Investigaci

1
Investigación sobre sobrevida en cáncer retos y
oportunidadesNoreen M. Aziz, MDOficina de
Sobrevida de Cáncer Instituto Nacional de Cáncer,
Bethesda
2
Una vez una virtual sentencia de muertes, cáncer
hoy es una enfermedad curable para muchos y una
enfermedad crónica para la mayoría. Con los
avances continuados en las estrategias para
detectar temprano el cáncer y tratarlo
efectivamente junto con el envejecimiento de la
población, el número de individuos viviendo años
después del diagnóstico de cáncer puede
esperarse que siga incrementándose. Tendencias
estadísticas muestran que en ausencia de otras
causas de muerte, 62 de los adultos
diagnosticados con cáncer puede esperarse que
sigan vivos en 5 años (1). Tasas de sobrevida
relativas a 5 años para aquellos diagnosticados
de niños (19 años de edad) son aún más elevadas,
con casi 75 de sobrevivientes al cáncer infantil
que estén vivos a los 5 años y 70 a los 10 años
(2).
3
Aunque la sobrevida para el cáncer ha mejorado
dramáticamente en los últimos treinta años
principalmente como resultado de avances en la
detección temprana, estrategias terapéuticas y el
uso amplio de modalidades de terapia combinada (
cirugía, quimioterapia y radioterapia) (48), el
importante rol de la interacción entre factores
médicos y socioculturales deberán ser conservados
en mente. Los factores socioculturales incluyen
intervenciones conductuales y psicosociales,
monitoreo activo de conductas y estilos de vida
saludables (9).
4
Estas modalidades terapéuticas, sin embargo,
están asociadas con un espectro de complicaciones
tardías yendo desde las menores y tratables a las
serias u, ocasionalmente, potencialmente letales
(4). Un cuarto de las muertes tardías ocurriendo
entre sobrevivientes de cáncer en la infancia ,
durante el periodo de sobrevida, cuando la
probabilidad de enfermedad recurrente primaria es
insignificante, puede ser atribuido a efectos
relacionados al tratamiento como la disfunción
cardiaca o cáncer secundario (13). La mayoría de
las secuelas médicas observadas incluyen
complicaciones endocrinas, deficiencia de hormona
del crecimiento, hipotiroidismo primario e
insuficiencia ovárica primaria (10,13).
5
Así, hay actualmente un gran reconocimiento de
síntomas que persisten después de completado el
tratamiento y que surgen años después de la
terapia primaria. Las toxicidades agudas de
órganos, neumonitis por radiación, y las
toxicidades crónicas como insuficiencia cardiaca
congestiva, déficit neurocognitivo, infertilidad
y malignidades secundarias están siendo descritas
como el precio de la cura o la prolongación de la
sobrevida (10). El estudio de efectos tardíos,
originalmente dentro del dominio del cáncer
pediátrico, está germinando a sobrevivientes de
cáncer de todas las edades debido a que el
interés puede continuar emergiendo a través del
ciclo de la vida (10,11).
6
Este artículo revisa los datos de la prevalencia
actual para sobrevivientes de cáncer discute
definiciones examina sobre vivencia al cáncer
como un área de investigación científica ofrece
un panorama de secuelas médicas y psicosociales
del diagnóstico y tratamiento del cáncer
experimentados por los sobrevivientes, lagunas en
el conocimiento y prioridades de investigación
emergentes explora el rol del peso, nutrición y
actividad física como variables claves llevando
el potencial de causar secuelas fisiológicas o
psicosociales del cáncer y su tratamiento
discute el paradigma evolutivo de la
investigación de la sobrevida por cáncer.
7
Datos de prevalencia para sobrevivientes de cáncer
8
La estimación más frecuentemente citada para el
número de sobrevivientes al cáncer en los EUA,
actualmente, definida en forma amplia, como
aquellos vivos después del diagnóstico de cáncer,
es de 8.9 millones (3,14). Este número está
basado sobre las proporciones de prevalencia
estimadas de la incidencia de cáncer y datos de
seguimiento del registro SEER de Connecticut,
19401994, proyectado a las figuras de la Oficina
del Censo de EUA en 1997. Cáncer de piel no
melanoma y enfermedades in situ están excluidas
de esta estimación. La proporción de
sobrevivientes al cáncer que pueden ser curados,
en remisión, en tratamiento activo o muriendo por
cáncer, se desconocen.
9
Prevalencia estimada de personas vivas
diagnosticadas con cáncer en los EUA en los
últimos 20 años, por edad actual.Sobrevivientes
de 19 años comprenden el 1 de la población
sobreviviente al cáncer 6 de los sobrevivientes
tienen edad entre 20-39 años 33 tienen entre
40-64 años y 60 (más de la mitad) tienen 65
años. Estos porcentajes están basados en las
estimaciones de prevalencia de Enero de 1998 del
SEER aplicadas a las estimaciones de población
del Censo de EUA de Enero de 1º998.El número de
casos primarios o invasivos sólo estiman por este
método, 7.4 millones de sobrevivientes (3).
10
Número estimado de personas vivas en los EUA
diagnosticados con cáncer en los últimos 20 años,
por sitio y género. Sobrevivientes al
cáncer de mama son el grupo mayor dentro de los
sobrevivientes al cáncer (22), seguido por los
sobrevivientes al cáncer de próstata (19) y
sobrevivientes al cáncer colo-rectal (11) (3).
Cáncer genitourinario y otros tipos representan
el 9 de los sobrevivientes del cáncer seguido
por cáncer hematológico y linfoma (7) y cáncer
de pulmón (4). Otros sitios de cáncer
representan porcentajes muy pequeños y juntos son
responsables del 19 de sobrevivientes.
11
Estimado del número de personas vivas en los EUA
diagnosticadas con cáncer, por tiempo de
diagnóstico y género.Sobrevivientes al cáncer
masculinos son la mayor proporción de
sobrevivientes quienes están en los 5 años del
diagnóstico (3). Esta tendencia es consistente
con el mayor número de hombres que son
diagnosticados anualmente con cáncer. La media de
tiempo desde el diagnóstico por género es 72
meses para hombres y 87 meses para mujeres.
(Estos datos están basados es estimaciones de
prevalencia de casos primarios e invasivos para
1999 de 9 registros SEER aplicados al 1 de Enero
de 1999, estimaciones de población, produciendo
8.9 millones de sobrevivientes) (3).
12
Estimado número de personas vivas en los EUA
diagnosticadas con cáncer, por raza y etnicidad.

Afro americanos (n 565,882) son el 8 de la
población con cáncer en la base de datos SEER
(3). Hombres con cáncer de próstata son el mayor
grupo entre sobrevivientes afro americanos de
cáncer (25 n 141,345) seguido por mujeres afro
americanas con cáncer de mama (21 n 120,943).
Lo contrario se ve en la población caucásica en
la cual las mujeres con cáncer de mama es el
mayor grupo entre los sobrevivientes caucásicos
al cáncer (22 n 1.4 millones) seguido por
hombres caucásicos con cáncer de próstata (18 n
1.1 millones).
13
Los beneficios del conocimiento actual acerca del
estado de la atención del cáncer no son
compartidos igualmente por todos los miembros de
nuestra sociedad (16). Aunque la relativa tasa
de sobrevida a 5 años para todos los cánceres
combinada en todas las razas del 62 refleja un
aumento del 49 en 1974-76 y 51 en 1980-82,
diferencias significativas existen entre las
minorías étnicas y poblaciones con sub servicios
médicos para el riesgo de desarrollar y morir de
cáncer. Para todos los cánceres combinados, los
afro americanos son más probable que desarrollen
y mueran de cáncer que personas de cualquier otro
grupos racial o étnico. También están en mayor
riesgo de morir por los 4 más comunes tipos d e
cáncer (mama, próstata, colon y pulmón) que
cualquier otro grupo minoritario (1).
14
Las estadísticas sin embargo, muestran que la
perspectiva para las minorías no es desagradable.
Las tasas de incidencia y mortalidad para todos
los cánceres combinados disminuyeron más entre
hombres Afro-americanos que para cualquier otro
grupo racial o étnico entre 1992 y 1998 (1).
Además, las tasas de incidencia de cáncer
disminuyeron en un 2 por año entre hispanos,
1.7 entre Afro-americanos, 1.2 entre caucásicos
y permaneció estable relativamente entre nativos
de Alaska/indios e isleños del Pacífico/asiáticos
(1). Similarmente, la tasa de mortalidad para
todos los sitios ha disminuido anualmente en un
1.3 entre Afro-americanos, 1.2 entres isleños
del Pacífico/Asiáticos, 1.1 entre blancos, 0.9
entre hispanos y se mantuvo igual para nativos de
Alaska/indios (1).
15
Etnicidad ha sido reportada como un importante
factor pronóstico en varios estudios. Sin
embargo, el efecto independiente de etnicidad
está aún siendo establecido. Algunos estudios
sugieren que el nivel socioeconómico puede ser un
determinante más crítico que etnicidad o raza.
Se arguye que los más pobres y las minorías con
sobrevida libre de la enfermedad y las
poblaciones con sub servicios médicos, son una
consecuencia de o es compuesta por los efectos de
bajo ingreso y educación , Los más pobres y menos
educados pacientes con cáncer, con frecuencia no
tienen acceso a servicios de salud, factores
pronóstico adversos al diagnóstico (e.g., estadio
avanzado de la enfermedad), sub óptimo
tratamiento, inadecuada atención de seguimiento y
monitoreo, y general más pobre status de salud
global como un resultado de las co-morbilidades o
del estilo de vida (1722).
16
Temas de definiciónSobrevida al
cáncer fue primero descrito como un concepto por
Fitzhugh Mullan, un médico diagnosticado con
cáncer (24). Los temas de definición de sobrevida
al cáncer, engloban tres aspectos relacionados
1) Quién es el sobreviviente del cáncer?
Filosóficamente, cualquiera que haya sido
diagnosticado con cáncer es un sobreviviente,
desde el tiempo de diagnóstico hasta el fin de su
vida (Coalición Nacional de Sobrevivientes al
Cáncer). Los prestadores de atención y miembros
de las familias son también sobrevivientes al
cáncer (sobrevivientes secundarios). 2) Qué es
la sobrevida al cáncer?
17
Otras definiciones importantes incluyen sobrevida
al cáncer a largo plazo y efectos tardíos y a
largo plazo del tratamiento del cáncer.
Generalmente, sobrevida al cáncer a largo plazo
son definidos a 5, 10, 15 o 20 años después del
diagnóstico de su enfermedad primaria y abarca el
concepto de sobrevida permanente descrito por
Mullan (24). Los efectos tardíos se refieren
específicamente a toxicidades no reconocidas que
están ausentes o subclínicas al final de la
terapia pero se manifiestan después con el
desenmascaramiento de daño no visto hasta ahora a
órganos inmaduros por el proceso de desarrollo o
como resultado de insuficiencia de mecanismos
compensadores debido al espacio de tiempo o
envejecimiento del órgano (4,11).
18
Implicaciones de los datosLa mayoría de los
sobrevivientes al cáncer pueden esperar cruzar la
marca de 5 años, y para muchos, el cáncer se ha
convertido en una enfermedad crónica. Sin
embargo, aunque nuestro entendimiento de las
causas de las diferencias en la incidencia y
mortalidad del cáncer en diversas poblaciones
está creciendo rápidamente, el efecto del
diagnóstico y tratamiento sobre aquellos que
continúan vivos y viven con su enfermedad, es
menos claro. Disparidades en sobrevida existen a
través de minorías etnoculturales y grupos con
sub-servicios médicos. LA demografía de la
sobrevida al cáncer está cambiando y muchas
secuelas de la enfermedad y su tratamiento son
aún sin delinear.
19
Temas que se ocupan de la sobrevida del cáncer no
son extensiones de los temas del tratamiento del
paciente con cáncer. Hay una diversidad de
secuelas que abarcan, secuelas físicas y
fisiológicas, que requieren manejo médico por un
lado, y temas sociales y personales incluyendo
cambio en el estilo de vida, ruptura de los
roles familiares y en la vivienda y el temor de
recurrencia, por el otro (31,32). La
investigación también muestra que los
sobrevivientes al cáncer viven con el compromiso
y falta de certeza y encaran retos resultantes de
cambios en la fuerza, resistencia, capacidad
reproductiva e imagen corporal. Estos resultados
adversos médicos, psicosociales y económicos
tienen gran potencial para causar morbilidad
física, psicológica y social. A menudo
manifiestan como temas relacionados y
concurrentes para la sobrevida al cáncer (30,32).
20
Efectos fisiológicos tardíos
21
Pocas terapias para el cáncer, actuales son
benignas, pero los efectos colaterales
debilitantes pueden disminuir en el futuro al
desarrollarse más terapias específicas. Muchos
tratamientos del cáncer tienen el riesgo de
efectos tardíos o a largo plazo, incluyendo
problemas neuro-cognitivos, menopausia prematura,
disfunción cardiaca, disfunción sexual, fatiga
crónica y síndromes dolorosos, así como
malignidades secundarias para sobrevivientes al
cáncer, niños o adultos (4,10,11,13). De un
cuarto a un tercio de los sobrevivientes al
linfoma y al de mama, quienes reciben
quimioterapia pueden desarrollar déficit
neurocognitivos detectables y cardiotoxicidad
clínica tardía, con frecuencia amenazante para la
vida, pudiendo ocurrir en 5-10 de sobrevivientes
a cáncer pediátrico a largo plazo, aún después de
5-10 años de la terapia (13).
22
Generalizaciones.
Ciertos tipos
de efectos tardíos pueden anticiparse de la
exposición a terapias específicas, edad del
sobreviviente al tiempo del tratamiento,
combinaciones de modalidad de tratamiento y dosis
administradas (36). Susceptibilidad difiere de
niños a adultos. Generalmente la quimioterapia
resulta en intoxicación aguda que puede
persistir, mientras radioterapia da lugar a
secuelas que no son inmediatamente aparentes
(11,36). Combinaciones de quimioterapia y
radioterapia están más asociadas con efectos
tardíos (36). Toxicidad relacionada a
quimioterapia, especialmente aquellos de
naturaleza aguda pero persistente, pueden estar
relacionados al movimiento de la proliferación de
poblaciones celulares individuales debido a que
estos medicamentos son dependientes del ciclo
celular (36).
23
Temas únicos a ciertos sitios de cáncer.
El examen de los efectos tardíos de cáncer
infantil como leucemia, enfermedad de Hodgkin y
tumores cerebrales han ofrecido las bases de esta
área de investigación (11). Un cuerpo de
conocimiento sobre los efectos tardíos de la
radiación y quimioterapia, han aparecido para
cánceres de adultos como cáncer de mama (10). Por
ejemplo, déficit neurocognitivo que puede
desarrollarse después de quimioterapia para
cáncer de mama, son ejemplo de efectos tardíos
que fueron inicialmente observados entre
sobrevivientes de cáncer infantil que recibieron
radiación craneal, quimioterapia o ambas (3740).
Efectos tardíos de transplante de médula ósea han
sido estudiados para sobrevivientes de cáncer
infantil y de adulto, ya que hay secuelas
asociadas con regimenes quimioterpeúticos para
enfermedad de Hodgkin y cáncer de mama
(4,10,11,36).
24
Consideraciones especiales cuando diagnóstico
primario y tratamiento ocurren en la infancia.
Terapia del cáncer durante la infancia puede
interferir con desarrollo musculoesquelético y
físico (4145), crecimiento neurocognitivo e
intelectual (46,47) y desarrollo puberal (48).
Estos efectos pueden ser más notables durante el
brote de crecimiento en la adolescencia (11).
Prevención de cánceres secundarios son un tema
clave, también.
25
Consideraciones especiales cuando diagnóstico
primario y tratamiento ocurren durante la vida
adulta. Algunos efectos tardíos de la
quimioterapia pueden asumir importancia especial
dependiendo de la edad del paciente adulto al
tiempo de diagnóstico y tratamiento (4).
Diagnóstico y tratamiento durante la etapa de
adulto joven o años reproductivos tempranos puede
llamar la atención acerca de la importancia de
mantener la función reproductiva y la prevención
de cánceres secundarios. Pacientes con cáncer
diagnosticados y tratados en sus 30s y 40s,
pueden necesitar atención específica para
menopausia prematura temas relacionados a
sexualidad e intimidad uso de terapia de
reemplazo estrogénica prevención de secuelas
neurocognitivas, cardiacas y otras y prevención
de enfermedad coronaria y osteoporosis (4,10,49).
26
Aunque pacientes ancianos (65 años o más)
tienen una desproporcionada carga de cáncer, edad
avanzada está también asociada con aumento de la
vulnerabilidad a otros problemas de salud,
relacionados con la edad, cualquiera de las
cuales pudiera afectar la elección de
tratamiento, pronóstico y sobrevida. De aquí que
las decisiones sobre tratamiento del cáncer deben
considerar problemas de salud co-existentes o
concurrentes (co-morbilidades). Medidas que
pueden ayudar a evaluar la presentación de
co-morbilidades en pacientes de cáncer, ancianos,
se necesitan. Poca información está disponible
sobre como las condiciones relacionadas a la
edad, influencian las decisiones sobre el
tratamiento, el subsecuente curso del cáncer o de
la condición co-mórbida, como el paciente con
cáncer, anciano, ya comprometido, tolera el
stress del cáncer y su tratamiento y cómo las
condiciones co-mórbidas son manejadas a la luz
del diagnóstico de cáncer (51).
27
Cáncer secundario. Pueden ser un número
sustancial de nuevos canceres. Un cáncer primario
secundario está asociado con la malignidad
primaria o con ciertas terapias del cáncer
(cáncer de mama después de linfoma de Hodgkin o
cáncer de ovario después de cáncer de mama
primario) (52).En 20 años, sobrevivientes de
cáncer de la infancia tendrán 8-10 de riesgo de
desarrollar cáncer secundario (53,54). Esto puede
atribuirse al riesgo mutagénico de la
radioterapia y de la quimioterapia, el cual
combinado con las predisposiciones genéticas del
paciente a la malignidad. El riesgo de un cáncer
secundario inducido por agentes citotóxicos está
relacionado a la dosis acumulada de la droga o de
la radioterapia (10,11,36).
28
Resultados psicosocialesEl efecto psicosocial
del cáncer ha sido bien estudiado durante los
últimos años (5861). A pesar de esto,
sorprendentemente pocos estudios han examinado
los resultados psicosociales o de calidad de vida
en mujeres de antecedentes diversos o
sobrevivientes del cáncer , excepto de mama.
29
Para muchos, el cáncer es una nueva experiencia,
quizá con falsas nociones, y es posible que
genere temor y distress psicológico. Los
pacientes con cáncer quienes están deprimidos
pueden exhibir ampliamente pueden exhibir grados
variables de depresión (30,63). La depresión
involucra sentimientos de desesperanza, tristeza,
pena y desamparo.Algún nivel de tristeza y pena
son una respuesta normal al diagnóstico de cáncer
y su tratamiento. El grado de estos sentimientos
y sus manifestaciones diferencian entre la
adaptación normal y la depresión normal.
30
Una evaluación de la calidad de vida durante el
tratamiento puede usarse para evaluar el efecto
de la enfermedad y el tratamiento y para predecir
la sobrevida de personas con cáncer (58,66).
Atención a factores que influencian la calidad de
vida durante el tratamiento han mostrado un
afectar la calidad de la sobrevida. Muchos
sobrevivientes continúan experimentando efectos
negativos del cáncer y tratamiento mucho más allá
de la finalización de la terapia (67). Sin
embargo, algunos reportes documentan estrategias
de hacer frente de manera positiva y fomentar la
calidad de vida en sobrevivientes a largo plazo
del cáncer (10,58,59).
31
Efectos psicológicos positivos del cáncer y su
tratamiento incluye sentimientos de
agradecimiento y afortunado de estar vivo,
aumento de aprecio por la vida y aumento en la
autoestima (58). Efectos psicológicos negativos
documentados incluyen interés acerca del futuro,
aumento del sensación de vulnerabilidad (mi
cuerpo se ha caído), sentido de pérdida de lo que
pudo haber sido (pérdida de fertilidad) y aumento
de preocupaciones en salud o hipervigilancia
(58). El efecto social de los canceres va desde
la afinidad y altruismo a la alienación,
aislamiento, cambios en las relaciones e interés
de aspectos socioeconómicos (58).