Testis%20Koruyucu%20Cerrahi

1
Testis Koruyucu Cerrahi

• Prof. Dr. M. Abdurrahim Imamoglu
• Bozok Üniversitesi Tip Fakültesi Üroloji Anabilim
  Dali
• Diskapi Egitim ve Arastirma Hastanesi Üroloji
  Klinigi

2
Testis Kanseri

• Erkek neoplasmlarinin 1-1.5u
• Ürolojik neoplasmlarin 5i
• Bati toplumunda yilda 3-10/100.000 erkekte yeni
  vaka
• Yasam boyu testis tm olusma riski 0.2
• 90-95i Germ Hücreli Tümör
• Non-seminom 3. dekad, pür seminom 4. dekadda
• Yas 20-40y,
• Irk Beyaz Amerikalilar, Yahudiler, Çinliler
• Genetik faktörler
• Bilateralite (1-3 bil)
• Uzun boy iliskisi?

3
Siniflama

• Germ Hücreli Tümörler
• Seminom
• Klasik seminom (82-85)
• Anaplastik (5-10)
• Spermatositik (2-12)
• Non-seminomatöz Germ Hücreli Tümörler
• Embriyonel
• Koryokarsinom
• Teratom
• Yolk sak
• Mikst Tümörler

4
Siniflama

• Diger Testiküler Neoplazmalar
• Seks kord/ Gonadal Stromal Tümörler
• Leydig hücreli tümör
• Sertoli hücreli tümör
• Gonadoblastom
• Epidermoid kist
• Rete Testis Adenokanseri
• Adenomatoid tümörler
• Testisin sekonder tümörleri
• Lenfoma
• Lösemik infiltrasyon
• Metastatik (prostate Ac, GI sistem, melanom,
  böbrek)

5
Siniflama

• Intratübüler Germ Hücre Neoplazisi (Karsinoma
  insitu,Testiküler intraepitelyal neoplazi)
• Germ hücreli tümörlerin preinvazif prekürsör
• Tedavi edilmezse 5 yil içinde 50si invazif
  hastaliga dönüsebilir
• Kontrolateral testiküler kanser olan hastalarda
  5.2 oraninda CIS prevalansi, ayni oranda tümör
  gelisme riski vardir
• Testiste genellikle esit olarak dagilmis
  durumdadir

6
TIN
7
Risk Faktörleri

• Kriptorsizm
• Kontralateral testis tümörü yada TIN varligi
• Tek tarafli testis tümörlü hastalarda atrofik
  kontralateral testis
• Birinci derece akrabada testis tümörü öyküsü
• Infertilite
• Klinefelter Sendromu

8
Belirti ve Bulgular

• Agrisiz, genellikle tek tarafli nodüler kitle
• Donuk agri ve artmis hassasiyet (30-40)
• Akut agri (10)
• Infertilite
• Metastazlar (10)
• Boyunda kitleler
• Akciger metastazlari
• Gastrointestinal metastazlar ve karinda
  kitleler
• Lomber agri
• Kemik agrilari
• Beyin metastazlari
• Jinekomasti

9
Ayirici Tani

• Testiküler torsiyon
• Epididimit / Epididimo-orsit
• Hidrosel
• Herni
• Hematom
• Spermatosel

10
Görüntüleme

• Skrotal US Yüksek sensitivite (97), Düsük
  spesifite (45)
• -Hipoekoik sahalar kanser için süphelidir
• -AT infarkt, orsit, atrofi, hematom,
  benign tümorler
• Skrotal MR sensitivitesi 100, spesifitesi
  95-100 ancak pahali

11
Serum Tümör Belirteçleri

• AFP (NSGCT hastalarin 50-70 inde yüksek)
• hCG (NSGCT hastalarin 40-60 inda yüksek)
• LDH (tümör volumuyle orantili)

12
Inguinal Eksplorasyon ve Orsiektomi

• Süpheli testiküler kitlesi olan her hastaya
  inguinal eksplorasyon uygulanmali
• Malign bir tümör varliginda internal inguinal
  ring seviyesinde orsiektomi yapilir
• Yaygin hastalik ve hayati tehdit eden metastaz
  varliginda önce kemoterapi baslanarak hastanin
  genel durumu düzelene kadar orsiektomi
  ertelenebilir.

13
Testis Koruyucu Cerrahi

• 1982 Seppelt soliter testiste metakron tümöre
  testis koruyucu cerrahi
• 1984 Richie bilateral tümöre radikal
  orsiektomihemiorsektomi
• 1986 Stoll preop USG kullanimi ile palpe
  edilemeyen leydig hücreli tümör enükleasyonu
• 1990lar Weissbach ve Heidenreich
• 2002 Hopps ve Goldstein USG ile birlikte büyütme
  sistemleri kullanimi insidental kitlelerin
  komplet eksizyonu

14
Testis Koruyucu Cerrahi

• 1980li yillarin sonuna kadar
• Benign kitle prevalansinin düsük olmasi (lt1)
• Testis rezeksiyonunun tümör yayilimina neden
  olacagi inanci
• nedeniyle tüm testiküler kitlelere radikal
  orsiektomi uygulanmakta

15
Testis Koruyucu Cerrahi

• 1980li yillardan sonra ultrasonun devreye
  girmesiyle TKC kavrami gelisti
• - Nonpalpabl asemptomatik kitlelerin
  artmasi
• - Benign tm prevalansinin bilinenden
  yüksek olmasi
• - Frozen kesi incelemelerinin tani
  kesinliginin artmasi
• - TKC sonrasi kozmetik ve psikolojik
  sonuçlarin iyi olmasi

16
Testis Koruyucu Cerrahi

• Normal karsi testis varliginda organ koruyucu
  cerrahi endike degildir
• Özel durumlarda bütün gerekli önlemler alindiktan
  sonra denenebilir.

17
Testis Koruyucu Cerrahi Endikasyonlari

• Benign testiküler kitleler
• Non-palpabl testiküler tümörler
• Pediyatrik testiküler kitleler
• Malign testis tümörleri

18
Benign Testiküler Kitleler

• Epidermoid Kistler
• - Sonografik görüntüsü basit intratestiküler
  kist için benzer
• - Etrafi ve merkezi ekojen diger yerleri
  hipoekoik bir kitle görüntüsü vardir

19
Benign Testiküler Kitleler

• Leydig Hücreli Tümörler
• Genellikle benign davranis sergileyen, 10
  oraninda metastaz yapan tümörlerdir
• Normal serum belirteç düzeyleri
• Semptomlari
• Yetiskinlerde jinekomasti, iinfertilite,
  endokrin anormallikler, impotans
• Çocuklarda puberte prekoks
• Frozen Section tanimlamasi 100

20
Non-palpabl Tümörler

• Ultrasonun kullanimiyla beraber asemptomatik ve
  non-palpable tümör insidansinda artis
• 75-80 oranda benign
• lt2cm benign
• Çogunlukla Leydig hücreli tümör

21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
Pediyatrik Testiküler Kitleler

• Yetiskinlerle göre benign lezyonlarin insidansi
  daha yüksek
• Malign lezyonlarda uzak metastaz veya eszamanli
  TIN birlikteligi sik görülmemekte
• Çogunlugu saf hücre tipine sahip
• Testis volumü ile fertilite ve semen kalitesi
  arasinda iyi bir iliski mevcut
• Psikolojik ve kozmetik avantajlar yüksek
• Pre-pubertal Teratomlar, Basit kistler,
  Epidermoid kistler, Leydig hücreli tümörler

24
(No Transcript)
25
Malign Testis Tümörleri

• Endikasyonlar ve Öneriler (German Testicular
  Cancer Study Group)
• Skrotal USde küçük ve süpheli non-palpabl
  lezyonlar
• Soliter testisde tümör veya bilateral testiküler
  tümör
• Çap lt 2 cm veya tümör hacmi lt 30 testis hacmi
• Organa sinirli veya polar yerlesimli
• Rete testise invazyon olmamali
• Cerrahi yataktan alinan multipl biyopsiler
  negatif olmali
• Normal pre-operatif serum LH ve testosteron
• Hasta uyumu

26
Cerrahi Yöntem

• Standart Inguinal insizyon (radikal orsiektomi)
• Spermatik kord serbestlenerek spermatik damarlar
  ezmez klemp yada turnike ile klemplenir
• Testis insizyondan dogurtularak disariya alinir,
  olasi malignite nedeniyle kontaminasyon olmamasi
  için kesiden uzaga ve kompresin üzerine alinir
• Gubernakulum ayrilir
• Bazi otörler soguk iskemiyi (10 dk buz içinde
  testis sicakligi 15-19 C arasinda) önermektedir
• Tunika vaginalis açilarak testis gözlenir
• X6-X25 büyütme ve intra-operatif ultrason ve
  küçük çapli igne kitleyi tespit etmede yardimci

27
Cerrahi Yöntem

• Kitle bir miktar saglam parankimle birlikte
  çikarilir ve Frozen Section çalisilir.
• Frozen sonucu benign ise cerrahi alan SF ile
  irrige edilerek kanama kontrolunu takiben tunika
  absorbable sütürlerle kapatilir.
• Frozen sonucu malign ise
• - Normal karsi testis varsa radikal
  orsektomi
• - Soliter testisde tümör veya bilateral
  tümör varliginda kalan parankimden multiple
  biyopsiler alinarak TKC uygulanir
• Eger serum belirteçleri ameliyat sonrasi yüksek
  devam ediyorsa radikal orsektomi yapilmalidir

28
Cerrahi Yöntem
29
Cerrahi Yöntem
30
Cerrahi Yöntem
31
Frozen Section

• Testiküler kitleleri karakterize etmek için
  güvenilir bir yöntem
• Sensitivitesi benign kitlelerde 81, malign
  tümörlerde 100
• Seminom, non-seminom ayiriminda 10 basarisizlik
• Kesin olmayan tani nadirdir
• Üropatologun tecrübesi ile yakin iliskilidir

32
(No Transcript)
33
Adjuvan Tedavi

• Germ hücreli tümörlerde 82 oraninda eszamanli
  TIN varligi
• Radyoterapi (16-20Gy)
• Endokrin fonksiyonu korumak adina en düsük
  efektif doz verilmeli
• 2 haftada 20Gy 10 kür adjuvan radyoterapi
  standart tedavi olarak önerilmekte

34
Adjuvan Tedavi

• Soliter testise uygulanan radyoterapi sonrasi
  leydig hücre yetmezligi ve infertilite oranlari
  artar
• Cerrahi islem öncesi sperm prezervasyonu
• Radyoterapi, fertil hastalarda baba olmayi
  istemeleri halinde dikkatlice degerlendirilip
  ertelenebilir

35
Onkolojik Sonuçlar
Number of Patient Mean tumour size mm No of TIN Raiotheraphy (18-GY) Follow up (months) Cancer Spesific Survival Recurrence
GCSG 101 15 (5-30) 85 80 80 100/101 6/101
Steiner 11 17 10 8 60 11/11 0/11
36
Non-palpabl ve küçük testiküler kitlelerde tedavi
algoritmasi
37
Fonksiyonel Sonuçlar

• TKC ile 90 postoperatif normal testosteron
  seviyesi saglanmakta
• Hipogonadizm gelismesine neden olan durumlar
• Büyük volümlü tümörler
• Uygun olmayan hasta seçimi
• Uygun olmayan cerrahi prosedür
• Sicak iskemi

38
Fonksiyonel Sonuçlar

• Sicak iskemi için 30dk süre
• Endokrin fonksiyonu korumak için iskemisiz
  cerrahi
• Adjuvan RT dozdan bagimsiz olarak leydig hücre
  yetmezligine neden olabilir 40 testosteron
  replasmanina ihtiyaç duyulmakta
• Tunika albuginea kesisi kan-testis bariyerini
  bozarak antisperm antikorlari vasitasiyla
  otoimmun infertiliteye sebep olabilir

39
Komplikasyonlar
40
Özet

• Küçük tümörlerde (lt30 testis volumu veya lt2 cm)
• Normal preoperatif endokrin fonksiyonu olan
  hastalarda
• Küçük nonpalpable asemptomatik tümörlerde
• Soliter testis tümöründe / bilateral tümörlerde
  uygulanabilir

41
Özet

• Frozen Section çalisilmali tümör tanimlamada
  yüksek basari
• Frozen section maligniteyi isaret ediyorsa
  multiple biyopsi alinmali ve TIN varliginda 20 Gy
  adjuvan radyoterapi uygulanmali
• Radyoterapi nedeniyle hipogonadizm gelisebilir ve
  testosteron replasmani gerekebilir çocuk sahibi
  olmak isteyen hastada radyoterapi ertelenebilir

42
Özet

• Takipte kanser özgü sagkalim 100e yakin
• Nüks ve metastaz oranlari 10 un altinda
• Uygun vakalarda radikal orsiektomiye tercih
  edilme orani artmakta