PLEUREZIILE

1
PLEUREZIILE
Revarsat lichidian în cavitatea pleurala
TRANSUDATE EXUDATE
2
Pleura
- suprafata 4 m2
- lichid interpleural 0,3ml/kg-1
Mezoteliu - celula microvili
(glicoproteine, ac hialuronic)
- celula activa
stimuli inflamatori cytokine, f de
crestere schimb metabolic -
transcitoza
F colagen - I, III
elastina
Vase - sanguine, limfatice
3
1. Circulatia sanguina si limfatica pleurala
- pleura viscerala- circ functionala
pulmonara arteriole - capilare -
v pulmonare - capilar
limfatic submezotelial - peribronsiolar
- - trunchi limfatic dr
4
1. Circulatia sanguina si limfatica pleurala
- pleura parietala - circ sistemica
arteriole - capilare - circulatie limfatica
comunica direct cu spatiul pleural
- stomata limfatice
- lacune submezoteliale,
limfatice mamere,
intercostale, etc
trunchi limfatic dr
ductul limfatic
5
Lichidul interpleural
- filtrat plasmatic 1700 cel/mm3
- 75 macrofage, 23 limfocite, 1 cel mezoteliale
6
1. Dinamica lichidului pleural
- efuziune capilarele pleura parietala
- forte Starling

diferentele de presiune pleura
parietala si viscerala
- transfer solutie lichida -
pori mici si pori mari cleft
intercelular

- transfer macromolecule
- transcitoza


- resorbtie stomata limfatice pleura
viscerala
7
1. Factori responsabili de efuziunea pleurala
1 crestere efuziune capilarele pleura
parietala
2 resorbtie stomata limfatice pleura
viscerala
3 creste permeabilitatea capilarelor endoteliale
8
PLEUREZII patogenie
- revarsat lichidian intrapleural ce depaseste
capacitatea de drenaj a limfaticelor pleurale
1. TRANSUDATE
- cresterea presiunii hidrostateice capilare
pleura viscerala
(IC,
compresie vena cava superioara) - scaderea
presiunii coloidosmotice (hipoalbuminii)
9
2. EXUDATE
- hiperpermeabilizarea membranei bazale capilare
pl viscerala
(infectii,
boli autoiimune, reactii alergice) - reducerea
drenajului limfatic - pl parietala - obstructie
stomata limfatice -
(invazie tumorala a pleurei,
fibroza postradioterapie) - cresterea presiunii
limfatice
(invazie tumorala
a ganglionilor mediastinali - metastaze, limfoame)
10
Epidemiologie
- 37 tuberculoza
- 17 pneumonii
- 17 neoplazii
- 15 insuficienta cardiaca
- 4,5 embolii pulmonare
- 2 - alte cauze
11
1. EXUDATE
- infectii - tuberculoase
- parapneumonice (S. aureus, BGN,
S. pneumoniae, L. pneumophila, M.
pneumoniae)
- neoplasme - cancer bronhopulmonar, -
metastaze (adenocarcinom sân, prostata, ovar,
gastric,tiroida, colon, etc), -
limfoame (Hodgkin,nonhodgkin) - mezoteliom
12
EXUDATE
- tromboembolism pulmonar
- boli tesut conjunctiv (Lupus eritmatos
sistemic, PR, periarterita nodoasa)
- boli si reactii imune (RAA, S.Dressler,
postmedicamentoase- nitrofurantoin,etc)
- afectiuni subdiafragmatice (abces subfrenic,
abces intrahepatic, pancreatita)
- alte etiologii (S. Meigs, iradiere, pneumotorax
spontan, mixedem)
13
2. TRANSUDATE
- insuficienta cardiaca
- ciroza
- sindrom nefrotic
- sindrom malabsorbtie
- neoplazii - atelectazii, plaman in capcana
14
3. Hemotorax
- posttraumatic
4. Chilotorax
- tulburari de drenaj a canalului toracic sau
colateralelor acestuia
15
1. Inflamatia pleurei
LPS, bacterii, trombina
TNF? INF?
mezotelii
VEGF exprima ICAM exprima cadherine
PMN, monocite adera la mezotelii
(via CD11/CD18)
si migreaza in spatiul pleural
contractia mezotelii
gapuri pleurale

creste permeabilitatea endoteliala
16
1. Mezoteliul in boli infectioase

LPS, bacterii
TNF? INF?, IL-1
mezotelii
Il- 8 MIP (macrophage inflammatory
protein) MCP1
(monocite chemoatctic protein)
raspuns LTH-1 la Mycobcterium tuberculosis
chemotaxie PMN

pleurezie tuberculoasa
pleurezii parapneumonice
17
MANIFESTARI CLINICE
- depind de etiologie
cantitatea exudatului
- durere toracica, tuse, dispnee
- matitate
- vibratii vocale diminuate
-absenta murmurului respirator,
suflu pleuretic -egofonie, pectorilocvie
18
Rx grafia pulmonara
- revarst lichidian marea cavitate pleurala
- informatii
boli pulmonare asociate
mediastinul
Ecografia

• - mai sensibila decât Rx
• pleureziile cu cantitate mica de lichid

19
Examenul lichidului pleural
- Serocitrin

- Hemoragic
Pleurezii neoplazice
infarct pulmonar
tuberculoza
Pleurezii Sindr hemoragipar,
trat. anticoagulante
20
Examenul lichidului pleural
Transudat
Exudat
Densitate
lt 1016
gt 1016
Proteine
lt 3g/dl
gt 3g/dl
Proteine pleura/ser
lt 0,5
gt 0,5
lt 200 Ul
gt 200UI
LDH
LDH pleura/ser
lt 0,6
gt 0,6
lt 60 mg/dl
gt 60mg/dl
Colesterol
21
Examenul lichidului pleural
proteine
- biochimic
glucoza

ph
LDH
- enzimatic
ADA (adenosindeaminaza)
Amilaza 2 ( salivara)
- cytikine
IL 2
TNF? INF?,
-markeri tumorali
ACE, Cyfra, Ber Ep4, EMA
Calretin, Ecadherina
22
Examenul lichidului pleural
- tuberculoza

- glucoza scazuta
- neoplazii
- ph scazut
- empiem
LDH - cerscut
- neoplazii
ADA (adenosin
deaminaza)
- tuberculoza
Amilaza 2 ( salivara)
23
Examenul lichidului pleural
PMN - pleurezie parapneumonica -
empiem
- pneumotorax

- citologic

PMN, limfocite - tuberculoza la debut
limfocite - pleurezie tuberculoasa
- inf virale
-
neoplazii
eozinofile - boli tes conjunctiv,
- reactii alergice
- neoplazii

mezotelii - transudate
celule atipice - pleurezie neoplazica
60 cazuri
24
Examenul lichidului pleural
- imunocitologie

ACE - pozitiv carcinoame - 80cazuri negativ
mezoteliom

EMA - atg membrane cel epitaliale
- pozitiv adenocarcinoame -
negativ mezoteliom

Ber Ep4 - pozitiv glicoproteine cel. epiteliale

25
Examenul lichidului pleural
- bacteriologic

Frotiu Gram, culturi pentru aerobi, anaerobi,
Lowenstein
- pleurezie tuberculoasa - paucibacilara
informatie diagnostica prin cultura pe mediu
Lowensein în lt 50 cazuri
- empiem pleural
26
Biopsia pleurala oarba cu
Ac Abraham
- 72 diagnostic histologic în pleureziile
tuberculoase
- 80 diagnostic imunohistochimic în pleureziile
tuberculoase
27
Toracoscopia medicala cu biopsie pleurala
dirijata si toracoscopia chirurgicala asistata
video
- indicata diagnostic etiologic nu a fost
stabilit prin ex. lichid pleural si biopsia
oarba - tumori pleurale - mezoteliom -
pleurezia tbc - aspect zmeuriu al pleurei
parietale si viscerale
28
Toracoscopia chirurgicala asistata video

• - indicata
• diagnostic etiologic nu a fost stabilit prin ex.
  lichid pleural si biopsia oarba
• - tumori pleurale
• - mezoteliom
• - pleurezia tbc - aspect zmeuriu al pleurei
  parietale si viscerale

29
(No Transcript)
30
Pleurezii parapneumonice
- S. aureus, BGN, L. pneumophyla
- M. pneumoniae, C. pneumoniae,
- Aspergiloza, CMV, actinomicoza, nocardia,
P.carinii
- SIDA - S Kaposi
tuberculoza
P. carinii
31
Pleurezii parapneumonice
- cantitate mica, medie de lichid pleural
- exudat serocitrin, PMN, bacteriologie pozitiva
frotiu si culturi - 25 cazuri
- indicator evolutie medie-severa
-tratament antiinflamator
-prognostic favorabil
32
Pleurezia tuberculoasa
-10 din totalul pleureziilor
- 3-6 luni de la infectia primara
- Hipersensibilitate intarziata la atg
.M.tuberculosis
- granulom TBC parenchimul pulmonar sub pleura
viscerala
33
Pleurezia tuberculoasa
-10 din totalul pleureziilor
- 3-6 luni de la infectia primara
- Hipersensibilitate intarziata la atg
.M.tuberculosis
- frecventa la tineri
Tabloul clinic
- febra gt38
- durere toracica, tuse uscata
- sindrom lichidian moderat,important
34
Pleurezia tuberculoasa
- Rx. Pulmonar revarsat lichidian pleural
leziuni pulmonare tbc. apicale active
- Ecografia, CT nu aduc elemente
diagnostice
35
Pleurezia tuberculoasa
- lichid pleural exudat serocitrin
1. PMN 5-10, limfocite 70 glicopleurie
lt50mg/dl 2. LDH gt200 u/l ADA gt70 u/l
3. BK negativ
36
Pleurezia tuberculoasa
- Biopsia oarba - 50-70 granulom
tuberculos - 80 atg BK pozitiv determinre
imunohistochimica
- Pleuroscopia - pleura zmeurie biopsie
- granulom tbc 99 cazuri
37
Empiem pleural
- parapneumonic S. aureus, BGN, anaerobi -15
- traumatisme
- afect subdiafragmatice
- CT - ingrosare pleura parietala
- lichid pleural vascos, purulent - ph acid,
glucoza lt, LDHgt - ph alcalin
- proteus
- Tratament drenaj pleural antibiotera
pie fibrinolitice
intra pleural
- toracoscopie - drenaj, toracotomie
38
Pleurezii neoplazicepatogeneza
- exudate sero - citrine sau hemoragice - 99
- invazia tumorala a pleurei
- transudate - 1
- atelectazii masive

- metastaze gg mediastinali cu reducerea
drenajului limfatic
39
Invazia neoplazica a pleurei patogeneza
-celulele maligne
- se detaseaza din tumora
- adera si trec prin peretele vascular
- adera la pleura Ex la ac hialuronic al
mezoteliului prin ( melanom,etc) receptori
CD44 ai cel maligne
- elibereaza factori de crestere si
angiogeneza
(bFGF ,
VEGF)
40
Pleurezii neoplazice
-40 din totalul pleureziilor
- frecventa la adulti si varstnici
- afebrila
Tabloul clinic
1 - durere toracica, tuse uscata
- cantitate medie, mare lichid
- recidivanta
2. - semne tumorii primare, impregnare
neoplazica
41
Pleurezii neoplazice
- Rx. Pulmonar revarsat lichidian pleural
- tumora bronhopulmonara, - adenopatii
mediastinale, - tumora pleurala
- Ecografia, CT aduc elemente diagnostice
pentru tumori pleurale,pulmonare
42
Pleurezii neoplazice
- lichid pleural exudat
serocitrin 1. sero-hemoragic
glicopleurie lt50mg/dl 2. pH lt7,30
LDH gt200 u/l INF?, TNF ?
scazute
43
Pleurezii neoplazice
- lichid pleural transudat neoplazic
glicopleurie lt50mg/dl pH
lt7,30 LDH gt200 u/l,
LDHpleural / LDHseric gt0,6

44
Pleurezii neoplazice
- lichid pleural limfocite
70, PMN 10 hematii
hematii foarte frecvente celule
atipice 40-50 cazuri
45
Pleurezii neoplazice
- Biopsia oarba - 70 diagnostica

- Pleuroscopia (asistata video) biopsie
- 99 cazuri diagnostica
46
Pleurezii neoplazice
- Tratament - radioterpie -
- polichimioterapia -
limfoame, san, prostata, ovar smal cell
carcinoma
- evacuarea lichidului pleural

47
Pleurezii neoplazice
Pleurodeza - indicatii
-
amelirarea dispneei dupa evacuarea lich
pleural - pleurezii recidivante - pH gt7,20 -

48
Pleurezii neoplazice
Pleurodeza - contraindicatii
-
neamelirarea dispneei dupa evacuarea
lichidului pleural - atelectazie masiva,
- limfangita carcinomatoasa
- plaman in capcana
- pH gt7,20 -
49
Pleurezii neoplazice
Pleurodeza - tehnica
- talc,
tetraciclina, bleomicina,etopozid, INF, -
efecte adverse - durere, IRA (talc) -
recidiva pleurezie
50
Pleurezii neoplazice
Cateterism cronic - pleurodeza ineficienta
Sunt pleuro-peritoneal - pleurodeza
ineficienta
Pleurectomie parietala
51
Mezoteliomul pleural
-10-30 cazuri la 1 milion barbati
-2 cazuri la 1 milion femei
80 - industria cu expunere la azbest
Incidenta
- armament, nave, conductori, mateiale de
constructie
20 - fara expunere evidenta la azbest
52
Patogeneza leziunilor pleurale
expunere la azbest
53
Mezoteliomul pleural
2. fara expunere evidenta la azbest
- erionit - zeolith vulcanic Turcia
- silicati amorfi -
- virus simian 40
54
Expunerea la azbest
-AZBESTOZA PLEURALA BENIGNA
-MEZOTELIOMUL PLEURAL unic, multiplu
PERITONEAL, PERICARDIC
EPITELIAL - 50
Histologic
SARCOMATOS -35
MIXT-20
55
Mezoteliomul pleural
- frecvent la barbati adulti si varstnici
- afebril
Tabloul clinic
- durere toracica, tuse uscata
- cantitate medie lichid
- recidivanta
- Sindr. paraneoplazic hiperplachetoza, TEP,
anemie hemolitica, ADH, hipercalcemie
56
Mezoteliom pleural
- Rx. Pulmonar - revarsat lichidian pleural
- tumora pleurala
- Ecografia, CT aduc elemente diagnostice
pentru tumori pleurale
57
Mezoteliom
- lichid pleural exudat
serocitrin 1. sero-hemoragic
glicopleurie lt50mg/dl 2. pH
lt7,30 acid hialuronic gt
58
Mezoteliom
- lichid pleural limfocite
70, PMN 10 hematii
hematii foarte frecvente celule
mezoteliale gt10 inlt30 cazuri
59
Mezoteliom
- lichid pleural ex.
imunohistochimic
epitelial - coexpresia vimentina,
keratina -
calretinina - reactie negativa HEA
(human endothelial antigen)
sarcomatos - atc epitelioizi in sarcom
pleural (human endothelial
antigen)
60
Mezoteliom
- Stadializare Std I - tumora
rezecabila fara adenopatie Std II -
tumora rezecabila cu adenopatie Std
III- tumora nerezecabila Std IV -
tumora cu metstaze
61
Mezoteliom
- prognostic - 5 supravietuire
la 5 ani - mai grav in forma
sarcomatoasa
- tratament - chirurgucal - forma
epiteliala - polichimioterapie ? -
INF? , IL2 intrapleural
62
Azbestoza pleurala benigna
- manifestare clinica -
pleurezie serofibrinoasa
- pleuroscopie - ingrosare
pleurala, striuri negricioase prin depunere de
azbest
63
Chilotorax
- 1. Traumatic fisuri, rupturi canal toracic
- traumatisme, chirurgia intra toracica, -
chirurgia esofagului
- 2. Tumoral adenopatii mediastinale
masive
- 3. idiopatic
- 4. congenital ( S Down)
64
Chilotorax
- lichid pleural - laptos
- lipide gt 400mg/dl, triglicerige, chilomicroni
- colesterol pleura/ colesterol ser gt1
- Tgpleura/ Tg ser gt1
- limfocite
65
Chilotorax
-Tratament drenaj chirurgical
- 1 l/zi - 5 zile
- dieta trigliceride lant mediu
- ligatura duct toracic
- pleurodeza
- sunt pleuro-peritoneal
66
Pseudochilotorax
- transformarea pleureziilor cronice
- 54 pleurezii tuberculoase
- 9 artrita reumatoida
- echinococoza hepato-pulmonara
- colesterolul este retinut in spatiul
pleural si se transforma capacitatea de legare
de lipoproteine
- lichid pleural
- chiliform, cafea cu lapte
- colesterol pleura/ colesterol ser gt1
67
Pleurezii etiologie rara
-Sindrom Dressler
-Sindrom Meigs
-Pancreatita
-Medicamentoase -nitrofurantoin, aciclovir,
D-penicilamina