Genetikai tan

1
Genetikai tanácsadás, prenatális diagnosztika
PTE ÁOK Szülészeti és Nogyógyászati Klinika,
PécsIgazgató Prof. Dr. Bódis József
Dr. Veszprémi Béla
2
Fejlodési rendellenességek megoszlása

• Génmutáció 20-25
• Kromoszóma-rendellenesség 5-10
• Teratogén ágens 5-10
• Környezeti hatás 10
• Ismeretlen eredetu kb. 50

3
Fejlodési rendellenességek megelozésének
lehetoségei

• Szekunder prevenció szérum paraméterek (AFP,
  hCG, uET, stb.) szurése, ultrahang szurés
• A kóros terhesség megszakítása
• a rendellenesség kialakulásának
• megelozése

Primer prevenció
4
A prenatális genetika alkotó elemei

• Genetikai szurovizsgálatok
• Genetikai tanácsadás
• Invaziv prenatális genetikai vizsgálatok
• A kóros terhesség megszakítása
• Embryopathologiai vizsgálat
• Pszichés gondozás

5
Genetikai tanácsadás javallatai 1.

• Általános kockázati tényezok
• anyai életkor 35 év felett a fogamzás
• idején
• anyai szérumszurés normálistól eltéro
• eredménye
• kóros ultrahang lelet

6
Genetikai tanácsadás javallatai 2.

• Speciális kockázati tényezok
• - Elozetes terhesség során magzati strukturális
  
• rendellenesség vagy kromoszóma
  rendellenesség
• - Halvaszülés vagy újszülött kori halálozás az
  elozményben
• - A szülok kiegyensúlyozott transzlokáció
  hordozók
• - A szülok valamilyen recesszíven öröklodo
  betegségre nézve
• hordozók
• - A családban eloforduló multifaktoriális vagy
  monogénes
• öröklodésü betegség
• - Ismétlodo vetélés vagy halvaszülés
• - Anyai betegség, illetve infekció
• - Teratogén hatás

7
Genetikai tanácsadás javallatai 3.

• Etnikai kockázati tényezok
• - Tay-Sachs betegség Ashkenazi zsidóknál
  francia kanadaiaknál gyakoribb (csökkent
  hexosaminidáz A koncentráció)
• - Sarlósejtes anaemia fekete afrikaiaknál,
  araboknál, indiaiaknál pakisztániaknál
• - Alfa és béta-thalassaemia mediterrán
  vidékeken, Dél és Délkelet-Ázsia, Kína

8
Fejlodési rendellenességgel született újszülött
szüleinek családtervezési lehetoségei

• Gyermektelenség vállalása
• Gyermekvállalás a kockázat elfogadásával
• Praenatális diagnosztika igénybevétele
• Arteficiális inseminatio, vagy oocyta donatio
• Praeimplantatios diagnosztika igénybevétele

9
Anyai szérum AFP-koncentráció
MOM
1. ábra
10
Anyai Se-AFP szurés
I. vérvétel (16. hét)
Normális lt 2,5 MOM
Kóros
gt 2,5 MOM
lt 0,7-0,2 MOM
Célzott UH
RUTIN TERHESGONDOZÁS
Ismételt vérvétel (18. hét)
Kockázat-becslés (AFP, hCG, ET)
gt 2,5 MOM
lt 2,5 MOM
Kóros
gt1150
Célzott UH
Kariotipizálás (AC, CVS)
Negatív (fokozott kockázat, i.u. reterdatio,
koraszülés
Suspect
Kóros
Kóros
Amniocentesis
INDUKÁLT ABORTUS
Normális magzatvíz AFP (fokozott kockázat, i.u.
reterdatio, koraszülés
Emelkedett magzatvíz AFP ACh
11
Amniocentesis (15. héttol)
12
A 3D ultrahang alkalmazása a szülészetben

• Magzati 3D-sonoanatomia megitélése a 2.
  trimesterben

13
Fejlodési rendellenességek megoszlása

• Génmutáció 20-25
• Kromoszóma-rendellenesség 5-10
• Teratogén ágens 5-10
• Környezeti hatás 10
• Ismeretlen eredetu kb. 50

14
Down szindrómás újszülöttek és a prenatálisan
diagnosztizált esetek a VRONY adatai alapján
15
A Down szindróma becsült kockázata ( 1/n )
Terhességi kor ( hét ) Terhességi kor ( hét ) Terhességi kor ( hét ) Terhességi kor ( hét )
Anyai életkor ( év ) 12 16 20 40
20 898 1053 1175 1527
25 795 933 1040 1352
30 526 617 688 895
35 210 246 274 356
36 165 193 216 280
37 128 150 168 218
38 98 115 129 167
39 75 88 98 128
40 57 67 74 97
41 43 50 56 73
42 32 38 42 55
Snijders RJM és mtsi. Ultrasound Obstet Gynecol.
1999
16
Elvárások a terhesség során alkalmazott genetikai
szuroprogramokkal szemben

• 1. A rendellenesség legyen jól meghatározott és
  kezelheto
• A szuroteszt legyen egyszeru, könnyen
  kivitelezheto és
• megbízható és olcsó
• 3. Alacsony legyen az álpozitív és az álnegatív
  esetek aránya
• 4. A szurés legyen mindenki számára elérheto
• 5. A magas kockázatú esetek további vizsgálatára
• legyen elérheto megfelelo diagnosztikai módszer
• 6. Etikai szempontból legyen egyetértés az egyén,
  az orvos és a társadalom között a diagnosztizált
  kóros állapotok ellátásában

17
Kromoszóma-rendellenességek szurésére szolgáló
módszerek

• Invazív
• Amniocentesis
• Chorionbiopsia
• Chordocentesis
• Vetélési kockázat 1-3

• Nem invazív
• Szérum paraméterek
• Ultrahang vizsgálat
• Vetélési kockázat 0

18
Transcervicalis chorionboholy-mintavétel (9-11.
hét)
19
Transabdominalis chorionboholy-mintavétel (13-20.
hét)
20
Chordocentesis (18 héttol)
21
Kromoszóma rendellenességre utaló ultrahang jelek
az elso trimeszterben

• Kóros NT
• Orrcsont hypoplasia
• Korai magzati retardatio
• Tachycardia
• Tricuspidalis regurgitatio
• Abnormális flow a ductus venosusban
• Megacystis
• Exomphalos
• Arteria umbilicalis singularis
• Holoprosencephalia
• K.H. Nikolaides Seminars in Perinatology
  2005.29.190-195

22
Kromoszóma rendellenességekhez leggyakrabban
társuló ultrahang jelek 1.

• 21 triszómia (Down sy.)
  -
  duodenum, esophagus atresia, tracheoesophagealis
  fistula
  
• polyhydramnionnal vagy anélkül
• - cysticus hygroma
• - chorioid plexus cysta
• - echogen belek
• - szívfejlodési rendellenességek pitvari és
  kamrai septum defektusok,
• echogen focus
• - az ötödik ujj középso quadránsának
  hypoplasiája, clinodactylia,
• syndactylia
• - rövid femur (0,91)
• - nuchalis redo (1. trimeszterben 3 mm felett
  kóros)
• - pyelectasia
• - non immun hydrops

23
Kromoszóma rendellenességekhez leggyakrabban
társuló ultrahang jelek 2.

• 18 triszómia (Edwards sy.)
• - iu. retardatio
• - patkóvese, hydronephrosis,
• - hydramnion
• - dongaláb
• - kamrai septum defectus
• - omphalokele, diaphragma hernia
• - chorioid-plexus cysták
• - micrognathia
• - art. umbilicalis singularis

24
Kromoszóma rendellenességekhez leggyakrabban
társuló ultrahang jelek 3.

• 13 triszómia (Patau sy.)
• - holoprosencephalia,meningomyelokele,
• microcephalia, corpus callosum agenesia
• - poly- ill. olygohydramnion
• - ajak-szájpad hasadék
• - kamrai septum defectus, Fallot tetralogia
• - omphalokele, diaphragma hernia
• - polydactilia
• - polycystás vese

25
Ultrahangvizsgálattal észlelt malformatiok száma
és a kromoszóma rendellenességek gyakorisága
26
A nuchalis translucencia (NT) mérése

• CRL 45-84 mm
• Az esetek 95-ában transabdominálisan mérheto
• Sagittális síkban mérendo, a magzat semleges
  pozíciójában
• A készülék felbontóképessége érje el a 0,1 mm-t

• A nagyítás során a magzat a képernyo 75-át
  töltse ki.
• Ügyelni kell a magzati bor és az amnion
  elkülönítésére
• Egynél több mérést kell végezni, és a
  legnagyobbat kell feljegyezni
• A nyakon lévo köldökzsinór zavarhatja a mérést

27
(No Transcript)
28
Nuchalis translucencia az elso trimeszterben és a
magzati malformatiok gyakorisága

• Nuchalis translucencia
• 3 mm
• 4 mm
• 5 mm
• 6 mm
• 7 mm
• Nuchalis translucencia
• ? 4,5 mm
• 4,5-6,4 mm
• ? 6,5 mm

• Magzati malformatio
• 2,4
• 7,1
• 12,3
• 16,7
• 35,6
• Egészséges élveszülés
• ? 90
• 80
• 45

29
Szérumparaméterek alapján történo szurés
lehetosége

• 21-triszómia (Down szi.) 1700
• szérum szurés AFP ?, hCG ?, uE3 ?, PAPP-A ?,
  inhibin A ?
• 18-triszómia (Edwards szi.) 18000
• szérum szurés AFP ?, hCG ?, uE3 ?
• 13-triszómia (Patau szi.) 120000
• szérum szurés nincs jellegzetes változás

30
Down szindróma szurése szérum paraméterek
alapjána terhesség második trimeszterében

• Anyai szérum-AFP 25-35 detekciós arány 5 fals
  pozitivitás
• UHanyai szérum-AFP, szabad béta hCG, (double
  test) 58 detekciós arány, 5 fals pozitivitás
• UHanyai szérum-AFP, hCG, uET, (triple test) 69
  detekciós arány, 5 fals pozitivitás
• UHtriple testinhibin dimer 76 detekciós
  arány, 5 fals pozitivitás

31
Down szindróma szurése szérum paraméterek
alapjána terhesség elso trimeszterében

• - szabad béta-HCG
• PAPP-A
• A ketto kombinációjával a detekciós arány
• 76 , 3-4 fals pozitivitás mellett
• Kiegészítve NT méréssel a detekciós arány 91, 3
  fals pozitivitás mellett

32

33
Down szindróma detekciós aránya adott
álpozitivitás mellett

34
A Down szindróma 80 -os detekciós aránya mellett
a terhesek hány százalékánál szükséges invazív
vizsgálat elvégzése

35
A Down szindróma nem invazív szurésére használt
stratégiák

• Elso trimeszter
• NT mérés
• Kombinált teszt
• Második trimeszter
• Dupla teszt
• Tripla teszt
• Quartett teszt

• Elsomásodik trimeszter
• Integrált szurés
• Szekvenciális szurés
• Independent
• Step-Wise
• Contingent

36
Kontingens szurés
Down kockázat Összpopuláció Összes Down szindróma
Magas (gt165) 1 70
Közepes (165-11300) 18 25
Alacsony (lt11300) 81 5
U.M. Reddy, M.T. Menutti ObstericsGynecology
2006. 107. 167-173
37
Számbeli kromoszóma rendellenességek szurése a
PTE OEC Szülészeti és Nogyógyászati Klinikán

• I.trimeszteri szurés
• életkor, NT,
• szabad ß hCG,
• PAPP-A

• II.trimeszteri szurés
• életkor, hCG,
• AFP, uET

Invazív vizsgálat
UH szurés 18-22. hét
AC vagy CVS
38
A Down szindróma szurésének ideje
I. trimeszter CRL. 38 78 mm II.
trimeszter Hét 150 - 200
39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
Genetikai tanácsadás 35 év feletti terhesnél

• Az invazív vizsgálat lehetoségének és
  kockázatának ismertetése
• Amennyiben az invazív vizsgálatot
  visszautasítják, nem invazív vizsgálatokkal az
  egyéni kockázat meghatározása
• Az eredmények birtokában ismételt genetikai
  tanácsadás

42
Genetikai tanácsadás alacsony anyai szérum-AFP
esetén (0,7-0,2 MOM)

• Célzott ultrahang vizsgálat a kromoszóma
  rendellenességre utaló ultrahang jelek
  felismerésére
• Kombinált kockázatbecslés se-AFP, hCG, ET,
  testsúly, terhességi kor, és életkor figyelembe
  vételével
• 1150 kockázat felett, illetve kóros
  ultrahanglelet esetén az invazív vizsgálat
  felajánlása

43
OSCAR One-Stop Clinics for the Assesment of Risk
Anyai életkor Anamnesztikus adatok
Anyai szabad ß-HCG PAPP-A
Nuchalis translucencia
Genetikai tanácsadás
Chorionboholy mintavétel
44
Stresszhelyzetek a terhesgondozás során
MagasSe-AFP
AlacsonySe-AFP
Magasanyai életkor
Kóros UHlelet