UNIDAD DE EPILEPSIA

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UNIDAD DE EPILEPSIA

• 10 AÑOS DE EXPERIENCIA
• APORTACIÓN NEURORRADIOLÓGICA
• HOSPITAL DE CRUCES-BARAKALDO (VIZCAYA)

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UNIDAD DE EPILEPSIA

• Cuál es el objetivo de este trabajo?
• Presentar nuestra experiencia en el diagnóstico
  de las
• epilepsias de larga evolución que por sus
  características
• son candidatas a tratamiento quirúrgico.

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UNIDAD DE EPILEPSIA

• Cuál es el objetivo de la Unidad de la
  Epilepsia?
• Determinar qué paciente con crisis epilépticas
  refractarias a tratamiento farmacológico puede
  mejorar de su clínica si es sometido a
  intervención quirúrgica.

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UNIDAD DE EPILEPSIA

• Quiénes componen la Unidad de Epilepsia?
• La Unidad de la Epilepsia es un equipo
  multidisciplinar constituido por
• Neurorradiólogos
• Neurólogos
• Neurocirujanos
• Neurofisiólogos
• Psicólogos y psiquiatras

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UNIDAD DE EPILEPSIA

• Qué paciente es candidato a ser incluido en la
  Unidad de Epilepsia?
• Paciente con historia de crisis parciales
  complejas
• repetidas refractarias a tratamiento
  farmacológico.

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UNIDAD DE EPILEPSIA

• A qué exploraciones es sometido el paciente para
  que pueda determinarse la actitud terapéutica?
• Exploración neurológica
• Campimetría, analítica y ECG
• SPECT intercrítico
• RM cerebral
• Monitorización con vídeo-EEG
• Estudio neuropsicológico
• Valoración psiquiátrica
• Con los resultados obtenidos se hace una
  evaluación
• multidisciplinar para decidir el manejo
  terapéutico del paciente
• (quirúrgico o no)

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UNIDAD DE EPILEPSIA

• En qué radica la importancia de la RM en la
  valoración de estos pacientes?
• Es la técnica de neuroimagen de elección
• Permite una óptima caracterización tisular
• Permite obtener una alta resolución espacial
• Es una técnica con capacidad multiplanar
• Ausencia de efectos nocivos
• Ausencia de artefactos óseos

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UNIDAD DE EPILEPSIA

• Cuánto tiempo se tarda en completar la
  exploración?
• La exploración practicada a estos pacientes tiene
  una duración aproximada de 30 minutos
• T1 sagital 20 cortes, 5mm
• T2 transversal 20 cortes, 5mm
• T2 coronal 20 cortes, 5mm
• FLAIR transversal 20 cortes, 5mm
• FLAIR coronal 20 cortes, 5mm
• T1-IR volumétrico coronal 50 cortes, 1.6mm
• fRM
• Espectroscopia 20 minutos
• Difusión 50 segundos

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UNIDAD DE EPILEPSIA

• Cuántos pacientes han sido incluidos en la
  Unidad de la Epilepsia estos 10 años?
• En los 10 años de funcionamiento de la Unidad de
  la Epilepsia del Hospital de Cruces
  (Barakaldo-Vizcaya) se han evaluado 200
  pacientes.
• Cuántos de estos pacientes han sido intervenidos
  quirúrgicamente?
• 135 pacientes han sido intervenidos
  quirúrgicamente.

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UNIDAD DE EPILEPSIA
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UNIDAD DE EPILEPSIA

• Qué porcentaje de las exploraciones con RM han
  mostrado alteración?

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UNIDAD DE EPILEPSIA

• Cuál ha sido el hallazgo más frecuente en las
  RM?

EMIesclerosis mesial izquierda / EMD
esclerosis mesial derecha Residuales Lesiones
residuales isquémicas o traumáticas.
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UNIDAD DE EPILEPSIA
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UNIDAD DE EPILEPSIA

• Qué conclusiones podemos obtener de los datos
  anteriores?
• 1-La mayor parte de los pacientes seleccionados
  para ser incluidos en la Unidad de Epilepsia
  fueron intervenidos quirúrgicamente
• 2-La mayor parte de los pacientes presentaron al
  menos una causa en la RM que justificó las
  crisis epilépticas
• 3-El hallazgo mayoritario fue la esclerosis
  mesial, más frecuente en el lado izquierdo
• 4-El 90 de los pacientes intervenidos están
  libres de crisis o éstas son menos frecuentes ,
  aunque la mayoría debe seguir con una reducción
  muy significativa del tratamiento farmacológico.

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UNIDAD DE EPILEPSIA
En 10 años de experiencia sólo un paciente con
RM normal fue sometido a cirugía, debido al
origen claro de las crisis en los estudios EEG
.
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UNIDAD DE EPILEPSIA
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UNIDAD DE EPILEPSIA

• Es realmente importante la labor del
  neurorradiólogo en la Unidad de Epilepsia?
• -Los hallazgos identificados en la RM son
  fundamentales para decidir el manejo terapéutico
  del paciente .Según nuestra experiencia en 10
  años de funcionamiento de la Unidad, el 90 de
  los pacientes con RM patológica ha sido
  intervenido quirúrgicamente, mientras que entre
  los pacientes con RM normal sólo uno fue sometido
  a cirugía.

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UNIDAD DE EPILEPSIA

• Cuáles fueron las razones para que esos
  pacientes con lesiones epileptógenas claras en la
  RM no fueran intervenidos?
• -Negativa por parte de los pacientes.
• -Pacientes con problemas psiquiátricos.
• -Pacientes con demasiado bajo cociente
  intelectual.
• -Efectos adversos inasumibles .
• -Buen control farmacológico.

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UNIDAD DE EPILEPSIA

• Qué es la esclerosis mesial (EM) ?
• -Trastorno caracterizado por pérdida de neuronas
  y gliosis secundaria, con atrofia y esclerosis
  del asta de Ammon del hipocampo, con pérdida de
  células nerviosas preferentemente en las
  secciones 1-4 de la misma (CA1 y CA4) y menor
  daño de las regiones 3 y 2 (CA3 y CA2).
• -Lesión altamente epileptógena refractaria al
  tratamiento médico. Cuando se identifica se asume
  que es el foco activador primario.
• -Relacionada con existencia de convulsiones
  febriles en la infancia
• -Los pacientes con epilepsia refractaria a
  tratamiento y EM sólo disponen de una alternativa
  terapéutica la resección quirúrgica del
  hipocampo y de la vertiente anterior del lóbulo
  temporal . Tras la cirugía tienen aproximadamete
  un 90 de probabilidad de que sus crisis se
  reduzcan de manera significativa.
• Seguir con presentación
• 
  

Imagen1 Correlación anatomo-radiológica de
región temporal.
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• Correlación anatomo-radiológica de región
  temporal e hipocampal
• 
  CA
  cornu ammonis-asta de Ammon

21
Volver atrás
Hallazgos anatomo-patológicos en sustancia
blanca del hipocampo resecado se identifican
neuronas displásicas abalonadas con acúmulos de
oligodendrocitos (satelitosis) circundándolas.
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UNIDAD DE EPILEPSIA

• Qué distribución y qué asociaciones tiene la
  esclerosis mesial?
• -Un estudio con RM sobre la distribución de la
  afectación por esclerosis mesial demostró atrofia
  de
• -Cuerpo86
• -Cola 61
• -Cabeza 51
• -Según ese mismo estudio la EM se asocia a
  esclerosis de la amígdala en el 12 de los casos.
• -La EM bilateral aparece en el 47-86 de las
  autopsias, pero típicamente la afectación es más
  intensa en uno de los lados y se cree que el lado
  más afectado es el que actúa en el origen de las
  crisis epilépticas.

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UNIDAD DE EPILEPSIA

• Qué imagen muestra la esclerosis mesial en RM?
• -Aumento de señal en T2 y/o disminución en T1
• -Disminución de volumen gt 20 en T1-IR
  volumétrica.
• -La desestructuración del hipocampo, la
  disminución del volumen del lóbulo temporal, la
  dilatación del asta temporal, la atrofia del
  fórnix y del cuerpo mamilar ipsilateral , son
  signos secundarios que ayudan a reafirmar el
  diagnóstico o a indicar el lado más afectado
  (lado quirúrgico) en las EM bilaterales.

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UNIDAD DE EPILEPSIA
Varón de 35 años con crisis epilépticas
repetidas. En RM se identifica una disminución
del tamaño con aumento de señal del hipocampo
derecho( ).Asimismo se objetivó una atrofia del
fórnix derecho( ). Hallazgos sugestivos de
esclerosis mesial derecha.
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UNIDAD DE EPILEPSIA
Izquierda
Derecha
Varón de 35 años con crisis epilépticas
repetidas. Proyección sagital en la que se
identifica una reducción relativa del tamaño del
hipocampo derecho en paciente con esclerosis
mesial derecha( )
Figueroa
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UNIDAD DE EPILEPSIA
Varón de 51 años incluido en la Unidad de
Epilepsia. En la RM craneal practicada se
identifica una disminución del volumen con
aumento de señal del hipocampo izquierdo( )
sugestivo de EMI, así como aumento del tamaño del
asta temporal ipsilateral y disminución del
tamaño del fórnix izquierdo( ).
Gomez
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UNIDAD DE EPILEPSIA
Lado patológico
Lado sano
Varón de 35 años con crisis epilépticas
repetidas. En RM se identifica una disminución
relativa del tamaño del lóbulo temporal derecho
en relación con signo indirecto de esclerosis
mesial ipsilateral.
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UNIDAD DE EPILEPSIA
Varón de 35 años con crisis epilépticas
repetidas. En RM se identifica una disminución
relativa del tamaño del fórnix derecho ( )como
signo indirecto de esclerosis mesial ipsilateral(
).
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UNIDAD DE EPILEPSIA
Varón de 29 años con crisis parciales complejas
repetidas y refractarias a tratamiento
farmacológico, que en secuencia T1 presenta una
disminución de señal del hipocampo izquierdo con
aumento de su volumen( ) .
En los registros EEG las crisis se originaban en
hipocampo izquierdo.Hallazgos sugestivos de EMI.
El aumento del tamaño del hipocampo es menos
frecuente que la atrofia , pero también puede
verse en la esclerosis mesial. Tras la
intervención quirúrgica el paciente se encuentra
libre de crisis.
Rodr.rodr.
30
Mujer de 37 años con crisis parciales complejas
refractarias a tratamiento, y con origen EEG en
lóbulo temporal izquierdo. En la RM se pone de
manifiesto una disminución con aumento de señal
de ambos hipocampos ,y aumento del tamaño de las
astas temporales. Hallazgos sugestivos de
esclerosis mesial bilateral. La paciente no ha
sufrido nuevas crisis tras la cirugía practicada
sobre el lóbulo temporal izquierdo.
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UNIDAD DE EPILEPSIA
Varón de 34 años con crisis parciales complejas
repetidas y refractarias a tratamiento
farmacológico. En la RM se puso de manifiesto una
desestructuración con aumento de señal de ambos
hipocampos ( ), en relación con esclerosis
mesial bilateral. En el registro EEG se evidenció
que las crisis se originaban en hipocampo derecho
por lo que se le practicó una resección derecha,
tras la cual experimentó una notable mejoría.
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UNIDAD EPILEPSIA

• Qué aporta la Espectroscopia en la valoración de
  los pacientes que se incluyen en la Unidad de
  Epilepsia?
• -En los pacientes con EM se objetiva un descenso
  de NAA en el lóbulo temporal y corteza insular
  (lt12,1).
• -Se puede asimismo evidenciar una reducción
  generalizada simétrica de NAA en los lóbulos
  frontal, parietal y occipital.
• -Estos cambios reflejan probablemente perjuicios
  metabólicos debido a repetidas crisis.
• -Se puede determinar un descenso del cociente
  NAA/Cho Cr lt 0.71 y aumento de Cho/Cr
  (astrogliosis).

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NAA
Lado patológico
NAA
Varón de 34 años de edad que presenta en RM un
aumento de señal con disminución del volumen del
hipocampo izquierdo. En secuencia de
espectroscopia se identifica una disminución del
pico de NAA (N-acetilaspartato). Hallazgos
sugestivos de esclerosis mesial izquierda. El
paciente fue intervenido quirúrgicamente y en la
actualidad se encuentra libre de crisis.
Lado sano
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UNIDAD DE EPILEPSIA

• Qué aporta la secuencia de difusión en la
  valoración de los pacientes que se incluyen en la
  Unidad de Epilepsia?
• -La secuencia de difusión detecta movimientos de
  difusión molecular.
• -La hiperseñal (restricción a la difusión)
  sugiere edema citotóxico sugestivo de hipoxia
  celular

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Mujer de 55 años a la que se practicó RM después
de crisis epiléptica . Se identificó un leve
edema postcrítico transitorio afectando a
amígdala-hipocampo izquierdos con hiperseñal de
esa área en secuencia de difusión. La paciente
fue intervenida quirúrgicamente por EMI. En la
actualidad se encuentra libre de crisis con buena
calidad de vida.
Secuencia de difusión
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UNIDAD DE EPILEPSIA

• Además de los pacientes con esclerosis mesial,
  qué otros pacientes pueden beneficiarse del
  tratamiento quirúrgico?
• Según nuestra experiencia, con un buen abordaje
  multidisciplinar, existen pacientes con otro tipo
  de lesiones que pueden beneficiarse del
  tratamiento quirúrgico.

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Mujer de 39 años que en RM presenta lesión
frontal izquierda( ) de aspecto residual que
se asocia con disminución del tamaño y aumento de
señal del hipocampo izquierdo, hallazgos
sugestivos de EMI. Fue intervenida
quirúrgicamente de su lesión hipocámpica y en la
actualidad se encuentra libre de crisis.
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Ecografía intraoperatoria
Mujer de 29 años que padece crisis parciales
complejas frecuentes que presenta una lesión
nodular heterogénea con halo hipointenso que no
ejerce efecto masa ni presenta edema
perilesional, situada en neocortex temporal
compatible con cavernoma. Este paciente fue
intervenido quirúrgicamente y en la actualidad se
encuentra libre de crisis con una buena calidad
de vida.
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UNIDAD DE EPILEPSIA
Mujer de 36 años con debut de epilepsia a los 10
años secundaria a proceso expansivo temporal
( )izquierdo (oligodendroglioma)refractaria a
tratamiento farmacológico.Tras la resección
quirúrgica de la lesión la paciente quedó libre
de crisis.
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UNIDAD DE EPILEPSIA
Mujer de 56 años con crisis parciales complejas
repetidas que padeció una meningitis TBC en la
juventud. En la RM practicada se identifica una
lesión temporal izquierda (núcleo amigdalino)
sugestiva de granuloma calcificado( ). Tras la
cirugía no ha vuelto a presentar crisis.
Lesión calcificada amígdala frías
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UNIDAD DE EPILEPSIA

• En un 22 de los pacientes incluidos en la Unidad
  de Epilepsia la RM no muestra alteraciones, la
  RM de 3 Tesla podría aumentar la sensibilidad
  diagnóstica?
• -La RM de 3 Tesla presenta una mayor resolución
  anatómica con lo que en algún caso seleccionado
  con origen preciso y único de las crisis podría
  realizarse la exploración en RM de 3 Tesla.
• -Según nuestra experiencia en casos
  seleccionados, podrían identificarse mínimas
  anomalías estructurales que en la RM de 1,5 Tesla
  pasan desapercibidas.

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UNIDAD DE EPILEPSIA

• Qué tipo de controles se ha realizado a estos
  pacientes tras la cirugía?
• A todos los pacientes se les ha realizado un
  control postquirúrgico transcurridos 6-12 meses
  tras la misma, consistente en una revaloración
  neuro-psicológica, una RM cerebral y un video-EEG.

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UNIDAD DE EPILEPSIA

• Es importante realizar una RM cerebral de
  control?
• -Según nuestra experiencia, la realización de una
  RM de control, además de permitirnos valorar los
  cambios postquirúrgicos, nos permite detectar
  resecciones incompletas, fundamentalmente en
  pacientes que no mejoran de la manera esperada
  tras la intervención quirúrgica.

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Mujer con crisis parciales complejas refractarias
a tratamiento farmacológico, que se incluye en la
Unidad de Epilepsia para posible tratamiento
quirúrgico. En la RM se puso de manifiesto una
esclerosis mesial izquierda, y fue intervenida
quirúrgicamente. La paciente mejoró de manera
transitoria de su sintomatología. En la RM de
control que se practicó 9 meses después se puso
en evidencia una resección incompleta del
hipocampo izquierdo ( ), por lo que fue
reintervenida, tras lo cual la paciente se
encuentra libre de crisis.
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UNIDAD DE EPILEPSIA

• CONCLUSIONES
• 1-La complejidad en la evaluación de la epilepsia
  refractaria al tratamiento médico requiere una
  valoración por parte de un equipo
  multidisciplinar .
• 2-El 67 de los pacientes incluidos en nuestra
  Unidad de Epilepsia fue intervenido
  quirúrgicamente.
• 3-El 78 de los pacientes presentó al menos un
  hallazgo en RM que justificaba las crisis
  epilépticas.

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UNIDAD DE EPILEPSIA

• 4-El hallazgo mayoritario fue la esclerosis
  mesial (70), más frecuente en el lado izquierdo.
• 5-Otros hallazgos menos frecuentes (30) fueron
  astrocitomas , cavernomas , lesiones
  postraumáticas y lesiones de origen isquémico .
• 6-La mayoría de los pacientes intervenidos están
  libres de crisis o éstas son notablemente menos
  frecuentes, aunque se mantienen con dosis mínimas
  de tratamiento farmacológico .
• 7-Los buenos resultados quirúrgicos son
  consecuencia de una selección adecuada de los
  pacientes candidatos a cirugía.

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