Complications urologiques de la greffe r

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Complications urologiques de la greffe rénale

• H.NJEH, CH.DABBECHE, N.TOUMI, N.MHIRI, J.
  HACHICHA, Z. MNIF, KH. BEN MAHFOUDH, J. MNIF
• Service de radiologie CHU Habib Bourguiba de Sfax
• Service durologie CHU Habib Bourguiba de Sfax
• Service de néphrologie CHU Hedi Chaker de Sfax

UROGENITAL UG N9
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Introduction

• La transplantation rénale est devenue le
  traitement de choix des insuffisances rénales
  chroniques terminales
• Cependant , son évolution est émaillée de
  multiples complications dont les complications
  urologiques
• La précocité du diagnostic et la rapidité de
  prise en charge de ces complications
  conditionnent le devenir du transplant rénal.

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Objectif

• Préciser lapport des différents moyens
  dimagerie dans le diagnostic des complications
  urologiques de la greffe rénale

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Matériels et Méthodes

• Etude rétrospective réalisée sur une période de
  16 ans entre 1994 et 2010.
• Il sagit de 31 complications urologiques
  recensées chez 25 patients ayant bénéficié dune
  greffe rénale au CHU Habib Bourguiba de Sfax.
• Sexe14 hommes et 11 femmes.
• Âge moyen33 ans (13 à 53 ans).

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Matériels et Méthodes

• Explorations radiologiques
• Echographie (n29),
• UIV (n1),
• UCR (n4),
• Pyélographie antérograde (n3),
• Uroscanner (n7),
• Ponction sous guidage scannographique (n2),
• IRM (n4).

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Résultats

• Les explorations radiologiques ont mis en
  évidence 31 complications urologiques réparties
  comme suit
• fistule urinaire (n10)
• sténose de la voie excrétrice (n8)
• lithiase urinaire (n5)
• caillot obstructif (n4)
• reflux vésico-urétéral (n4)

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Fistule Urinaire Sténose de la voie excrétrice Lithiase Urinaire Caillot obstructif Reflux vésico urétéral
Nombre de cas 10 cas 6 H, 4 F 8 cas 5 H, 3 F 5cas 3 H, 2 F 4 cas 3 H, 1 F 4 cas 1 H, 3 F
Fréquence complications urologiques 32,2 25,8 16,1 12,9 12,9
Age moyen 27 ans 36 ans 30 ans 30 ans 36 ans
Délai moyen de découverte 13 jours 4,3 mois 29,5 mois 2,25 jours 17 mois
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Fistule Urinaire Sténose de la voie excrétrice Lithiase Urinaire Caillot obstructif Reflux vésico urétéral
Echographie (n8) Collection Obstruction (n8) Syndrome obstructif (n5) Calcul Syndrome obstructif (n4) matériel hyper échogène intraluminal Syndrome obstructif (n4) Dilatation des cavités excrétrices
UIV (n1) Syndrome obstructif
UCR (n4) Passage à contre courant de lurine
Pyélographie antérograde (n3) Syndrome obstructif Sténose Drainage externe
Uroscanner (n2) Collection Fuite anastomotique (n3) Syndrome obstructif Sténose (n1) calcul (n1) contenu spontanément hyperdense
Ponction sous scanner (n2) Analyse du liquide prélevé
IRM (n3) Collection Fuite anastomotique (n1) normale
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Discussion

• Malgré les améliorations techniques et
  lexpérience des équipes de transplantations, il
  demeure un taux incompressible de complications
  urologiques variant entre 1 et 30 . Dans notre
  série, ce taux est de 14,6.
• Ces complications représentent une cause
  importante de morbidité, pouvant être à lorigine
  dune perte du greffon voire dun décès du
  receveur. Ainsi, elles ont été mises en cause
  dans 1 à 2 des pertes de greffons et dans 0,3
  des décès. Dans notre série aucun décès ni perte
  de greffon na été imputable à ce type de
  complication.

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Fistule Urinaire

• Fréquence
• Complication post opératoire la plus
  fréquente dans le premier mois post-greffe
  (0,5 à 10,5)
• Dans notre série cette incidence est de 4,8
  (10 cas)
• Délai dapparition
• Survient dans la plupart des cas dans les
  premiers jours ou semaines post opératoires,
  souvent au cours de la 2ème semaine.
• Ceci a été confirmé dans notre série puisque
  le délai moyen dapparition était de 13 jours
• Siège
• Peut siéger à tous les niveaux de la voie
  excrétrice mais le siège urétéral est le plus
  fréquent.
• Dans notre série, toutes les fistules était
  de siège urétéral.

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Fistule Urinaire

• Pathogénie Secondaire
• soit à un défaut technique de réimplantation
  urétéro-urétérale ou urétéro-vésicale
  dapparition souvent précoce
• soit à une lésion ischémique segmentaire ou
  étendue de la voie excrétrice dapparition plus
  tardive.
• Circonstances de découverte
• Augmentation du liquide recueilli dans les drains
  de redon
• Écoulement durines par lorifice cutané
• Œdème cutané surtout au niveau des organes
  génitaux externes
• Absence de normalisation de la fonction rénale.
• Syndrome douloureux fébrile de la fosse iliaque

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Fistule Urinaire

• Imagerie
• Echographie
• Le diagnostic est suspecté devant
  lapparition dune collection liquidienne
  transsonore avec ou sans cloisons fines située à
  proximité de la vessie ou en regard du pôle
  inférieur du transplant (urinome) associé parfois
  à une dilatation des cavités pyélocalicielles et
  de luretère sous pyélique.
• Dans notre série léchographie a été
  réalisée chez 8/10 de nos patients.
• Pyélographie antérograde
• Principe opacification sous contrôle
  scopique des voies excrétrices après une ponction
  directe du bassinet souvent réalisée sous
  contrôle échographique.
• Permet détablir le diagnostic de fistule
  urinaire tout en précisant le siège exact de
  lextravasation durine opaque
• Cystographie
• Réalisée après la mise en place dune sonde
  urinaire, confirme le diagnostic

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Fistule urinaire avec urinome Echographie
volumineuse collection mal limitée hypo échogène
hétérogène en regard du pole inférieur du greffon
(C,D)(étoile), avec dilatation modérée des CPC
(A,B)(flèche). Uroscanner Reconstruction MPR (E)
et MIP (F) des acquisitions tardives fuite
durine opaque située à environ 2 cm de
lanastomose U/V (flèche courbe)
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Fistule Urinaire
A. Pyélographie antérograde montrant une fistule
anastomotique (flèche rouge) B. Cystographie
montrant une fistule vésicale (flèche jaune)
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Fistule Urinaire

• Imagerie
• Uro-Scanner
• Les clichés tardifs de scanner avec les
  possibilité de reconstructions multi planaires
  semblent être actuellement les plus performants
  pour déceler une extravasation de pdc.
• Il permet également didentifier un
  urinome sous forme dune collection hypodense à
  la hauteur du pôle inférieur du greffon.
• Uro-IRM
• Représente une alternative au scanner.
• Permet une étude morphologique précise de
  la voie excrétrice lorsquelle est dilatée et de
  caractériser la collection liquidienne sous forme
  dun épanchement de signal spontané hypo intense
  T1 devenant hyper intense sur les séquences
  tardives excrétoires après injection de
  gadolinium
• Ponction percutanée de la collection péri rénale
  sous contrôle scannographique
• Permet de confirmer le diagnostic grâce à une
  analyse chimique et bactériologique du liquide
  prélevé.

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Uroscanner coupes axiales (A,B,C) et
reconstructions coronales (D,E,F) sans et après
injection de PDC explorant le greffon au temps
nephrographique et au temps excrétoire montrant
une importante dilatation urétéro-pyélo-calicielle
du greffon avec épaississement pariétal et une
extravasation de lurine opaque en regard
secondaire à une nécrose urétérale. G.
Reconstruction MIP 3D du système excréteur du
greffon, objectivant la fuite urinaire (flèche).
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Sténose Urétérale

• Fréquence
• 0,5 à 6,8 . Notre incidence est de 3,2 (8
  cas 5hommes et 3 femmes)
• Délais dapparition
• En règle générale dans les 3 à 6 mois suivant
  la transplantation. Dans notre série ce délais
  est de 4 mois.
• Siège
• Surtout au niveau de luretère distal et de
  lanastomose urétéro vésicale (100 des cas dans
  notre série)
• Pathogénie
• Erreur technique dissection trop proche de
  luretère du donneur, traumatisme dun vaisseau
  polaire inférieur, trajet anti reflux trop serré
  sténose précoce
• Phénomène de rejet sténose tardive
• Circonstances de découverte
• Examen échographique systématique associé à
  une augmentation de la créatininémie

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Sténose Urétérale

• Imagerie
• Echographie
• Dilatation dimportance variable des cavités
  urétéro-pyélocalicielles sans image évidente
  dobstacle
• Pyélographie antérograde
• Permet de confirmer le diagnostic et de mettre
  en place sous contrôle scannographique une sonde
  de néphrostomie
• Urographie intraveineuse
• Confirme la présence dune obstruction
  urinaire sans toutefois pouvoir préciser le siège
  exact ni la nature de lobstacle
• Uroscanner
• Permet dobjectiver la sténose, son siège et
  sa longueur.

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Sténose Urétérale
A.Pyélographie antérograde par la sonde de
nephrostomie B.Uroscanner sténose de luretère au
niveau de la jonction urétéro vésicale (têtes de
flèche)
A B
Nephrostomie percutanée sous contrôle
scannographique dun transplant rénal
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Lithiase Urinaire

• Fréquence
• Complication rare ,son incidence varie de
  0,1 à 2,3 .Notre incidence est de 2,1 (5 cas 3
  hommes et 2 femmes). La lithiase peut être
  obstructive dans 6,6 (0,54 dans notre série).
• Pathogénie
• Les calculs sont souvent transmis par le
  transplant lui même ou plus rarement apparaissent
  de novo (origine métabolique, infectieuse,
  iatrogène ou secondaire à une stase urinaire).
• Souvent mesure moins de 1 cm de diamètre
• Délais moyen de découverte
• Dans notre série ,il est de 29 mois
• Circonstances de découverte
• Insuffisance rénale oligoanurique dorigine
  obstructive ou plus fréquemment une découverte
  fortuite sur les contrôles échographiques
  systématiques

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Lithiase Urinaire

• Imagerie
• ASP
• Diagnostic difficile à cause de la petite
  taille des calculs, de leur faible tonalité
  radiologique et des projections digestives.
• Echographie
• Objective le calcul sous forme de zone hyper
  échogène intraluminale avec ombre acoustique
  associé ou non à une dilatation des cavités
  excrétrices
• TDM
• Visualise le calcul

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Lithiase Urinaire
A Echographie morphologique du greffon 3 micro
calculs caliciels supérieur, moyen et inférieur B
Scanner SPC micro calcul caliciel supérieur du
greffon
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Caillots Obstructifs

• En post transplantation rénale , lhématurie est
  presque constante mais de faible abondance et de
  courte durée (2 à 3j).
• Son origine est souvent lextrémité distale
  de luretère du transplant.
• Lhématurie peut aussi être dans 5 à 7
  consécutive à une biopsie du transplant.
  Lorsquelle est abondante ou persistante, elle
  peut être responsable dun cailloutage
  susceptible dobstruer les voies excrétrices
• Siège
• Jonction urétéro-vésicale ou
  pyélo-urétérale
• Circonstances de découverte
• HTA,
• Dégradation progressive de la fonction rénale,
• Echographie systématique

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Caillots Obstructifs

• Imagerie
• Echographie
• Matériel hyper échogène intraluminal (fibrino
  cruorique) avec dilatation des cavités
  excrétrices
• TDM
• Contenu spontanément hyperdense des cavités
  urinaires
• Angiographie
• Réalisée en cas dhématurie persistante et
  abondante après une biopsie rénale, permet de
  faire le diagnostic dune fistule
  artério-veineuse et, le cas échéant, de la
  traiter par embolisation sélective.

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Caillots Obstructifs
Echographie en mode B Dilatation
uétéro-pyélo-calicielle à contenu échogène avec
présence de caillots au niveau de la jonction
pyélo-urétérale (flèche)
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Reflux Vésico Urétéral

• Fréquence
• Lincidence du reflux symptomatique varie de
  0,1 à2,7 .Notre incidence est de 2,6 (4 cas 1
  homme et 3 femmes).
• Pathogénie
• Le RVU peut être en rapport avec
• Une maladie initiale de la jonction
  urétéro-vésicale du receveur en cas danastomose
  de luretère du greffon à luretère propre
• Une vessie dé fonctionnalisée
• Une imperfection chirurgicale lors du
  rétablissement de la continuité urinaire
• Circonstances de découverte
• Souvent asymptomatique sinon il peut se
  manifester par des infections urinaires à
  répétition avec ou sans altération de la fonction
  rénale

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Reflux Vésico Urétéral

• Imagerie
• Urétrocystographie rétrograde UCR Examen de
  référence
• Passage à contre courant de lurine vésicale
  vers les voies excrétrices supérieures
• Evalue limportance du reflux
• Échographie
• Dilatation des cavités pyélocalicielles

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Patient n 1
UCR Reflux vésico-urétéral (flèche) opacifiant
les cavités pyélocalicielles du greffon
Patient n 2
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Conclusion

• En dépit des progrès des techniques chirurgicales
  de la transplantation rénale, les complications
  chirurgicales et notamment urologiques restent à
  la fois fréquentes et graves.
• Parallèlement, lévolution des techniques
  dimagerie et de radiologie interventionnelle a
  amélioré la surveillance du transplant rénal, le
  diagnostic et le traitement de ces complications
  avec un impact positif sur la survie du greffon
  rénal.