minuto 30-40
• b) SE establecido. Ingreso en UCI. Opciones
  (elegir una opción)
• Considerar proceder directamente a
• c) según situación clínica, duración del SE,
  estabilidad cardiovascular y respiratoria, y
  tratamiento previo.
• Fenobarbital IV (10-20 mg/kg, ritmo 50-100
  mg/min).
• Fenitoína IV (hasta 30 mg/kg, dosis añadida de
  5-10 mg/kg).
• Diazepam IV (perfusión continua 100 mg en 500 cc
  glucosado 5, ritmo de 40 cc/hr).

25
Medidas terapéuticas

• Minuto 60
• c) SE refractario.
• Ingreso en UCI intubación orotraqueal y si no
  es factible esto, tener preparado Flumacenilo
  ampollas de 0.5 en 5 ml y 1 mg en 10 ml si se
  presenta depresión respiratoria grave,
  administrar 0.2 mg IV en infusión lenta o diluido
  en suero glucosado 5. Puede repetirse 0.1 mg /
  min ventilación mecánica, Swan-Ganz, acceso
  vascular central, monitorización EEG, etc.
• Anestesia general.

26
Importancia del EEG en UCI

• Sospecha de status no epilépticos (seudo-status)
• Sospecha de ausencia vs. SE parcial complejo
• Falta en la recuperación de conciencia normal
  dentro de un tiempo razonable después de una
  cesación aparente de actividad crítica
• Monitoreo de supresión anestésica de actividad
  epiléptica (intervalo de brote-supresión)

27
Medidas terapéuticas

• Opciones (elegir una opción)
• Midazolam IV (Dormicum 15 mg) 0,05-0,2 mg/kg en
  bolo IV lento, luego 0,1-0,4 mg/kg/hs. Hasta 20
  mg/h
• Propofol IV 1-2 mg/kg IV. DM 2-10 mg/kg/h
• Riesgo pancreatitis química, hipotensión.
• Barbitúricos
• Pentobarbital 5-15 mg/kg IV lento en 60 min DM
  0,5-5 mg/kg/h cada 12-24 hs. Hipotensión, edema
  de glotis.
• Tiopental 3-5 mg/kg IV en 2-3 min DM 3-5
  mg/kg/h hasta cese de crisis o brote supresión en
  EEG. Mantener por 12 hs y disminuir c/ 4 hs si no
  existe actividad epiléptica clínica o eléctrica.
  VM 14-24 hs.

28
Medidas terapéuticas

• Otros
• Valproato
• IV 15-30 mg/kg en 3-5 min, luego 1 mg/kg/h
• Vía rectal valproato sódico en solución 2100
  mg/día
• Lidocaína
• Agentes inhalantes
• Bloqueadores neuromusculares no indicados
  excepto en estados postoperatorios y con
  monitoreo EEG contínuo, donde se establezca
  ausencia de actividad epiléptica.
• Levetiracetam

29
Medidas terapéuticas

• Minuto 0-60/90
• 5. Diagnóstico y tratamiento etiológico
• Completar anamnesis y exploración física
  detalladas
• Exámenes complementarios (TAC, RM, LCR, etc.),
  pero nunca posponer el tratamiento
• Tratamiento etiológico o de factores
  precipitantes
• 6. Corrección y prevención de complicaciones
  sistémicas
• Hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas y
  del equilibrio
• ácido-base, hipotensión, hipoxia, edema
  cerebral, hipertensión
• Intracraneal, fiebre, rabdomiólisis, fracaso
  renal, etc.
• 7. Prevenir la recidiva del SE
• Tratamiento farmacológico antiepiléptico de
  mantenimiento
• 8. SE resistente
• Reevaluar pasos anteriores error en
  diagnóstico, en administración de fármacos o en
  identificación y corrección de la causa o
  complicaciones

30
Factores pronósticos del Estatus epiléptico

• Edad
• Duración del SE
• Etiología
• Enfermedades concomitantes o preexistentes
• Complicaciones médicas durante el SE hipoxia,
  hipotensión,
• fiebre, traumatismo craneal, infección, infarto
  cerebral, toxicidad
• farmacológica, etc.
• Tipo de crisis/síndrome epiléptico
• Tratamiento inadecuado

31
Causas del fracaso del tratamiento del estatus
epiléptico

• Tratamiento no adecuado (fármacos, dosis, vías de
  administración)
• Existencia de complicaciones no tratadas
• Etiología progresiva (infección del SNC,
  patología estructural)
• Crisis cerebrales de origen no epiléptico

32
Estatus pseudo epiléptico

• Es una condición que simula SE, cuyas crisis
  repetitivas son de origen psicógenos.
• Por definición el SSE es un trastorno
  psiquiátrico
• Los síntomas físicos de origen psicógenos
  corresponden a Trastornos Somatomorfos,
  Disociativos (conversión), Trastorno Facticio,
  Simulación.
• Sinónimos como crisis histéricas, crisis
  simuladas, seudocrisis, o crisis no orgánicas.
• Para distinguirlo del SE conviene fijarse que
  muchas veces durante el pseudoestatus los
  pacientes presentan vocalización, comportamiento
  abigarrado, y la conciencia conservada.
• La incontinencia esfinteriana, mordedura de
  lengua y cianosis pueden aparecer pero son menos
  comunes que en el SE.
• El pseudoestatus puede presentarse asimismo en
  pacientes que tengan crisis reales epilépticas.
• Se debe considerar el pseudo SE si un episodio de
  SE no responde rápidamente al tratamiento inicial
  y fundamentalmente si son crisis atípicas

33
Cuanto camino nos queda aun por recorrer..