CAMBIO EN LA VISION DE ESSALUD COMO ENTIDAD DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

1
BALANCE EN SALUD ESSALUD
DR. ALFREDO BARREDO MOYANO Gerente Central de
Prestaciones de Salud
2
ANALISIS SITUACIONAL DE ESSALUD
3
COBERTURA DE SALUD POBLACION PERUANA
4
(No Transcript)
5
TASA DE APORTE NETO PARA PRESTACIONES
()
SUBSIDIOS CRUZADOS ENTRE SEGUROS AFECTAN PRIMA
() INCLUYE PRESTACIONES ECONOMICAS SOCIALES
6
COMPOSICIÓN DEMOGRÁFICA ESSALUD 1996-2005
ESSALUD 1996
ESSALUD 2005
1. Población por edad y sexo
1. Población por edad y sexo
65
60-64
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
0
0
0
50,000
50,000
50,000
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
350,000
400,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
350,000
400,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
350,000
400,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
350,000
400,000
Población
Población

• Aumento en extremos de vida
• ancianos y niños, mayores dependientes.
• Aumento de mujeres en edad fèrtil.

Elaboración OCDP-GPC-SGIG
7
Entorno

• La población asegurada a nivel nacional es de
  aproximadamente 8142,935 de los cuales
  3897,275 (48) se encuentran concentrados en
  Lima y 4245,660 (52) en provincias.
• A NIVEL LIMA
• La población de la red Sabogal asciende a
  1275,606
• La población de la red Rebagliati asciende a
  1435,446
• La población de la red Almenara asciende a
  1186,223

8
Situación encontradaModelo tradicional en ESSALUD
NO SE PRIORIZA AL ASEGURADO (DUEÑO)
VISION

• Modelo Centralista .- lentitud en respuesta
• Presencia de mitos y prácticas burocráticas
• Temor para implantar mejoras
• Resistencia al cambio Incredulidad
• No prioriza al asegurado como financiador.
• Enfoque endogámico de la organización

ORGANIZACIÓN Modelo antiguo

• Integración vertical
• Modelo pasivo, reactivo, sin asumir riesgos.
• No basado en resultados
• Atención predominantemente recuperativa.

MODELO DE GESTION/ATENCION Ineficiente

• Inversiones escasas en últimos años
• Asignación presupuestal con criterio histórico
  (No calidad ni producción)
• Asignación de recursos por oferta y no por
  demanda.

MODELO ECONOMICO Ineficiente
9
Qué ocasionó el modelo tradicional?

• Brecha sostenida oferta demanda importante

Personal Médico Personal Enfermería Sala Qx Consultorio físico Cama Hospitalaria
Déficit 1,350 900 115 518 1,804

• Insatisfacción del Asegurado Deterioro imagen
  institucional
• Demanda de salud 1er nivel atención (81)
• Asignación recursos 1er nivel atención
  (13)
• Déficit de equipamiento S/ 800 MILLONES (OIT-
  UNIV CATOLICA)
• Diferimento, embalses y listas de espera
• Selección adversa ESSALUD
• Cobertura poblacional 28
• Pacientes en diálisis 90
• Tx de SIDA 60
• Trasplante renal 87
• Otros trasplantes 100

10
SITUACIÓN ENCONTRADA

• Déficit del 2005 S/. 209 millones
• Imagen ante el asegurado y opinión pública
  deteriorada
• Más de 6,300 cirugías embalsadas (algunos más de
  270 días)
• Déficit de más del 20 en oferta de consultas
  externas
• Diferimento de citas promedio 45 días (algunos
  casos más de 6 meses)
• Desabastecimiento de medicamentos e insumos
  (Licitación sin contrato en alto porcentaje)
• Déficit de Equipamiento por más de S/. 800
  millones
• Niveles de Resolución de los CAS reducido
• Deuda pública y privada por más de S/. 2,500
  millones
• Seguros deficitarios (en algunos casos 500 de
  siniestralidad)

11
EQUIPAMIENTO

• El grado de antigüedad de los equipos biomédicos
  en Essalud
• 0-5 años 44.4
• 6-10 años 23.2
• 11-15 años 14.9
• 16-20 años 7.2
• Se cuenta con 55 de equipos biomédicos en
  Essalud que ya pasaron el promedio óptimo de vida
  útil de los equipos, requiriendo la reposición
  por obscolescencia, y además se tiene los equipos
  que se deterioran por el tiempo de antigüedad (
  por condición de malos por reparar, o
  inoperativos se incrementan )

12
PLANEAMIENTO DE ESTRATEGIAS
13
Estado de situación y líneas de acción en el
corto y mediano plazo
RETOMANDO LA VISIÓN ESTRATÉGICADE LA REFORMA DE
ESSALUD LINEAS DE ACCION
LINEAS DE ACCION C/P
SITUACIÓN A RESOLVER
1ª ETAPA PLAN DE EMERGENCIA Y DESEMBALSE
(Octubre 2006 - Abril 2007)
EMBALSE DE ATENCIONES Y DE INTERVENCIONES
QUIRÚRGICAS
LINEAS DE ACCION M/P
CAPACIDAD OPERATIVA LIMITADA EN LOS CENTROS
ASISTENCIALES POR FALTA DE UN PROGRAMA DE
INVERSIONES SERIO, CONTINUO Y DEL
NIVEL QUE SE REQUIERE.
2ª ETAPA PLAN DE MEJORA DE GESTIÓN Y
SOSTENIBILIDAD (Abril 2007 en adelante)
COBERTURA DE ASEGURAMIENTO LIMITADA. PRESTACIONES
DE SALUD DE BAJA CALIDAD. ASIGNACIÓN DE RECURSOS
INEFICIENTE. GESTIÓN CENTRALIZADA Y BUROCRÁTICA.
GENERACION DE CAPACIDADES Y FORTALECIMIENTO
INSTITUCIONAL
3ª ETAPA LA REFORMA INSTITUCIONAL NUEVO MODELO
DE GESTIÓN
Implementación progresiva - Inversión continua
(2007 en adelante)
14
ETAPA I PLAN DE EMERGENCIA (DEL 15 DE OCT 2006 AL
14 DE DE ABRIL 2,007)
15
AUMENTO DE PRODUCCION
ANTES DEL PLAN 1021,270 Cons x mes
AL 15 DE ABRIL 2007 182,784 Cons adicionales mes
INCREMENTO 17.90 mes
META PROPUESTA 15 mes
PRODUCCION PLAN EMERGENCIA 15 OCT 06 A 15 ABR
07 REDES LIMA 725,172 CONS ADIC RED
PROVINCIAS 294,431 CONS ADIC TOTAL
1019,603 CONS ADIC
16
Desembalse Quirúrgico y Procedimientos 15 ABRIL
RED
CIRUGÍAS
PLAN EMERGENCIA
LIMA
3,577
2,411
PROVINCIAS
OTROS OPERATIVOS
1,720
NACIONAL
7,708
TOTAL
TOTAL EMBALSE A SET 2006
6,308
PORCENTAJE DE EJECUCION
122.19
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS
2,372 Procedimientos (a pesar del déficit de
equipos médicos)
17
ALTA PRECOZ

• PACTES EN ALTA PRECOZ x MES 735
• DIAS AHORRO HOSPIT. MES 3,690
• PACTES ADICIONALES X MES 439
• PACTES ADIC X AÑO (PROY) 5,268
• EGRESOS HISTORICOS AÑO (3 HOSP) 69,326
• INCREMENTO DE 7.60 CAPACIDAD DE OFERTA DE CAMAS
• INCREMENTO DE 44,280 DIAS CAMA AL AÑO QUE PERMITE
  ATENDER A 5,268 PACIENTES HOSPITALIZADOS
  ADICIONALES

18
ETAPA II SOSTENIBILIDAD
Fernando Barrios IpenzaPresidente Ejecutivo
19
IDENTIFICAR PROBLEMAS (TORMENTA IDEAS)
MAL TRATO
Sobreoferta relativa
Sobredemanda
Brechas Of-Dem
Baja producción
Bajos salarios
Diferimentos
Excesivos gastos
Pocos ingresos
Infraestructura
INSATISFACCION
Desbastecimiento
Prob. Económicos
FALTA DE RRHH
EMBALSES
FALTA DE EQUIPO
SINIESTRALIDAD
COLAS
Objetivo Instituc.
20
IDENTIFICAR PROBLEMAS Agrupar por items
MAL TRATO
Sobreoferta relativa
Sobredemanda
Brechas Of-Dem
Baja producción
Bajos salarios
Diferimentos
Excesivos gastos
Pocos ingresos
Infraestructura
INSATISFACCION
Desabastecimiento
PROB. FINANC
FALTA DE RRHH
EMBALSES
FALTA DE EQUIPO
SINIESTRALIDAD
COLAS
21
IDENTIFICAR PROBLEMAS (Causa efecto x item)
COLAS
INSATISFACCION
EMBALSES
Diferimentos
BRECHA OF/DEM
Sobredemanda
Escasez de oferta
No herr. contención
Poblac. siniestrosa
Infraestructura
Abuso
Riesgo moral
Baja producción
FALTA DE RRHH
FALTA DE EQUIPO
22
IDENTIFICAR PROBLEMAS (Causa efecto x item)
BAJOS SALARIOS
INSATISFACCION
Desabastecimiento
PROB. FINANC.
SINIESTRALIDAD
Excesivos gastos
Pocos Ingresos
Nº de asegurados
Beneficios cubiertos
Personal necesario
Precios de compras
Valor del aporte
Nivel de gastos
23
ARBOL DE PROBLEMAS
CONSECUENCIAS
INSATISFACCION USUARIO
BAJOS SALARIOS
COLAS
Desabastecimiento
EMBALSES
Diferimentos
PROB. FINANC.
CAUSAS
BRECHA OF/DEM
SINIESTRALIDAD
1
2
Sobredemanda
Excesivos gastos
Pocos Ingresos
Escasez de oferta
Nº de asegurados
Población siniestrosa
Valor del aporte
Nivel de gastos
Baja producción
Infraestructura
FALTA DE RRHH
Abuso
Riesgo moral
FALTA DE EQUIPO
No herr. contención
Beneficios cubiertos
Personal necesario
Precios de compras
24
ESTRATEGIAS SEGUNDA ETAPA
AUMENTO DE OFERTA
AUMENTO DE CAPACIDAD
AUMENTO DE SATISFACCION
25
MAYOR PRODUCCION
26
MAYOR PRODUCCION
27
MAYOR PRODUCCION
28
OFERTA FLEXIBLE
10
HOSPITAL EN CASA
URGENCIAS 24 HORAS A PACIENTES GRANDES
CONSUMIDORES
1
9
HOSPITAL DE CAMPAÑA
Infraestructura y Logística
ENTREGA DE MEDICAMENTOS Y LABORATORIO A DOMICILIO
2
Recursos Humanos
Equipamiento
ATENCION DOMICILIARIA
8
3
PROGRAMA ESPECIALIZADO DE DESEMBALSE (PED)
7
G.O.F.
ATENCION DOMICILIARIA A POBLACION SENIL SEGÚN
FICHA DE VALORACION INTEGRAL BASICA
4
6
5
CENTROS ESPECIALIZADOS DE ATENCION AL ADULTO MAYOR
ATENCION DOMICILIARIA POR SISTEMA GEOREFERENCIADO
TELEMEDICINA
29
CONTROL PRESTACIONALQUÉ ES UNA PRESTACIÓN
VALIDA?

• Una atención de salud que cumple con los
  estándares y criterios preestablecidos por el
  sistema de aseguramiento y no presenta
  distorsiones en su desarrollo.

DE OPORTUNIDAD

• AL MOMENTO QUE SE REQUIERAN
• SIN BARRERAS DE ACCESO

• EFICACES y EFICIENTES
• GUIAS CLINICAS
• ESTANDAR DEL FINANCIADOR

ESTÁNDARES ESTABLECIDOS
DE CALIDAD

• COSTO EFECTIVAS
• ADECUADA
• SUFICIENTE
• NECESARIA

DE CANTIDAD
30
OBJETIVOS DEL CONTROL PRESTACIONAL

• Conocer y mejorar la calidad de los servicios que
  se prestan
• Formular proyectos y sugerencias de mejoramiento
  continuo
• Conocer las condiciones en que se desarrolla el
  trabajo profesional
• Validar las prestaciones brindadas para su
  posterior pago y adecuada utilización de los
  fondos.

CONTROL PRESTACIONAL
GESTION PRESTACIONAL
PRESTACIÓN
PAGO PRESTACIONAL
1,2,3
4
INFORMACIÓN
31
OBJETIVO - PRESTACIONES VÁLIDAS
Brindar prestaciones válidas a los asegurados
(cantidad y calidad adecuadas, oportunas) que
sean reconocidas por el ente financiador para
autorizar el desembolso respectivo.
CONFORMIDAD
P R E S T A C I Ó N
CONTROL DE LA PRESTACION
OBSERVADO
NO CONFORMIDAD
RECHAZADO
32
CONTROL PRESTACIONAL EN ESSALUD
33
MAYOR INVERSION
34
MAYOR INVERSION
1.- CAPACIDAD DE INVERSION DE EQUIPOSMEDICOS EN
LOS ULTIMOS 03 AÑOS
SET 2007
35
INVERSION DE RECURSOS MEDICOS AGOSTO 2006 JULIO
2007
PLAN DE EMERGENCIA PLAN DE EMERGENCIA S/.
  INSTRUMENTAL QUIRURGICO 2.200.000,00
  ALTA TECNOLOGICO 3.500.000,00
  EQUIPOS MEDICOS 102.000.000,00
  EQUIPOS COMPLEMTARIOS 1.800.000,00
UNOPS UNOPS 137.000.000,00
ALTA TECNOLOGIA ALTA TECNOLOGIA 73.000.000,00
HEMODIALISIS HEMODIALISIS 16.000.000,00
REPOSICION REPOSICION 3.500.000,00
BIENES CRITICOS BIENES CRITICOS 32.000.000,00
AMBULANCIAS AMBULANCIAS 17.500.000,00

TOTAL DE INVERSIONES TOTAL DE INVERSIONES 388.500.000,00
36
MAYOR INVERSION
2.- DISMINUCION DE LA BRECHA EN RELACION A LA
INVERSION DE EQUIPOS MEDICOS EN LOS UTIMOS TRES
AÑOS
NB. La brecha según proyectos de preinversión
2004-2007 fue de S/. 694 millones
37
INCREMENTO SIGNIFICATIVO EN EL PROGRAMA DE
INVERSIONES (2007-2008)
La inversión promedio en Infraestructura y
Equipamiento en los últimos 6 años (2001 - 2006)
ha sido de S/. 72 millones bianuales. EL
PROGRAMA DE INVERSIONES 2007-2008 S/. 798
millones (Incremento de 781 RESPECTO ULTIMO
BIENIO)
38
INGRESOS INSTITUCIONALES vs. PROGRAMA DE
INVERSIONES
LA INVERSIÓN EN CAPITAL PASA DE 1.1 (ult. 6
años) A 9.4 DE LOS INGRESOS INSTITUCIONALES
ANUALES El estudio actuarial OIT recomendaba
elevar el presupuesto de inversiones a niveles
cercanos al 10 anual de los Ingresos
Institucionales
Inversión Anual Requerida PARA NO PERDER CAPACIDAD
S/. 330 Millones
39
MEJOR CALIDAD DE ATENCION
40
ESTRATEGIAS PARA MEJORA DE LA CALIDAD DE ATENCION
41
ETAPA III REFORMA
42
LINEAS ESTRATÉGICAS PARA EL CAMBIO
Mas Inversión Mayor Producción Mejor Atención
43
CAMBIO DEL MODELO DE ATENCION
44
CAMBIO DEL MODELO DE ATENCION
45
DISTRIBUCIÓN ACTUAL DE RECURSOS DISPONIBLES
81 15 4
46
FORTALECER PRIMER NIVEL
Modelo de atención integral
III Nivel II Nivel I Nivel
ESTRATEGIA

• Incrementar acceso
• Médicos de cabecera
• Mejora oportunidad de atención
• Priorizar cartera de servicios
• Financiamiento individual del 1er nivel

Hospitales Nacionales Institutos
CAS 1er NIVEL
CAS 1er NIVEL
UBAP
UBAP
UBAP
UBAP
UBAP
CAS 1er NIVEL
CAS 1er NIVEL
UBAP
UBAP
CAS 1er NIVEL
CAS 1er NIVEL
CAS 1er NIVEL
47
HOSPITAL, CLINICA
NO ES
UBAP
ES
MODELO DE ATENCIÓN
48
OFERTA DE SERVICIOS DE ATENCION PRIMARIA
Promoción
Salud individual y colectiva
UAP
Prevención
Recuperación
Farmacia
Laboratorio
Imagenes
49
UBAP
50
PAQUETE ESENCIAL DE SALUD
NIÑO DE 2 AÑOS A MENOR DE 5 A
51
PAQUETE ESENCIAL DE SALUD
52
Recursos necesarios para brindar las prestaciones
de salud
Hall Público Informes Admisión Farmacia
Laboratorio Imágenes Sala espera Consultorio
Medicina Consultorio Pediátrico Consultorio de
Gineco-Obstetricia Consultorio Odontología Consult
orio Psicología/ Nutricionista Tópico de
procedimientos

• MEDICO GENERAL / DE FAMILIA / INTEGRAL /
  INTERNISTA.
• MEDICO PEDIATRA
• MEDICO GINECOOBSTETRA
• ENFERMERA
• TECNICO DE ENFERMERIA
• ODONTOLOGO
• PSICOLOGO
• OBSTETRIZ
• NUTRICIONISTA

Recursos Humanos
Ambientes

• Farmacia
• Laboratorio
• Diagnóstico por imágenes

Servicios intermedios y de apoyo al diagnóstico
de la UBAP
53
Ratios de Recursos Humanos mínimos por población
asegurada
Nº Personal de Salud N de asegurados
1 Medico () 4,000
1 Pediatra 16,000
1 Gíneco Obstetra 16,000
1 Enfermera 8,000
1 Técnico de enfermería 8,000
1 Odontólogo 8,000
1 Psicólogo 20,000
1 Obstetriz 20,000
1 Nutricionista 20,000
() Médico Medico de Familia o Médico Integral o
Médico Internista o Médico General
54
Listado Mínimo de exámenes de laboratorio

• Hemoglobina
• Hematocrito
• Hemograma completo (hemoglobina, hematocrito,
  Fórmula leucocitaria)
• Glicemia o hemoglucotest
• Curva de tolerancia a la glucosa, glicemia dos
  horas posprandial
• Urea
• Creatinina
• Examen Completo de Orina
• Hemoglobina glicosilada
• Antígeno prostático (PSA)

• Cultivos Urocultivo y otros
• Examen parasitológico simple
• Test de Graham
• Grupo Sanguíneo y factor RH
• VDRL
• Ácido Úrico
• Citologías, Examen de Papanicolaou
• Test de Elisa para V.I.H.
• Aglutinaciones
• Sangre oculta en heces. (Thevenon)
• Pruebas de función renal, determinación de
  microalbuminuria cualitativa y cuantitativa
• Perfil lipídico completo (Transaminasas,
  bilirrubinas triglicéridos, colesterol total, HDL
  colesterol y LDL colesterol)

• Radiografías simples.
• Ecografía general, obstétrica, pélvica,
  abdominal, renal, intravaginal.
• Mamografía.

Exámenes básicos de apoyo al diagnóstico por
imágenes
55
CAMBIO DEL MODELO DE GESTION
56
CAMBIO DEL MODELO DE GESTION
57
FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL PARA LA
SOSTENIBILIDAD DE LA REFORMA
Gestión Servicios de salud Implementar un
sistema de control y gestión por indicadores
Cobertura de aseguramiento Generar planes de
seguros para trabajadores excluidos
Asignación de recursos Implementar
mecanismos de pago al proveedor diferenciados
por nivel de atención y riesgos
Fortalecimiento Prestacional Ejecutar un programa
de inversiones adecuado y sostenido
58
NUEVOS MECANISMOS DE PAGO ORIENTADOS A LA
EFICACIA Y EFICIENCIA
Mecanismos que están siendo utilizados en EsSalud
Todos los Centros Asistenciales Todos los
Servicios
Hospitales IV / Nacionales Servicios de Cirugía
Hospitales IV / Nacionales Servicios de
Hospitalización
Primer Nivel de Atención
59
CAMBIO DEL MODELO DE GESTION
Contratos
Acuerdos
Público Público Municipalidades Gob.
Regionales MINSA FF.AA. Universidades
Públicas
Oferta Propia
Público Privado Universidades Empresas
Cooperativas ONGs Organizaciones Religiosas

APP
Convenios

• CONTROL PRESTACIONAL EX ANTE DURANTE - DESPUES
• PAGO POR RESULTADOS - PREVIA AUDITORIA
• PRESTACIONES VALIDAS (OPORTUNIDAD,CALIDAD Y
  CANTIDAD)
• TRANSFERENCIA DE RIESGO AL PRESTADOR
• HONORARIO DE ÉXITO POR CUMPLIMIENTO DE METAS

60
ALGUNOS RESULTADOS
61
RESULTADOS DE PRODUCCION
62
RESULTADOS DE RENDIMIENTO
63
RED ASISTENCIAL DE LIMA - 2006
64
RED ASISTENCIAL DE LIMA - ACTUAL
65
RED ASISTENCIAL DE LIMA ACTUAL CON APPs
ADJUDICADOS
66
RED ASISTENCIAL DE LIMA 2011
67
Proyectos adjudicados por APP
Consulta Externa Especializada
Servicios de Atención ambulatoria Especializada
para los asegurados a las redes asistenciales de
Lima.
Hospital III Red Rebagliati (Lima) Población
beneficiaria 250,000 asegurados

• Ambulatorias
• Hospitalarias
• Quirúrgicas
• I, II y III nivel de Resolución

Consulta externa Procedimientos Riesgo
quirúrgico Urgencias Lectura de placas (nivel
nacional).
20 años Junio del 2,010
68
Gestión de Almacenes y Farmacias
Proyecto
Asociación Público Privada en la red de almacenes
y farmacias de Lima del Seguro Social de Salud
EsSalud.
Descripción

• Construcción y mantenimiento de infraestructura
• Dotación de equipamiento
• Prestación de servicios de gestión de
• - almacenamiento
• - distribución
• - entrega de productos.

Prestaciones
10 años Adjudicado
Plazo Situación actual
69
AGENDA INSTITUCIONAL
70
(No Transcript)
71
MUCHAS GRACIAS
Hacia la Reforma del Seguro Social