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 Réfléchir  le lien dans loffre et le
parcours de soin

• Une nécessité ?
• Dr Lang Jean-Philippe
• Psychiatre / Addictologue
• CH Erstein /CHU de Strasbourg
• Journée du COPAAH Novembre 2013

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Une pathologie du/des liens ?

• Usagers SPA ont des difficultés daccès aux
  soins, sont des patients avec une moindre
  observance et alliance thérapeutique
• - Patient difficile ou complexe ?
• - Patient à risque ou ayant des besoins
  spécifiques ?
• Pourtant pas plus  attachant  quun patient
   addict  si réponse apportée à ses manques et
  besoins
• Quelle évaluation de nos pratiques ?

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Une pathologie du/des liens ?

• Une pathologie du lien
• Aux autres attaches humaines  insécures
• Aux comportement et SPA  objets de
   transition  et non transitionnel
• A soi capacité à maintenir une pensée et une
  conduite structurantes dans le temps avec
  acceptation de la patience et de la souffrance
  (intolérance à frustration, immédiateté, respect
  parole donnée)
• Mais peut être aussi dans le  soin  apportée à
  cette problématique
• Une pathologie du lien avec loffre de soin ?
• Une pathologie du lien entres professionnels et
  disciplines ?
• Une pathologie du lien entre structures de soins,
  médicosociales ?

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Naturellement Dépendant

• Lhomme est naturellement  fabriqué  pour être
  dépendant de lautre
• Dépendance affective et corporelle  Un
  bébé (seul) ça nexiste pas  Winnicot D.W.
• Confronté à labsence et au manque dés les
  premiers jours de vie et à une sinusoïde  Manque
  / Désir /Plaisir / Apaisement 
• Devant acquérir une capacité à être bien seul /
  une autonomie
• Devant apprendre à se construire
• - Interpellé inévitablement dans sa
  globalité ( corporelle et psychique ) ,ses liens
  avec les autres et la société Manque / Besoin
  vital de lamour et du regard de lautre/
  solitude sereine/ interdépendance
• - Interpellé dans sa capacité à se les
   représenter  et à sen accompagner pour se
  sécuriser , sa  Capacité dêtre seul  C.
  Audibert 2008 et les  théories
  de lattachement 
• Les conduites addictives sont aussi une
  stratégie adaptative

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Théories de lAttachement

• Milieu du XXème siècle John Bowlby ( 1907-1990)
• Importance des relations interpersonnelles et du
  monde extérieur
• Expériences relationnelles favorisent le
  développement de Modèles Internes Opérants
  (Internal working models Bowlby) qui une fois
  intériorisés facilitent lexploration du monde
  extérieur, la régulation des émotions et le
  développement cognitif.
• Attachement sécure/ insécure évitant/ insécure
  ambivalent
• Mary Salter Ainsworth
• Attachement est un besoin primaire  Pulsion de
  lattachement 
• Denis Anzieu 1979
•  Attachement sécure  vitale à la survie et à
  lévolution de lespèce
• - Continuité du concept chez lenfant et
  ladulte
• Berkeley Adult Attachement Interview /
  Mary Main
• Attachment History Questionnaire/Potthar
  st 1990
• Adult Attachment Projective/George et
  West 2001
• - Transmission intergénérationnelle des
  types dattachements
• - Compétences évolutives /  état
  desprit  face à lattachement et connaissance
  de soi

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Attachement et addictions

• Corrélation entre trouble de lattachement et les
  conduites addictives chez les jeunes femmes Burge
  1997 ou chez les adolescents   détachés  ou
   craintifs  Allen 1996, Schindler 2005
• Sur-représentation des attachements insécures
  chez les alcooliques adultes
• De Rick Van Heule 2009
• Linsécurité dattachement est corrélée à un
  degrés dalexythymie supérieure et à un plus
  grand nombre de comorbidités psychiatriques
• De Rick Van Heule 2007

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Capacité dêtre seul

•  Aire dillusion  domnipotence du bébé qui
  jouit dune  solitude sereine  non menacée
  durant la grossesse
• Bonne gestion des présence et des absences par la
  mère après la naissance désillusionne
  progressivement le bébé et louvre vers ses
  capacités ( jeu,créativité, curiosité..) Freud S.
• Traumatisme de solitude avec une inscription
  corporelle précoce crainte ,timidité,
  sidération..
• Solitude en présence puis en absence est
  nécessaire à lacquisition de la capacité à être
  seul (CES) et dun  vide psychique serein 
• Dépendance absolue (néoténie )
• Dépendance relative
• CES en présence attachements
  sécures
• CES en absence
• Indépendance ( relative ) Interdépendance
  
• /- Relation addictive Mc Dougall
  Structure ?
• /- Conduites addictives pansement
  psychiques Jeammet

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Conduites addictives ?

• Dans la crainte de manquer et de labandon il
  est parfois nécessaire de saccrocher à une
  conduite ou à un produit pour déjà avoir une
  solution à ce manque éventuel
• leurre psychique et pharmacologique au
  traumatisme de la solitude
• Remplissage  avide  (à vide) pour rechercher un
  vide psychique serein mais plus  anesthésié 
• leurre de complétude et de sérénité
• Conduite autocratique  je fais ce que je veux
  comme je veux quand je veux.. 
• Avec le produit et non avec soi et son
  expérience
• Leurre dautonomie

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Conduites addictives ?

• Une exacerbation des passions et des émotions à
  laide de  manies artificielles  qui
  aboutissent dans leur pathologie à ce que la
  souffrance lié à lobjet de passion dépasse le
  plaisir quil procure tout en restant moins
  douloureux que ce qui terrorise
• leurre de joie/bonheur
• relation humanisée avec un comportement ou
  une substance
• Ce peut être un choix  au delà du principe de
  plaisir .
• On ne  tombe  peut être pas  dedans  sauf
  peut être dans ses pièges
• Des  conduites autosensuelles  qui apaisent la
  douleur,  limitent  les souffrances et
   délimitent  corporellement les éprouvés

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implications cliniques ?

• La CA comme figure dattachement substitutive ?
  
• Essayer de remplacer le produit par du lien
  humain, les sensations sans lendemain par des
  sentiments/émotions constructifs et structurants
• Le thérapeute comme figure dattachement ?
• - Accepter cette dépendance voir la créeraux
  conditions de travailler lautonomisation en
  retour
• - Contrat de soin individualisépar individu
• - Etre un peu plus quempathique et
  disponible
• - Evaluer les besoins et choisir
  conjointement la hiérarchisation de leur
  modalités de réponse
• Le réseau/parcours de soin comme figure
  dattachement ?
• Discours intégratif non excluant, commun,
  informé et cohérent pour que le parcours devienne
  en lui même psychothérapique et structurant
• Une  prise en charge  ou une  prise en
  soin  pour aider à se prendre en charge ?

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Des pratiques de soins intégrés ?

• Soins conjoints, articulés et hiérarchisés en
  Psychiatrie générale, Addictologie,
  Réhabilitation psychosociale et en soins
  Somatiques
• Soins ni séquentiels, ni parallèles leviers
  réciproques
• Elaboration dun projet de  prise soin  en
  fonction dune évaluation  systématisée  des
  besoins et d'un  projet de vie 
• Limitent la co-errance et favorisent la cohérence
  dun soin  transdisciplinaire   

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Observations cliniques pluridisciplinaires
Tests biologiques, psychologiques,
neuropsychologiques et évaluations
addictologiques
Auto évaluation (ELADEB)
Bilan social
Projet de vie
Évaluation qualitative
Évaluation quantitative
Confrontation interdisciplinaire des données
BILAN BIO- PSYCHO- SOCIAL
PROJET DE SOINS INTEGRES
QUALITE DE VIE OPTIMALE DE LA PERSONNE
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Intégrées à une filière de soins spécifique

• CSAPA, ELA, ELSA, UF addictologie niveau 2 et 3
• Service Expert de lutte contre les hépatites,
  service de médecine
• Service de psychiatrie unité spécifique
  intersectorielle, équipe de liaison de
  psychiatrie spécialisée en addictologie
• ( ELPA)
• Les services durgences
• Les CSSRA
• Les futurs ex réseaux
• Filières plus spécifiques ? Maternité, troubles
  cognitifs, Hépatites et VIH, rehabilitation
  psycho sociale, lien ville hôpital

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Intégrées à un parcours de soin

• Développer un parcours de soin cohérent avec
  partenaires MCO/Psychiatrique/médico-sociaux
• Favoriser ladhésion durable dans un parcours de
  soin structurant pouvant en lui même être
  psychothérapique
• Règle du CQFD
• Coherent
• Qualité
• Fiable
• Durable
• En sinterrogeant toujours sur lamont/aval ,
  lavant /après
• En sinterrogeant sur le respect dune ligne de
  conduite constructive et le respect des
  partenaires
• Quelles modalités de coordination ?

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Intégrés à des pratiques de soin au
quotidien..

• EXAMEN DADMISSION
• Recherche systématisée des conduites à risques
  et des CA à ladmission
• Proposition systématisée de dépistage du VIH et
  autres IST..
• EVALUATION IINFIRMIERE SYSTEMATISEE
• Utilisation des toxiques urinaires ( admission
  suivi, NAP)
• Autoquestionnaires ( AUDIT, CAST, Fagerstrom,
  ECAB)
• Screening bilan neuropsychologique MOCA
• Echelle ELADEB projet de vie
• BILAN BIOLOGIQUE DADMISSION SYSTEMATISE
• COURRIERS DE SORTIE et ECHANGES TELEPHONIQUES

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Quelles soins psychothérapiques?

• Pas une thérapie supérieure aux autres
• Multiplier les attaches possibles
• Attaches reste imprévisibles
• Plus efficients à plusieurs que seul aux
  conditions dindividualiser le  soin  et de
  communiquer en cohérence
• - Psychothérapies individuelles
• psychanalyse, TCC, affirmation de soi,
  relaxation, psychoéducation,thérapies par
  médiations ( art, sport,)
• -Psychothérapies groupales
• Systémie familiale
• Thérapie par médiations
• -Psychoéducation/ éducation thérapeutique
• - Ateliers de réductions des risques
• Une offre de soin large à proposer sans
  préjugés à des usagers qui par définition sont
  plus  attachants  si on répond à leur manque/
  besoin

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Intégrées à lEvaluation de nos Pratiques
Professionnelles

• Etude un jour donné 237 patients de 18-80 ans
• gt80 de participation des patients présents
  le jour  J 
• Hospitalisation à temps complet et
  Hospitalisation de jour de 3 secteurs de
  psychiatrie adulte
• Recherche des conduites à risque, statuts
  sérologiques connus et proposition dun bilan
  biologique sérologique le jour  J  le cas
  échéant
• Benassi S. Lang JPh. Thèse de médecine.
  Université de Strasbourg 2009

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Résultats

• Quelles populations ?
• Schizophrénie et troubles délirants 51,5
• Trouble de lhumeur 16
• Trouble névrotiques 6,3
• Quelles conduites à risques ?
• 72,3 des patients ont au moins 1 facteur de
  risque !
• Usage vie entière de SPA IV (5,8), nasal (10,7)
• Rapports non protégés(55,8),Piercing/tatouage(30
  )
• CMU (11,3), Incarcération (10,4), proche
  atteint (7,8).

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Résultats

• Quelles prévalences virales ?
• AC anti VHC 2,9 3-4 x pop. générale
• (dont 1/6 en soin pour hépatite C)
• Ag HBs 0,92 pop. générale
• AC anti HBc 7,37 pop. générale
• Pas de VIH
• Quel état vaccinal/VHB ?
• 31 de couverture vaccinale le jour J
• 44 chez usagers SPA IV et sniff
• 50 des VHC non vaccinés

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Quels bilans dadmission à ajuster ?
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• Merci pour votre attention !