Le patient

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Le syndrome confusionnel

• Le syndrome confusionnel est lexpression
  clinique dune décompensation cérébrale aiguë se
  traduisant par
• une altération globale, fluctuante,
  potentiellement réversible des fonctions
  cognitives.

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• Cest une urgence
• Le diagnostic est clinique
• La désorganisation globale des fonctions
  dintégration mentale est responsable dune
  séméiologie très riche et disparate

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Critères diagnostics du DSM IV

• A. Perturbation de la conscience (c'est-à-dire
  baisse d'une prise de conscience claire de
  l'environnement) avec diminution de la capacité à
  mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer
  l'attention.
• B. Modification du fonctionnement cognitif (tel
  qu'un déficit de la mémoire, une désorientation,
  une perturbation du langage) ou bien survenue
  d'une perturbation des perceptions qui n'est pas
  mieux expliquée par une démence préexistante,
  stabilisée ou en évolution.
• C. La perturbation s'installe en un temps court
  (habituellement quelques heures ou quelques
  jours) et tend à avoir une évolution fluctuante
  tout au long de la journée.
• D. Mise en évidence, d'après l'histoire de la
  maladie, l'examen physique, ou les examens
  complémentaires d'une perturbation due aux
  conséquences physiologiques directes d'une
  affection médicale générale.

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• Les critères du DSM IV sont difficiles à
  appliquer en pratique clinique. En effet, sur des
  populations à forte prévalence de démences ,
  cette définition comporte des ambiguïtés sur
  limputabilité des manifestations constatées.
• Il existe des difficultés à déterminer la part
  des troubles psycho comportementaux propre à la
  démence et celle des perturbations dues à la
  confusion elle-même .

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Épidémiologie, prévalence et incidence

• 10 à 20 des sujets âgés hospitalisés présentent
  un syndrome confusionnel à ladmission
• 10 à 30 vont en développer un au cours de leur
  hospitalisation( 50 dans les services de
  chirurgie après intervention et en unités de
  soins intensifs)
• Mais la confusion est sous-estimée en milieu
  hospitalier (elle est occultée par les soignants
  dans 50 des cas notamment dans les formes
  hypoactives)

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Le pronostic.

• Cest une urgence.
• Le pronostic vital peut être immédiatement
  engagé.
• Cest un facteur
  ? de complications
  (chutes, infections, escarres..),
  
  ? de perte dautonomie (risque
  d institutionnalisation x par 2.5
  à 2 ans) ?
  de mortalité
  ? dallongement de la
  durée de séjour hospitalier

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Facteurs favorisants

• Age sénescence cérébrale diminue les réserves
  fonctionnelles et la résistance au stress
• Les maladies neurologiques démence, parkinson
  (risque multiplié par 2 ou 3 chez le dément)
• Troubles sensoriels (visuel ou auditif)
• Déshydratation
• Immobilisation
• Sexe masculin
  
• Dépression
• Ethylisme..
  
  
• Chez le sujet âgé cest donc un marqueur de
  fragilité

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Les facteurs précipitants

• Iatrogènes
• Organiques
• Psychiatriques
• Environnementaux

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Facteurs précipitants
Facteurs iatrogènes

• Tous les médicaments peuvent entraîner un
  syndrome confusionnel notamment les psychotropes
  et les médicaments anticholinergiques
• Faire un inventaire systématique de toutes les
  ordonnances

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Facteurs précipitants
Facteurs iatrogènes
? psychotropes


- benzodiazépines et
apparentés -
barbituriques
- antidépresseurs
- neuroleptiques


? antiparkinsonniens


? antalgiques majeurs ou non

? corticoïdes



? antibiotiques (quinolones)

• ? anti-ulcéreux dont cimétidine et
  oméprazole
  ? traitements
  cardio-vasculaires
  - digitaliques
  - bêtabloquants
  -
  antiarythmiques
  - antihypertenseurs centraux
  
  ?
  théophylline
  
  ?
  antihistaminiques
  
  
  ? syndrome de sevrage au benzodiazépines et
  apparentés , alcool

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Facteurs précipitants
Facteurs psychologiques


deuil récent changement du cadre de
vie hospitalisation , entrée en institution.
intervention Douleur aiguë et
syndromes rétentionnels (urines et fécalome
Inadaptation du processus de soins
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Facteurs précipitants
Infections ( surtout pulmonaires et
urinaires) Troubles métaboliques
hydro-électrolytiques dysnatrémie,hypercalcémie..
hypo ou hyperglycémie acidose ou
alcalose Affections neurologiques AVC
(syndrome confusionnel dans 25 à 50 des cas)
épilepsie (absences.., état de mal)
lésions expansives (TC, hématome sous dural..),
anévrysme)
Pathologies cardiovasculaires insuffisance
cardiaque troubles du rythme paroxystique
IDM embolie pulmonaire insuffisance rénale,
respiratoire ou hépatique dénutrition sévère
et déficit vitaminiques (B1,B9,B12) Dérèglements
endocriniens dysthyroidies
hyperparathyroidie
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formes cliniques

• Formes hyperactives 25
• Formes apathiques 25 ( SA)
• Formes mixtes 35
• Formes sans hyperactivité 15

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• Anamnèse rigoureuse et inventaire systématique
  des traitements
• Examen clinique complet
• Investigations complémentaires

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(No Transcript)
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Démence-Syndrome confusionnel

• Les patients ayant fait un syndrome confusionnel
  peuvent garder des séquelles cognitives (lâge
  élevé est un facteur de chronicité et de
  persistance des symptômes à distance)
• le syndrome confusionnel peut révéler une
  pathologie cérébrale chronique sous jacente
• la démence est un facteur prédisposant pour la
  confusion
• le syndrome confusionnel aggrave le pronostic de
  la démence
• Nécessité dun suivi à distance
  
  

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(No Transcript)
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Diagnostic différentiel

• Les troubles psychologiques et comportementaux
  des démences
• Les fluctuations de la démence à corps de Lewy
• Les troubles psychiatriques aigus transitoires

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La prévention
Elle repose sur

? Une bonne
connaissance des facteurs de risques

? Un dépistage et un diagnostic précoce


?
Une stratégie thérapeutique adaptée.
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La prévention

• Une prise en charge du sujet âgé doit prendre en
  compte
  
  ? les
  principaux facteurs de risques (déclin cognitif,
  troubles sensoriels, déshydratation, troubles du
  sommeil , immobilisation)
  ? et éviter les facteurs précipitants en
  particulier linadaptation du processus de soins
  (sonde à demeure , contention)

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La prise en charge curative

• Identification et traitement des facteurs
  déclenchants.
• Des mesures thérapeutiques spécifiques
  
  ? environnementales (orientation, objets
  familiers, luminosité suffisante le jour, tamisée
  la nuit, ambiance sonore calme )
  
  ? réassurance du patient
  (communication régulière avec le patient,
  discours calme et simple, activité physique
  régulière, pas de contention, respect du
  sommeil..)

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La prise en charge curative
Sédatifs parfois indispensables
mais,confusions hypotension..

antipsychotiques de
nouvelle génération (surmortalité et risque
vasculaire cérébral) et CI dans DCL

benzodiazépines de demi vie courte
Indication ponctuelle, doses initiales faibles,
réévaluées quotidiennement