KIMYASAL SAVAS AJANLARI ve TIBBI YAKLASIM

1
KIMYASAL SAVAS AJANLARI ve TIBBI YAKLASIM
Mesut ORTATATLI Yrd.Doç.Dr. GATA Tibbi KBRN BD.
2
AMAÇ
Düsmanini tani, kendini tani,yüzlerce savasta
tehlikeden korun
Sun Tzu MÖ 500
3
Primum nil nocere

• Tip Ögretisinin Kurali

4
Önce kendini koru

• KBRN Kargasasinin Kurali

Dead Heroes Save No One !
5
KIMYASAL SILAHLAR

• Kimyasal Savas Ajanlari (KS)
• Öldürerek veya yaralayarak saf disi birakmak,
• Bitkisel ve hayvansal besin kaynaklarini
  kontamine etmek,
• Ekonomik önemi olan hedefleri islemez hale
  getirmek,
• Kisileri koruyucu ekipman ve maske kullanmak
  zorunda birakarak hareket kabiliyetlerini
  azaltmak,
• Teröre ve panige sebep olmak,
• amaciyla kullanilan oldukça toksik kimyasal
  maddelerdir

6
KIMYASAL SILAHLAR

• ÖZELLIKLERI
• Çok toksikdirler.
• Derhal bir etkiye sahiptirler.
• Sekonder kontaminasyon olasiligi vardir.
• Üretimi kolaydir.
• Deteksiyonu nisbeten kolaydir (biyolojik silaha
  göre)
• Dekontaminasyon önemlidir.

7
KIMYASAL AJANLARIN ÖZELLIKLERI ve ABSORBSIYON
YOLLARI

• Kismen gaz halinde bulunur.
• Su ve organik çözücülerde belli oranda
  çözünürler, yapilari transport ve yayilma için
  stabil özellik gösterir.
• Inhale edildiginde üst solunum yollarindan
  absorbe edilebildigi gibi, sivi ve kati
  partiküller, deri ve mukoz membranlarin
  yüzeyinden de penetre olabilmektedirler.
• Bu ajanlar içme suyu ve besinlere kontamine
  olarak GISi etkilerken, gözlerden dogrudan
  absorbe olmaktadirlar.

8

• KIMYASAL SILAHLARIN UZUN SÜRELI ETKILERI
• Kronik hastaliklar
• Karsinogenesis ve mutagenesis
• Enfeksiyon hastaliklari
• Ekolojik etkiler

9
KIMYASAL AJANLARIN SINIFLANDIRILMASI

• 1. Sinir ajanlari (Tabun, Sarin,
  Siklosarin,Soman, Vx)
• 2. Yakici ajanlar (Mustard, Azotlu
  Mustard,Lewisit)
• 3. Akciger irritanlari (Fosgen, Difosgen,
  Klorpikrin)
• 4. Sistemik toksikler ( Hidrojen Siyanür,
  Hidrojen Sülfür)
• 5. Kapasite bozucu ajanlar (BZ, LSD)
• 6. Kargasa kontrol ajanlari (CN, CS, CR, DM)
• 7. Bitki öldürücü ajanlar (2,4-D, Kakodilik asit)

10
I. SINIR AJANLARI
Genel Özellikleri

• G ve V ajanlari olarak siniflandirilip, kimyasal
  yapi itibariyle organofosforlu insektisitlere
  benzerler.
• G ajanlari (Tabun, Sarin, Soman) kalici olmayan,
  V ajanlari ise daha stabil bir karakter
  gösterirler.
• Normal kumastan ve cerrahi eldivenden kolaylikla
  penetre olurken, butil kauçuk ve poliester gibi
  sentetik maddeler bunlara dirençlidir.
• Nöromuskuler bileskede Asetilkolinesteraz
  enziminin fonksiyonunu bozarak etki eder.

11
I. SINIR AJANLARI
Etki mekanizmasi
12
I. SINIR AJANLARI

• Muskarinik etkiler
• Göz bebeklerinde küçülme (miyosis),
• Burun akintisi (rinore), gözlerde yasarma
  (lakrimasyon),
• Brons salgilarinda artis,
• Asiri tükürük salgilanmasi (salivasyon),
  terleme,
• Bulanti, kusma.
• Üriner ve fekal inkontinans

• Nikotinik etkiler
• Kaslarda fasikülasyonlar,
• Kasilip gevsemeler,
• Paralizi.

• Merkezi etkiler
• Suur kaybi,
• Konvülsiyonlar,
• Konusma güçlügü,
• Solunum merkezinin depresyonu.

13
(No Transcript)
14
Laboratuvar Bulgulari

• Kan komponentlerinin kolinesteraz aktivitesinin
  ölçülmesi bu ajanlara maruziyetin bir göstergesi
  olarak kullanilir.
• Eritrosit enzim aktivitesi akut sinir ajani
  maruziyetine plazmadan daha duyarlidir.
• 70-80lik bir enzim inhibisyonu ciddi sistemik
  etkileri gösterir.
• Diger laboratuvar bulgulari komplikasyonlarla
  iliskili olacaktir.
• Örnegin uzun süreli hipoksiden sonra asidozis
  görülmesi gibi.

15
TIBBI TEDAVININ EN ÖNEMLI KISMI DIREKT OLARAK
SINIR AJANINA MARUZ KALINAN BÖLGEDEN UZAKLASTIRMA
ve ILIK ALANDA YAPILACAK OLAN ILK YARDIMDIR.
I. SINIR AJANLARI
Tedavi-I

• SINIR AJANLARININ TEDAVISINDE SPESIFIK ANTIDOT
  OLARAK ATROPIN ve ENZIM REAKTIVATÖRÜ BIR OKSIM
  (PRALIDOKSIM veya OBIDOKSIM) KULLANILIR.

16

• Tedavide acil antidot uygulamayi gerektiren
  belirtiler
• Göz yasarmasi ile birlikte görme bulanikligi
• Frontal bölgede göz diplerinde agri
• Gögüste basi hissi (sikisma), öksürük
• Burun akmasi

17

• Atropinizasyon kriterleri
• Agiz kurulugu
• Akcigerde rallerin tamamen ortadan kalkmasi

18
(No Transcript)
19
Atropin Otoenjektörü
SINIR AJANLARI
20
(No Transcript)
21
SINIR AJANLARI-AChE
AChE ESKIMESI
Bir alkil grubunun yerine hidroksil
22
SINIR AJANLARI-AChE-OKSIM
AChE REAKTIVASYONU
23
Tedavi Semasi

• 1) Derhal atropin uygulanmalidir.
• 2) Solunum yollari açik tutulmalidir.
• 3) Dekontaminasyon saglanmalidir.
• a) Cilt yoluyla temas Tüm kontamine giysiler
  çikarilmali gözler, yüz, saç ve tirnaklar dahil
  diger açik yerler bol su ve sabunla yikanmalidir.
  Sabunla iki kez yikanmali ve bol su ile
  durulanmalidir. Yikama sulari da çevreyi
  etkileyebilecegi için dikkatli olunmalidir.
• b) Agizdan temasta
• Kusturulmamali
• Aktif kömür verilmeli Eriskin 30-100 g, çocuk
  1-2 g/kg.
• Katartik verilmeli Sodyum veya magnezyum sülfat
  Eriskin 20-30 g, çocuk 250 mg/kg

24
Tedavi Semasi

• 4)Gerekiyorsa suni solunum yapilmalidir.
• Dudaklarin dekontamine oldugundan emin olunmali.
  
• 5)Hastada gelisen semptomlar izlenmeli.
• a)Hafif zehirlenme
• Hasta yürüyebilmekte, Ter
• Basagrisi Salya artisi
• Uyku hali Gögüste sikisma hissi
• Bulanti Abdominal kramp
• Kusma Diyare
• Uyusukluk
• Bu durumda atropinizasyona devam edilmelidir.
  Sekresyonlar kuruyuncaya kadar 2-5 mg, 10-30
  dakikada bir tekrarlanir.

25
Tedavi Semasi

• b)Orta derecede zehirlenme
• Hasta yürüyemez Kas seyirmeleri
• Halsizlik Miyozis
• Konusma zorlugu
• Atropinizasyona devam edilir.
• Tedavi edilmezse öldürücü olabilir.

26
Tedavi Semasi

• c)Siddetli zehirlenme
• Hasta bilinçsiz Gevsek Paralizi
• Belirgin miyozis Akcigerlerde raller
• Pupillerde isik refleksinin kaybi Solunum
  zorlugu
• Kas seyirmeleri Siyanoz
• Atropinizasyona devam edilir.
• Tedavi edilmezse öldürücü olabilir.

27

• ?OLGU
• ?52 yasinda ,Edgewood Arsenal-Marylandde
  çalisan,
• ?Tam koruyucu ekipman içerisinde sarin ile
  kontamine olmus bir alani temizlerken,
• Oral ve nazal sekresyonlarda artis
• Nefes almada zorluk sikayetleri baslamis
• Dakikalar içinde solunum distresi belirginlesmis
• Sekresyonlari artmis,
• Ilk semptomdan 5-10 dakika sonra acil odasina
  ulasmis, geldiginde
• Siyanoz ve konvülsiyonlar
• Muskuler fasikülasyonlar
• Miyozis
• Belirgin salivasyon
• Rinore, gözlemlenmis

28

• ?OLGU
• ? Hemen
• 2 mg. IV ve 2mg. IM atropin
• Pralidoksim klorid (2gr. /150 ml.SF) IV
  infüzyon seklinde
• Okjisen verilmis
• ? 2-3 dakika içerisinde solunumunda ve
  siyanozunda düzelme baslamis
• ? AKB 190/110 mmHg, Kalp hizi 130 vuru/dk
  ölçülmüs
• ? Kas fasikülasyonlari devam etmis, ama
  bronkokonstrüksiyon ve sekresyonlari azalmis
• ?20 dak.sonra
• ?2 nci 2 gram PAM (pralidoksim klorid)
  baslanmis
• ?sekresyonlarin tekrar baslamasi üzerine
  atropin (2 mg IV) verilmis

29

• ?OLGU
• ?Basvurmasindan 30 dakika sonra
• ? hasta uyanmis, kas fasikülasyonlari
• ? bilateral wheezing
• ? kardiyak gallop
• ? belirgin miyozis
• ? bulanti ve kusma devam etmis

30

• ?OLGU
• ?Basvurudan 50 dakika sonra
• ? tekrar kusma ve siyanoz gelismis
• ? 2mg Atropin (IM) 3 ncü doz PAM (2mg.)
  verilmis
• ? Basvurudan 60 dakika sonra
• ? koma hali ve apne gelismis
• ? artan bronkokonstrüksiyon nedeniyle atropin
  (3 mg) IV yavas verilmis
• ? ronküs ve wheezinge ragmen, assiste solunum
  ile yeterli ventilasyon ve siyanozda azalma
  olusmus
• ? gastrik distansiyon ve tekrarlayan kusma
  nedeniyle NGS takilmis
• ? intermittan solunum destegi 1 saat kadar
  devam etmis,

31

• ?OLGU
• Basvurudan 2-2.5 saat sonra
• ?bronkokonstrüksiyon artmis ama 1 mg. IV
  ilave atropin verilmis ve konstrüksiyon süratle
  azalmis
• ?Yaklasik 15 saniye sonra solunum spontan
  olmus, kusma epizotlarina ragmen cilt rengi
  düzelmis
• ? Basvurudan 9 saat sonra
• ? hasta oldukça düskün ve arefleksi
  olmasina ragmen, yürümeye baslamis
• ? Tüm gece boyunca, karin agrilari ve 2 kez
  kusmasi olmus
• ? Ertesi sabah
• ? küçük ama reaktif pupiller
• ? akcigerlerde patolojik ses Ø
• ? kardiyak üfürüm Ø
• ? reaktif DTR olarak degerlendirilmis

32

• ?OLGU
• 
  AC-ChE (mmol)
• ?Ilk doz PAM 0.36
• PAM
  5.59 (ND 4.08-8.06)
• ? EKG
• ? 1 h ----------------- Sinüs
  tasikardisi, belirgin ST segment depresyonu
• ? 18 h ----------------- ST elevasyonu
• ? 24 h ----------------- ST elevasyonu, T
  inversiyonu (V4-6da)
• ? 42 h ----------------- Ayni

öncesi
sonrasi
33

• ?OLGU
• ? EKG paterni diger birkaç gün daha stabil
  seyretmis sonra ST segmenti izoelektrik
• olmus, ama T inversiyonu 4 hafta kadar daha
  devam etmis,
• ? Hasta hospitalize edilmis,
• ? Ilk 2-3 gün, hasta emosyonel krizler, minimal
  migratuar gögüs agrisi ve prodüktif öksürük,
• 4. gün .. Asemptomatik
• ?2 haftalik yatak istirahati sonrasi fiziksel
  aktivitesinde düzelme
• ?2 hafta sonra, EKG normal

34

• YAKICI AJANLAR
• Mustard
• Azotlu Mustard
• Lewisit

35

• Mustard Gazi (HD, Hardal, Iperit)2-kloroetilsülfü
  r

S ( CH2 CH2 Cl ) 2
36

• Mustard Gazi
• Sivi ve uçuculugu fazladir
• Soguk iklimlerde stabilitesi uzundur
• Hardal, turp, sarmisak benzeri bir kokuya
  sahiptir
• Sitostatik, mutajenik ve sitotoksiktir
• Kolay ve ucuz üretilmesi, yüksek penetrasyon
  yetenegi, kaliciliginin fazla olmasi, ireversibl
  etkileri ve semptomlarin uzun süreli ve komplike
  olmasi nedeniyle en çok korkulan ve kullanilan
  kimyasal ajanlardan biridir

37
MUSTARD
Etki Mekanizmasi
Kükürtlü mustard ? etilen sülfonyum
Azotlu mustard ? etilen imonyum
DNA, RNA, proteinler, hücresel membran
komponentlerinin alkillenmesi, çapraz baglar
Siklusun G2/M fazinda interfazda durmakta
Keratinositler, mukoza epiteli ve kemik iligi
prekursor hücreleri
Iki guanin molekülü arasindaki çapraz bag
38

• Belirtiler
• Gözler ( fotofobi, bleferospazm, konjuktinit ve
  korneal lezyonlar )
• Deri ( eritem, yanik, veziküller ve nekroz )
• Solunum yollari ( nazal kavite, trakea ve brons
  epitellerinde irritasyon ve konjesyon, akciger
  ödemi, mekanik asfiksi ve bakteriyel enfeksiyon )
  
• GIS ( bulanti, kusma ve diare )
• Sistemik ( basagrisi, bulanti, kusma, lökopeni ve
  anemi )

39

• Tedavi (MUSTARD)
• 2 dakika içerisinde dekontaminasyon yapilmalidir.
  
• Temel tedavi yaklasimi hizli dekontaminasyon ve
  göz, cilt ve solunum bölgesi lezyonlarinin
  semptomatik tedavisidir.
• Sabun, alkollü sabun ve sivi sabun sodyum
  hipoklorit ve kloraminler dekontaminasyonda
  kullanilir.
• 2.5luk sodyum tiyosülfat ve izotonik Na
  bikarbonat (1.2)
• Ajan bulasigi üzerine su dökülmez
• Solunum depresyonu ve KIBAS nedeniyle Morfin
  önerilmez.
• Sistemik etkilerinin tedavisinde kusturma
  kontrendikedir

40
TEDAVI

• Mustard (Hardal gazi, Iperit, Kükürtlü Hardal)
• 1)Deri yaniklari tedavisi
• Yanik tedavisinin genel ilkeleri uygulanir. Yanma
  ve batmalari önlemek için kalamin veya diger
  losyon veya kremler (0.25 mentol ve kafur,
  kalamin) uygulanir. Küçük yaniklar (1-2 cm)
  önemli bir tedavi gerektirmeyebilir, daha büyük
  olanlar dikkatlice açilir ve günde 3-4 defa salin
  veya diger bir steril solüsyon veya su ve sabunla
  yikanir ve topikal bir antibiyotikle 1-2 mm
  kalinliginda
• olacak sekilde kapatilir. Antibiyotikli
• pomadlar yoksa steril vazelinle
• kapatilir.

41

• Özellikle yanik bölgelerin manüplasyonu ve
  irrigasyonundan önce sistemik analjezikler
  kullanilabilir. Gerekirse trimeprazin gibi
  antipiruritikler kullanilabilir. Sivi elektrolit
  dengesi takibi son derece önemlidir.

42

• 2)Göz yaniklarinin tedavisi
• Oftalmik solüsyonlarla gözler irrige edilir.
  Homatropin gibi antikolinerjik bir göz merhemi
  synechiae olusumunu önleyecektir. Yine topikal
  bir antibiyotik uygulamasi infeksiyon siddeti ve
  insidansini azaltacaktir. Topikal analjezikler
  faydali olabilir, fakat göz agrilari için
  sistemik analjezikler verilmelidir. Topikal
  steroidler ilk bir iki gün inflamasyonu önlemede
  yardimci olabilir. Daha ileride bir oftalmolog
  görmelidir. Günes gözlükleri isiktan rahatsiz
  olmayi azaltacaktir.

43

• 3)Solunum Lezyonlarinin tedavisi
• Agir vakalarda 60-120 mg/gün oral prednizolon
  verilir. Respiratuvar distres için oksijen
  verilir. Parenteral sivi ve elektrolit tedavisi
  gerekebilir.

44

• LEWISIT
• Dikloro (2-klorovinil) arsin
• Arsenikli vezikan

Cl CH CH - AsCl 2
45

• LEWISIT
• Suda az, organik çözücülerde fazla çözünen
  renksiz, kokusuz bir sividir
• Uçuculugu hardal gazina göre daha fazladir
• Sülfidril grubu tasiyan birçok enzim ve
  proteinlerle reaksiyona girip, fonksiyonlarini
  inhibe eder

46

• BELIRTILER (lewisit)
• Gözlerde aniden biçak gibi saplanan bir agri ve
  bleferospazm
• Cilt ve solunum bölgesinde yakici bir agri
• Hemoliz ve siddetli vakalarda sarilik
• Hipotansiyon, T-dalgasinda yükselme,
• Bulanti, kusma, anoreksi, diyare,
• Anüriye kadar giden oligüri,
• Kas kramplarina kadar giden güçsüzlük,
• Susama ve hipotermi

47

• Laboratuvar Bulgulari
• Lewisit için spesifik bir laboratuvar testi
  yoktur. Lökositozis, ates ve diger doku yikim
  parametreleri görülecektir.

48
LEWISITE
Tedavi

• DMSA (meso-dimercaptosuccinic acid).
• DMPS (2,3-dimercapto-1-propanesulfonic acid).
• DMPA (N-(2,3-dimercaptopropyl)-phthalamidic acid)

• Dimerkaprol (BAL)
• Hidrasyon
• Alkali diürez ve hemodiyaliz
• Kan transfüzyonu
• Agri kontrolü için morfin
• Korneal erezyonda atropin sülfat merhemi

49

• AKCIGER IRRITANLARI (BOGUCU GAZLAR)
• Fosgen (CG),
• Klor (CL)
• Klorpikrin (PS)

50

• Fosgen
• 10 Cde sivi, 20 Cde ise gaz halinde bulunur.
• Renksiz bir gaz olup, suda hizla hidroliz olur.
• Yeni biçilmis saman kokusu ile farkedilir.
• Alveolo-kapiler membranin permiabilitesi artmakta
  ve alveol içine plazma sizmaktadir.
• Ortalama letal doz 3200 mg-dak/m3dür.

51
FOSGEN
Etki Mekanizmasi
Terminal bronsiollerde ve alveolar membranlarda
yapisal bütünlük bozulur
Kapiller-alveolar duvarin geçirgenligi artar
Alveoller içine plazma sizmasina
Pulmoner ödem
52

• BELIRTILER (FOSGEN)
• Göz yasarmasi, bogaz agrisi
• Gögüste sikisma, bulanti, kusma ve basagrisi
• Dispne, masif pulmoner ödem
• Hipotansiyon, bronkospazm
• Sag ventrikül yetmezligi ve daha sonra siyanoz ve
  sok gelisir

53
Fosgen (tedavi)

• Dekontaminasyon ve semptomatik tedavi uygulanir.
• Bol su ve sabunla dekontaminasyon saglanir,
  etkilenen bölge sodyum bikarbonatla islatilmis
  bir tamponla kapatilir.
• Laboratuvar Bulgulari
• Fosgen oksim için spesifik bir laboratuvar testi
  yoktur.
• Riegrafi ile pulmoner hasar olup olmadigi
  izlenir.

54
Ilaç Tedavisi (Fosgen)

• Bronkodilatör
• Aminofilin (Teofilin)
• Aminocardol 100 mg tb 2-3x1-2 tb.
• 240 mg amp 20 dk.da
  damardan
• Beta 2 agonist
• Isoproterenol (Asteral dil alti tb 3x1)
• Salbutamol (Ventolin inhaler/tb/amp)

55
Ilaç Tedavisi (Fosgen)

• Antiinflamatuvar
• Ibuprofen (Brufen tb) 3x1
• N-Asetil sistein
• Asist kap 3x1)
• Nac effervesan tb 1x1
• Steroid
• Metilprednizolon (Prednol tb 16 mg, 3x1)

56
Fosgen (Olgu 1)

• 40 yas, erkek
• Maruziyetten 2 saat sonra
• Hafif solunum sikintisi
• Fizik muayene normal
• PaO2 88
• Akciger filmi Normal

57
Fosgen (Olgu 1)

• Maruziyetten 7 saat sonra
• Orta derece solunum sikintisi
• Fizik muayene Hafif ral
• PaO2 64
• Akciger filmi Hafif interstisyel ödem
• Sekelsiz düzelmis

58
Fosgen (Olgu 2)

• 42 yas, kadin
• Maruziyetten 2 saat sonra
• Hizli gelisen solunum sikintisi
• PaO2 40
• Akciger filmi Yaygin interstisyel ödem
• 6 saat sonra ölmüs

59

• SISTEMIK ZEHIRLER
• Hidrojen Siyanür
• Hidrojen Sülfür

60
HIDROJEN SIYANÜR
Etki Mekanizmasi

• Sitokrom oksidaz ile reversibl bir kompleks
• Oksijenin hücredeki kullanimina engel olur
• Hücresel hipoksi
• Ölüm

• Gaz maskesine güvenilmemelidir.

61

• BELIRTILER (HCN)
• Solunum derinliginde artma, 20-30 saniye sonra
  siddetli konvülsiyonlar
• Birkaç dakika içerisinde solunum arresti ve
  kardiyak yetmezlik
• Bacaklarda güçsüzlük, kusma ve basagrisi
• Kan gazlarinda arteriyovenöz oksijen saturasyonu
  farki azalir

62
Laboratuvar Bulgulari (HCN)

• 1) Kan siyanür konsantrasyonu artmistir.
• 2) Yüksek laktik asit konsantrasyonlu veya
  tanimlanmamis yüksek anyon açiklikli metabolik
  asidoz görülebilir. Laktik asit birikimi sadece
  bu duruma spesifik bir olay degildir.
• 3) Venöz kandaki oksijen içerigi normalden daha
  yüksektir. Bu bulgu da sadece siyanüre ait bir
  bulgu degildir.

63
Tedavi (HCN)

• 1)Derhal 100 oksijen verilir.
• 2)Antidotal tedavi uygulanir.
• Sag kalan, fakat bilinçsiz, apneli ve konvülziyon
  halindeki hastaya 10 dakika içinde yardim
  ulasirsa derhal i.v antidot verilmelidir. Dolasim
  yetmezligi gelismemisse sonuç genellikle iyidir.
• Sag kalan, bilinçli olan fakat zehirlenme
  semptomlari gösteren hastalara da antidot
  verilebilir.

64
HIDROJEN SIYANÜR
Tedavi

• Methemoglobin olusturmak
• Nitritler (amil nitrit, sodyum nitrit) (Lilly
  Cyanide Antidote Kit)
• Amil nitrit ampul (3 dk.da bir 30 sn koklama)
• Sodyum nitrit (3 lük 10 ml solusyon)
• Dimetilaminofenol (4-DMAP)
• Dikobalt edetat (Kelocyanor)
• Sulfur donörü vermek
• Sodyum tiyosulfat 1.65 ml/kg, 25lik solusyon IV.

• Olusan methemoglobinemi için metilen mavisi
  kullanilmamali ve hasta kusturulmamalidir.

65
Tedavi (HCN)

• 3) Siddetli semptomlarda kan transfüzyonu
  düsünülebilir.
• 4) Cilt dekontaminasyonu için bol su ve sabunla
  cilt derhal yikanir.
• 5) Göz dekontaminasyonu için oda isisindaki bol
  suyla en az 15 dakika yikanir.
• 6) Oral temasta hasta kusturulmaz. Gastrik
  lavaj yapilir ve antidot uygulanir. Aktif kömür
  verilir. Aktif kömürle birlikte katartik de
  verilir.

66

• KAPASITE BOZUCU AJANLAR
• ( PSIKOKIMYASALAJANLAR, PSIKOMIMETIKLER )
• Bu ajanlar SSSini etkileyip stimulasyon veya
  depresyon yoluyla geçici davranis ve fiziksel
  kapasite bozukluklarina neden olurlar
• 1) Depresan ajanlar (3-Kinüklidinil Benzilat
  (BZ))
• 2) Stimulanlar (D-Liserjik asit dietilamid (LSD))

67

• 3-Kinüklidinil Benzilat (BZ)
• Polar çözücülerde ise çok çözünür
• Oda sicakliginda stabil, beyaz kristalize bir
  tozdur
• Semptomlar kolinerjik blokaja baglidir
• Tedavide solunum fonksiyonlari kontrol altina
  alinir, intihar riski nedeni ile gözlem altinda
  tutulur
• Antikolinerjik nöbetler, agir hallüsinasyonlar,
  hipertansiyon ve aritmi endikasyonlarinda
  Fizostigmin uygulanir

68

• D-Liserjik asit dietilamid (LSD)
• Ergoalkoloidlerinden izole edilen beyaz kati bir
  madde olup, kristalize serbest baz sekli suda
  çözünmez
• Bir serotonin agonistidir
• Impuls transmisyonunu kolaylastirarak asiri
  sinirsel aktiviteye neden olurlar

69

• Belirtiler (LSD)
• Somatik Uyku hali, bulanti, kusma, diyare,
  fotofobi, midriyasis, lakrimasyon, tasikardi,
  anoreksi, hipertermi, terleme, terleme,ataksi
• Duyusal Sekil ve renklerde degisme, dikkatte
  dagilma, isitmede keskinlesme ve nadiren
  sinestezi
• Psisik Ruh halinde degisiklikler, düsüncelerin
  ifadesinde güçlük, hallüsinasyonlar, akut
  psikozlar, paranoya.

70

• Tedavi (LSD)
• Oral temasta hasta komada degil ve konvülsiyon
  geçirmiyorsa kusturulur, ipeka surubu verilir
• Akut anksiyete durumunda diazepam ile sedasyon
  saglanir

71

• KARGASA KONTROL AJANLARI
• (KISA SÜRELI KAPASITE BOZUCU AJANLAR)
• Kullanildiklarinda temas süresinden biraz daha
  uzun bir süre devam eden, hizli,fakat geçici
  kapasite kaybina neden olan çok düsük toksisiteye
  sahip irritanlardir
• Göz Yasartici Ajanlar Kloroasetofenon (CN),
  o-klorobenziliden malononitril (CS) ve
  dibenzoksazepin (CR)
• Kusturucu ajanlar DM (ADAMSIT-
  difenilminarsinklorid)

72
KARGASA KONTROL AJANLARI
Etki Mekanizmasi

• GÖZYASARTICI AJANLAR konjuktivanin bazi
  iritanlara karsi özellikle duyarli olmasi ve
  olusan cevapta gözyasi sekresyonunun artmasindan
  yararlanilarak kullanilirlar.
• KUSTURUCU AJANLAR ise burun ve üst solunum
  yollari mukozalarinda iritasyon yaparlar.

73

• BITKI ÖLDÜRÜCÜ AJANLAR
• a) Bitkilere dogrudan uygulanip yok eden ajanlar
  
• 2,4D ( 2,4- Diklorofenoksiasetik asit)
• 2,4,5-T (2,4,5-Triklorofenoksiasetik asit)
• Kakodilik asit (Dimetil arsenik asit)
• Pikloram
• b) Topragi sterilize eden kimyasal maddeler
• Bromasil

74

• Kimyasal ajanlara maruz kalindiginda
• 1. Deteksiyon ve uyari (ajanin kalitatif ve
  kantitatif olarak tesbiti)
• 2. Koruyucu önlemler
• 3. Ön tedavi, ilk yardim ve kendi kendine tedavi
• 4. Dekontaminasyon
• 5. Spesifik ve destekleyici tedavi

75
(No Transcript)
76
Kimyasal ajan saptama cihazi (CAM - Chemical
Agent Monitor)
77
Kimyasal ajan saptama cihazi (TÜBITAK-CAM)

• TUBITAK-MAM CDET
• Buhar halindeki KS.larin saptanmasi
• QCM teknigi,
• Sesli ve isikli ikaz sistemi,
• GA GB, GD, Vx (Yesil)
• Sülfür mustard, Levisit (kirmizi)
• HCN (sari)
• Fosgen, klorpikrin (mavi)

78
NBC Koruyucu elbisesi
79

• Kisisel Dekontaminasyon Kiti
• Adsorban pudra ( MgO ve klorlu kireç karisimi
  içerir )
• Sivi-alkali sabun çözeltisi
• Temizleyici bez
• Tampon flaster pad

80
TIBBI MÜDAHALE (OLAY YERINDE MÜDAHALE)
HAZARDOUS AREA
TEHLIKELI BÖLGE

• Triyaj
• Deteksiyon
• Tahliye
• Transport

Control
point
Control
point
Control point
Control
point
Control point
Control point
Kontrol noktasi
Kontrol noktasi

• Ilkyardim
• Resüsitasyon
• Triyaj
• Deteksiyon
• Dekontaminasyon
• Tahliye

• Triyaj
• Deteksiyon
• Örnek alma

Decontamination area
Decontamination area
Decontamination area
Dekontaminasyon alani
COLD ZONE
COLD ZONE
COLD ZONE
HOT ZONE
HOT ZONE
HOT ZONE
(
clean area
)
clean area
(
clean area
)
SICAK BÖLGE
WARM ZONE
WARM
WARM ZONE
ZONE
ILIK BÖLGE
Rüzgar yönü
81
Ambulans Personeli
ITFAIYE S.S PERSONELI
ILIK BÖLGE ITFAIYEAMBULANS PERSONELI (YÜKSEK
DÜZEYDE KORUYUCU ELBISE)
SICAK BÖLGE
SOGUK BÖLGE AMBULANS PERSONELI (DÜSÜK DÜZEYDE
KORUYUCU ELBISE VE ELDIVEN)
SAGLIK PERSONELI
1. DERECE KIRLENENLERIN DEKONTAMINE EDILDIGI
ALAN
KIMYASAL BIYOLOJIK OLAY
BÜTÜN VAKALAR
ITFAIYE AMBULANS PERSONELI TRIAJ ALANINA
VAKANIN TASINMASI
ITFAIYE SIVIL SAVUNMA PERSONELI YÜZEYEL
DEKONTAMINASYON TEMEL YASAM DESTEGI
2. DERECE KIRLENENLERIN DEKONTAMINE EDILDIGI
ALAN
AMBULANS PERSONELI IKINCI TRIAJ GÖZLEM
3. DERECE KIRLENENLERIN DEKONTAMINE EDILDIGI
ALAN
PERSONEL DEKON.
RÜZGAR YÖNÜ
Kirli/Temiz Hatti
Sicak Hat
82
KIMYASAL SAVAS ACILLERINDE ACIL DEPARTMAN
PROSEDÜRLERI

• HAZIRLIKLAR
• (Problem ilk karsilasildiginda baslar)
• Hangi kimyasal ajan oldugunu saptamaya çalisin
• Kisisel korunma ekipmanlari var mi?
  Dekontaminasyon techizati olan antidotlari
  kullanilmis mi ?
• Kimyasal bulasma kesin mi, yoksa kuvvetle
  muhtemel mi?
• EVET ISE
• Kendi kisisel korunma ekipmanini giy
• Sicak zon sinirini belirle
• Kontamine olabilecek tüm bölgeleri temizleyip
  güvence altina aliniz.
• Hastane girisleri ve alanlarini güvence altina
  alin veya almaya hazirlanin.
• Gerekli sivil savunma yetkililerine haber verin.
• Sayet kimyasal madde bir savas ajani ise ve ordu
  durumdan haberdar edilmemis ise, onlara haber
  verin.
• Eger kimyasal ajan organofostat içeriyorsa
  hastane eczanesini büyük miktarlarda atropin ve
  2-PAM gerekecegi hususunda ikaz edin.

83
HASTA GELDIGINDE...

• (NOT Önceden haber verilmeden kontamine bir
  hasta Acil departmana gelmis olabilir)
• Kimyasal bulasma tehlikesi mevcut mudur?
• Bilinen kimyasal sizinti veya toksik ajana maruz
  kalma (En son bildirilen dahil) bahis konusu
  mudur?
• Kazazedenin cildi ve elbiselerinde sivi ve
  damlalar var mi?
• Kazazede, Acil Tip Teknisyeni ve diger
  personeldeki semptomlar nelerdir?
• H, L, fosgen ve klorür kokusu var mi?
• EVET Bir sonraki basamaga geçin
• HAYIR Kazazedeye rutin yöntemleri tatbik
  edin.
• Hazirliklar tamamlanincaya kadar hastayi disarida
  tutun. Acil Tip Teknisyenine yardimci olmak için
  kisisel korunma ekipmanini giyin.
• Eger hasta çok kontamine olmussa (cilt üzerinde
  sivi, pozitif M- (dedektör kagidi) veya her hangi
  bir kontaminasyon süphesi varsa, binaya girmeden
  önce hastayi dekontamine edin.

84
SINIR GAZI PROTOKOLÜ

• Siddetli solunum distresi var mi?
• EVET
• Entübe edin ve ventilasyon yapin. (asiste)
• Atropin
• Eriskin 6 mg IM veya IV
• Yenidogan/çocuk 15-40 mg/kg
• 2- PAM Cl
• Eriskin 600 1000 mg IM veya yavas IV
• Yenidogan/çocuk15 mg/kg
• IV yolu açin
• Majör sekonder semptomlar?
• HAYIR 6ya geçiniz.
• EVET
• ATROPIN
• Eriskin 4 mg IM veya IV
• Yenidogan/çocuk 15-25 mg/kg
• 2- PAM Cl
• Eriskin 600 1000 mg IM veya yavas IV
• Yenidogan/çocuk15 mg/kg

85
SINIR GAZI PROTOKOLÜ

• Gerektikçe atropin tekrar edin.
• Eriskin 2mg IV veya IM
• Yenidogan/Çocuk 15-25 ug/kg
• Gerektikçe 2-PAM Cli tekrarlayin.
• Eriskin 20-30 dakika sonra 1g IV
• Dozu , 1h x 3 prn tekrar edin
• Yenidogan/çocuk 15 mg/kg
• Konvülziyonlar
• HAYIR 6ya geçin.
• EVET IV yoldan yavasça DIAZEPAM 10 mg
• Her 1-3 dakikada hastayi tekrar degerlendirin.
• BELIRTILER KÖTÜLESIRSE madde 3den itibaren
  uygulamalari tekrar edin.
• Not Hastane eczanesini 2-prolidoxime chloride ve
  atropin gerekebilecegi hususunda ikaz edin.

86
FOSGEN PROTOKOLÜ

• Gögüs röntgeni çek, kan gazlarina bak, hastanin
  sivi almasini kisitla
• Eger sonuçlar FOSGEN ZEHIRLENMESI ile baglantili
  ise , 4e geciniz.
• Solunum güçlügü var mi?
• EVET OKSIJEN ver ve respiratöre bagla ve
  (PEEP) pozitif Expiratöri Endpresure modunda
  solunum yaptir.
• En az 6 saat yakin gözlem altinda tutun
• Eger siddetli solunum güçlügü gelisirse 4.
  Maddeyi uygula.
• Eger birkaç saat sonra orta derecede solunum
  güçlügü gelisirse 1e dön.
• Siddetli solunum güçlügü gelisirse veya gögüs
  röntgeni veya kan gazlari fosgen zehirlenmesi ile
  uyumlu ise
• Hastayi Hastaneye yatirin.
• Pozitif expiratorie end Pressure (PEEP) modunda
  basinçli oksijen ver.
• Mayi alimini kisitlayin
• Gögüs röntgeni çekin
• Kan gazlarina bakin

87
HARDAL GAZI PROTOKOLÜ

• Hava yolu tikali mi ?
• EVET Trakeostomi yapin
• Idrar yollarinda tikanma var mi?
• Genis yanik var mi?
• EVET
• IV yol açin
• Vezikülleri direne edin kabugunu kaldirmayin.
• Diger semptomlari uygun sekilde tedavi edin.
• Gerektiginde antibiyotikli göz merhemleri, göz
  analjezikleri kullanin.
• Steriliteye dikkat edin.

88
LEWISITE PROTOKOLÜ

• Yaralanmanin büyüklügünü saptayin.
• Yaralanmis olan cildi British Anti Lewisite
  (BAL) merhemi ile tedavi edin. (Mevcutsa)
• Etkilenmis olan gözleri BAL oftalmik merhem ile
  tedavi edin. (Mevcutsa)
• Pulmoner ve diger siddetli etkileri tedavi edin.
• Yagli çözelti içinde BAL, 0,5 ml/25 Ibs vücut
  agirligi. Derin IM. en fazla 4.0 ml.ye kadar 4
  saat ara ile üç defa (0.,4. 8. ve 12. saatlarde
  tekrar edin) uygulayin
• Siddetli zehirlenme var mi?
• EVET BAL enjeksiyonu araligini 2 saatte bire
  (q/2h) indirin.

89
Diger dekontaminasyon çesitleri

• Göz Dekontaminasyonu Bol su ve SF ile
• Alan Dekontaminasyonu Kireç ve kireç kaymaginin
  yüzeye dökülmesi ile yapilir.
• Esya ve Malzeme Dekontaminasyonu Hipoklorit
  solüsyonu püskürtülerek yapilir.
• Besin Dekontaminasyonu Açikta muhafaza edilen
  yada karton tahta içinde yiyecekler kontamine
  kabul edilir. Kuru besinler 2 gün havalandirma,
  kaynatma veya sodyum bikarbonatla yikama ile
  dekontamine olur.

90
TRIYAJ

• Tibbi Destek Hiyerarsisi
• 1. Triyaj
• (DO THE MOST FOR THE MOST)
• 2. Tedavi
• 3. Transport

91
TRIYAJ

• Triyaj, statik olmaktan çok dinamik bir süreçtir.
• -          Ilk görüldügünde
• -          Hasta-yarali istasyonunda
• -          Tahliye öncesi
• -          Hastaneye kabul asamasinda
• -          Resüsitasyon ve tedavi asamasinda
• -          Cerrahi öncesi
• -          Primer triyaj
• -          Sekonder triyaj

92
TRIYAJ

• SINIR AJANLARI
• a. Konvülsiyon, postiktal, solunum arresti ve
  multiorgan tutulumu (solunum zorlugu, GI etkiler,
  kaslarda seyirme) (T1)
• b. Maruz kalma antidot uygulanmis ve yarar
  görmüs (T2)
• c. Yürüyebilen ve konusabilen (T3) (En az 18 saat
  gözlenmeli)
• d. Kan basinci alinamayan hasta (T4)

93
TRIYAJ

• VEZIKAN
• a. Belirgin pulmoner bulgular ve 20-50 yanik
  (T1),
• b. Sadece 50ye kadar yanik (T2),
• c. Minör göz bulgulari ve hafif solunum
  irritasyonu (12 saatten sonra gelismisse) (T3),
• d. Siddetli pulmoner bulgular ve 50den fazla
  (T4).

94
TRIYAJ

• BOGUCU GAZLAR (Triyaj)
• a.      Pulmoner ödem (T1) (Pulmoner Yogun
  Bakim),
• b.      Dispneik (T2) (Gözlem ve tekrar triyaj),
• c.      Asemptomatik (T3) (Her 2 saatte bir
  triyaj),
• d.      Pulmoner ödem, siyanoz ve hipotansiyon
  (T4),
• (Bu semptomlari 6nci saatten sonra gösterirse T1).

95
TRIYAJ

• SIYANÜR
• a. Konvülsiyon, apne (T1),
• b. Orta dereceli belirtiler ve antidota yanit (T2
  ve T3),
• c. Apneik ve dolasim yetmezligi (T4).

96
TRIYAJ

• KAPASITE BOZUCU AJANLAR
• a. Kardiorespiratuar yetmezlik ve hipertemi (T1)
• b. Belirgin antikolinerjik bulgular (T2)
• c. Hafif derecede nörolojik sikayet ve bulgular
  (T3)
• d. Siddetli dekompanze kardiopulmoner yetmezlik
  (T4)

97

• Kimyasal ajan saldirisina karsi bulundurulmasi
  gereken tibbi araç, gereç ve ilaçlar
• Pridostigmin tablet, atropin ve oksim ampulleri
• Dimerkaprol ampul, merhem ve pomadi
• Nitrit preperatlari
• 4-DMAP ampul ve Na tiyosülfat ampul
• Dekontaminasyon seti
• Koruyucu giysi ve maske

98
(No Transcript)