Epidemiologia e Sa

1
Epidemiologia e Saúde na Empresa
Como usar a epidemiologia na gestão da saúde do
trabalhador e o caso do NTEP

• Prof. Armando Pimenta, MD, Ph.D
• Faculdade de Medicina Universidade Federal do
  Rio de Janeiro
• Conselheiro Técnico Científico da ABMT

2
O que é Epidemiologia ?

• Estudo dos fatores que determinam a frequência
  e a distribuição das doenças nas coletividades
  humanas.
• Associação Internacional de Epidemiologia
• - Enquanto a clínica dedica-se ao da doença no
  indivíduo, caso a caso, a Epidemiologia
  debruça-se sobre a saúde coletiva.

3
Clínica eDesenhos de Estudos

• Clínica

• Epidemiologia

• História
• Exame Físico
• Exames Complementares
• Hipóteses
• Tratamento
• Prognóstico
• Desfecho

• Série de Casos
• Corte Transversal (Seccional)
• Caso Controle
• Coorte
• Prospectiva
• Retrospectiva
• Ensaio Clínico
• Randomizado
• Não Randomizado

4
Vigilância Epidemiológica

• Conjunto de atividades com o propósito fornecer
  orientação técnica permanente para os
  profissionais de saúde
• Orienta decisões sobre a execução de ações de
  controle de doenças e agravos, bem como dos
  fatores que os condicionam, numa área geográfica
  ou população definida.

5
Gripe H1N1 2009 SRAG
6
Informações Epidemiológicas no Trabalho

• Um dado significativo para avaliação é a presença
  ou ausência de efeitos locais, caracterizados por
  sintomas, sinais ou doenças nos colegas de
  trabalho que compartilham essencialmente do mesmo
  ambiente de trabalho que o paciente em causa.
• Norwood et al Guia para diagnóstico de Doença
  Profissional - JAMA 196 (3) 297-298 18 de abril
  de 1966.

7
Epidemiologia Descritiva

• Dados de estatística descritiva mostram
  coeficientes de medidas de freqüência de doenças.
• Procuram definir tanto os casos novos quanto os
  antigos na população.
• Mais especificamente, podem vir estratificados
  por sexo, faixa etária ou ocupação.

8
Avaliando a Carga da Doença

• Incidência
• Prevalência
• D A L Y (Disability-Adjusted Life Year)

9
Incidência

• Corresponde ao número de casos iniciados em um
  período definido, dividido pela população em
  geral ou sob algum risco em particular.
• Tipos especiais são as taxas de mortalidade,
  morbidade, letalidade ou de ataque.

10
H1N1 Taxa de Mortalidade
11
Mortalidade por Ac. Trab. 2007
Unidade da Federação Óbitos por 100.000
Mato Grosso 32,4
Mato Grosso do Sul 17,3
Rondônia 17,2
Acre 16,5
Pará 16
Minas Gerais 15,9
Maranhão 14,6
Roraima 13,6
20 - São Paulo 8,4
26 - Rio de Janeiro 7
Brasil 9,7
12
Proporção de óbitos () - BrasilGrupo de Causas
Período 2006
Fonte Ministério da Saúde/SVS Sistema de
Informações sobre Mortalidade - SIM
Grupo de Causas Proporção de Óbitos
Doenças do Aparelho Circulatório 32,01
Neoplasias 16,47
Causas Externas 13,57
Doenças do Ap. Respiratório 10,87
Doenças Infecciosas /Parasitárias 4,92
Afecções do Período Perinatal 2,99
Demais Causas Definidas 19,18
Total 100
13
Dados de MorbidadeInfluenza A H1N1
14
Taxa de IncidênciaDoenças Ocupacionais 2007
Estado TIDO (por 10000)
Brasil 7,17
Amazonas 21,48
Rio de Janeiro 11,44
Sergipe 11,35
Tocantins 11,29
Rio Grande do Sul 8,7
Rio Grande do Norte 8,11
Rondônia 7,97
Alagoas 7,77
São Paulo 7,36
Santa Catarina 6,95
Piauí (o menor) 0,93
15
Taxa de Incidência Acid. Trab. Típicos - 2007
Estado Incidência por 1000
1 - Pernambuco 24,81
2 - Mato Grosso do Sul 17,59
3 - Rio Grande do Sul 16,95
4 Paraná 16,92
5 - São Paulo 16,74
6 - Amazonas 16,66
7 - Mato Grosso 16,44
8 - Minas Gerais 15,9
9 - Pará 15,64
16 - Rio de Janeiro 10,71
Brasil 14,31
16
Prevalência

• Contabiliza todos os casos existentes na
  população num determinado período, divididos pela
  número de indivíduos na população considerada.
  Exemplos diabetes, hipertensão,
  hipercolesterolemia
• Bases diagnósticas na clínica são mais
  consistentes quando aplicamos corretamente os
  conhecimentos sobre prevalência de eventos.
  Exemplo Rastreamento por exames.

17
Questão

• Em uma população de 1000 indivídu-os submetidos a
  um exame de ras-treamento para determinada
  doença, quantos apresentarão resultado positivo,
  sabendo-se que a doença tem prevalência de 0,1
  e que o exame tem sensibilidade de 100 e
  especificidade de 95 ?

18
Resposta

• Positivo Negativo
• Com doença 1 0
• Sem doença 50 949
• Totais 51 949

19
Coeficientes de incidência estimados para 2008
para os tipos de câncer mais freqüentes (exceto
pele não-melanoma) em mulheres, Brasil e regiões
geográficas. INCA
por 100.000 habitantes . Mama 0,0507
20
Coeficientes de incidência estimados para 2008
para os tipos de câncer mais freqüentes (exceto
pele não-melanoma) em homens, Brasil e regiões
geográficas.
por 100.000 habitantes Próstata 0,0524
21
D A L Y (Disability-Adjusted Life Year)

• Um DALY significa um ano de vida saudável
  perdido, comparando com a expectativa de vida ao
  nascer.
• Corresponde a soma dos anos perdidos por
  mortalidade precoce com aqueles devidos a alguma
  incapacidade.
• http//www.who.int/healthinfo/global_burden_diseas
  e/estimates_country/en/index.html

22
(No Transcript)
23
DALY Brasil (por 100000)
Causa DALY 2004
Todas as causas 20112
Infecciosas, maternas e perinatais 3864 (AIDS 260, diarréias 532)
Cardiovascular 2649 (Coronária 951, AVC 836)
Neoplasias 1379 (Mama 177, Próstata 104)
Neuropsiquiátricas 4083 (Depressão 1396, Álcool 627)
Respiratórias 1251
Acidentes 1397 (Trânsito 656)
Violência 1256
24
Estudos Observacionais

• Série de Casos
• Seccional (Transversal)
• Caso Controle
• Coorte

25
Séries - Ramazzini

• Doenças dos trabalhadores em minas
• Asma
• Hemoptise
• Caquexia
• Úlceras gengivais
• Pés inchados
• Dores Articulares
• - Acidentes por picadas de aranhas

26
Séries - Ramazzini

• Doenças dos trabalhadores com tabaco
• Dores de cabeça
• Náuseas e vertigens
• Secreção nasal e tosse
• Sangramento hemorroidário após sentar-se em rolos
  de tabaco

27
Séries Ramazzini Anos 1700 - 1713

• Doenças dos que trabalham de pé (carpinteiros,
  aplanadores, escultores, ferreiros, serradores,
  pedreiros)
• Pulsos radiais de menor amplitude
• Varizes e úlceras de membros inferiores

28
Séries - Ramazzini

• Doenças dos trabalhadores sedentários
  (sapateiros, alfaiates, costureiras)
• Cifose dorsal
• Dormências nas pernas
• Pele pálida e de aspecto sarnento,crostas

29
Séries Ramazzini

• Doenças dos Judeus
• Presbiopia e miopia.
• Em mulheres, dores de cabeça, dentes, faringe e
  ouvidos (ambientes confinados).
• Em homens, tosse e dispnéia por limpeza de peças
  de lã.
• Judeus são diferentes de todas as outras
  pessoas. São simultaneamente indolentes e
  diligentes (apenas opinião pessoal de Ramazzini
  nexo presumido...)

30
Séries Ramazzini

• Doenças dos Homens Cultos
• Indigestão, Considerável Flatulência
• Palidez
• Encurvamento do Corpo
• Tornam-se melancólicos porque a parte
  espirituosa do sangue é consumida pelo trabalho
  intelectual.
• Outras razões estão ligadas à astronomia e
  filosofia. O alto grau de dissipação de
  espíritos vitais leva ao escurecimento do sangue.

31
Estudos Transversais (Seccionais)

• Observam uma população definida em um ponto único
  no tempo ou intervalo de tempo.
• A exposição e o desfecho são determinados
  simultaneamente.

32
Estudos Seccionais

• O que está acontecendo?

Indivíduos com desfecho
Indivíduos Selecionados para o estudo
Indivíduos sem desfecho
Tempo do estudo
33
Estudos Seccionais

• Avaliam simultaneamente indivíduos de população
  bem definida em período específico, com amostra
  representativa da população se toda ela não pode
  ser estudada.
• Baixo custo em tempo, dinheiro e pessoas, avaliam
  bem prevalências
• Podem estudar vários efeitos clínicos

34
Estudo Transversal
35
Vigitel MS 2007
36
Estudos Seccionais

• Desvantagens
• Não provam relação causal
• Não demonstram taxas de incidência ou de risco
• Não estabelecem sequência de eventos, resultados
  e exposição são concomitantes no momento do
  estudo.
• Não permitem avaliar gradiente dose resposta
• Dificuldade de padronizar casos elegíveis.
• Impossível comparar grupos.

37
Seccionais

• Tipos de dados
• demográficos
• ambientais
• sócio-econômicos
• dados de morbidade
• notificação de casos/surtos
• dados de mortalidade

38
Estudo Seccional

• FARIA, Neice Müller Xavier FACCHINI, Luiz
  Augusto FASSA, Anaclaudia Gastal  e  TOMASI,
  Elaine. Agrotóxicos e sintomas respiratórios
  entre agricultores. Rev. Saúde Pública online.
  2005, vol.39, n.6, pp. 973-981.
• http//www.scielo.br

39
Agrotóxicos e Sintomas Respiratórios

• 1.379 agricultores de dois municípios da Serra
  Gaúcha, Brasil, em 1996.
• Foram medidas a frequência e as formas de
  exposição química aos agrotóxicos, além das
  intoxicações agudas para ambos os sexos.
• Foram entrevistados todos os indivíduos com 15
  anos de idade ou mais, com no mínimo 15 horas
  semanais de atividade.

40
Agrotóxicos e Sint. Resp.

• A prevalência de sintomas de asma foi de 12 e
  22 foram considerados como portadores de doença
  respiratória crônica.
• CONCLUSÕES Apesar das limitações de causalidade,
  os resultados evidenciaram que o trabalho
  agrícola envolvendo agrotóxicos está associado
  com a elevação da prevalência de sintomas
  respiratórios, especialmente quando a exposição é
  superior a dois dias por mês.

41
John Snow e Cólera

• Mortes por cólera em Broad Street, Golden Square
  e arredores, Londres, 19/8 a 30/9/1854.
• Eliminação do conceito de transmissão aérea da
  doença.
• Elegante demonstração de transmissão pela água.

42
Mapa do Cólera Londres
43
Epidemiologia Analítica

• Para confirmar hipóteses de estudos descritivos,
  é preciso estabelecer comparação entre dois
  grupos selecionados.
• Ao compor tais grupos deve-se evitar viéses e
  fatores de confusão.
• Achados ao acaso devem ser reconhecidos através
  de testes estatísticos de significância.

44
Análise de Risco Populacional

• Devem ser delineados trabalhos utilizando métodos
  de
• Caso Controle
• Coorte

45
Estudo Caso Controle

• Envolve pacientes que tenham o desfecho de
  interesse (casos), pacientes sem o desfecho
  (controles) e investigação para ver se tiveram a
  exposição de interesse.
• Parte-se do desfecho!

46
Estudos de Caso Controle

• Baixo custo e pouco tempo de estudo.
• Limita-se a apenas um efeito clínico.
• Faz-se pareamento entre os dois grupos
  considerando idade, sexo, nível sócio-econômico
  entre outros.

47
Estudos Caso-controle

• Causas? Fatores de risco?

E
Casos
NE
E
Controles
NE
48
Estudo Caso Controle Clássico

• Doll Hill 1950.
• Análise de casos conhecidos de câncer de pulmão
  (casos), em 20 hospitais londrinos, com pacientes
  com outras patologias, avaliando exposição a
  tabagismo.
• Calculou-se probabilidade de se vir a ter câncer
  de pulmão quando se é tabagista.
• Richard Doll and A. Bradford HillSmoking and
  Carcinoma of the LungBr Med J Sep 1950 2 739 -
  748

49
Doll Hill - Pareamento
50
Doll Hill - Pareamento
51
Doll Hill BMJ 1950
52
Caso ControleAsbesto e Mesotelioma

• Muriel L. Newhouse, Hilda Thompson
• British Journal of Industrial Medicine
  196522261-269
• MESOTHELIOMA OF PLEURA AND PERITONEUM FOLLOWING
  EXPOSURE TO ASBESTOS IN THE LONDON AREA

53
(No Transcript)
54
Asbesto Três Grupos de Controle

• Pacientes internados no hospital no verão de
  1964, pareados por sexo e intervalo de nascimento
  de 5 anos com os casos de mesotelioma.
• Casos de suposto mesotelioma rejeitados por exame
  histopatológico.
• Pacientes internados no London Hospital durante
  período de 47 anos, pareados por sexo, idade e
  data de admissão hospitalar.

55
Exemplo Previdenciário de Cálculo do NTEP
56
Nexo EpidemiológicoCaso Controle Clássico

• Condado de Oswego, NY
• 1940
• Dr. A. M. Rubin

http//www.docstoc.com/docs/472735/Investigating-a
n-Outbreak-Part-II
57
Histórico Oswego I

• Em 18 de abril de 1940, uma igreja em Oswego
  promoveu um jantar beneficiente.
• O evento iniciou-se às 18 horas e prolongou-se
  até 23 horas.
• Diversos alimentos foram servidos, dispostos em
  mesa para self-service, durante o período.
• No dia seguinte, o serviço de vigilância
  sanitária acusa mais de 40 casos de
  gastroenterite, todos em frequentadores da
  reunião.

58
Histórico Oswego II

• Dr. A. M. Rubin, epidemiologista, é designado
  para investigar o fato.
• Familiares dos doentes não foram contaminados.
  Decidiu concentrar-se nos alimentos servidos no
  jantar.
• Entrevistou 75 pessoas, das quais 46 apresentaram
  gastroenterite no período de até 72 horas após a
  festa.

59
Alimentos Servidos

• Principais
• Presunto assado
• Espinafre
• Purê de batatas
• Repolho
• Salada de frutas
• Bebidas
• Café, leite ou água.

60
Alimentos Servidos

• Acompanhamentos
• Gelatina
• Pão francês
• Pão integral
• Sobremesas
• Sorvete de chocolate
• Sorvete de baunilha
• Bolo

61
Qual alimento é culpado?

• Casos (doentes) todas as pessoas com
  gastroenterite até 72 horas após a festa.
• Controles (não doentes) todos os que foram à
  festa e não ficaram doentes.
• Expostos quem ingeriu determinado alimento.
• Não expostos quem não ingeriu o mesmo alimento.

62
Cálculo da Razão de Chances
Doentes Não Doentes Totais
Expostos A B A B
Não Expostos C D C D
Totais AC (46) B D (29) 75
63
Água
Doentes Não Doentes Totais
Expostos 13 11 24
Não Expostos 33 18 51
Totais 46 29 75
Razão de Chances (13 x 18) / (11x 33) RC
0,64
64
Sorvete Chocolate
Doentes Não Doentes Totais
Expostos 25 22 47
Não Expostos 21 7 28
Totais 46 29 75
Razão de Chances (25 x 7) / (22x 21) RC 0,45
65
Espinafre
Doentes Não Doentes Totais
Expostos 26 17 43
Não Expostos 20 12 32
Totais 46 29 75
Razão de Chances (26 x 12) / (20 x 17) RC
0,92
66
Purê de Batatas
Doentes Não Doentes Totais
Expostos 23 14 37
Não Expostos 23 14 37
Totais 46 28 74
Obs Um entrevistado (no. 19) não soube informar
se ingeriu este alimento.
Razão de Chances (23 x 14) / (14x 23) RC 1
67
Repolho
Doentes Não Doentes Totais
Expostos 18 10 28
Não Expostos 28 19 47
Totais 46 29 75
Razão de Chances (18 x 19) / (28 x 17) RC
1,22
68
Gelatina
Doentes Não Doentes Totais
Expostos 16 7 23
Não Expostos 30 22 52
Totais 46 29 75
Razão de Chances (16 x 22) / (7 x 30) RC
1,68
69
Bolo
Doentes Não Doentes Totais
Expostos 27 13 40
Não Expostos 19 16 35
Totais 46 29 75
Razão de Chances (27 x 16) / (13x 19) RC
1,75
70
Sem Nexo Epidemiológico
Alimento Razão de Chances
Sorvete de Chocolate 0,45
Leite 0,61
Água 0,64
Pão Francês 0,68
Espinafre 0,92
Café 0,997
Purê de batatas 1
71
Com Nexo Epidemiológico Previdenciário -))
Alimento Razão de Chances
Bolo 1,75
Gelatina 1,68
Salada de Frutas 1,28
Repolho 1,22
Presunto 1,20
Pão Integral 1,13
72
Sorvete Baunilha Nexo Real
Doentes Não Doentes Totais
Expostos 43 11 54
Não Expostos 3 18 21
Totais 46 29 75
Razão de Chances (43 x 18) / (11x 3) RC
23,45
73
Fatores de Confusão

• São alheios à pergunta
• São determinantes do desfecho
• Estão desigualmente distribuídos entre expostos e
  não expostos
• Exemplos tabagismo, doenças degenerativas,
  somatização, condições sócio econômicas
  desfavoráveis.

74
Vieses

• Correspondem a resultados que fogem
  sistematicamente de valores reais.
• Procedimentos subjetivos podem preponderar sobre
  os lógicos.
• Confecção de peças íntimas causa tuberculose? Ou
  transtorno bipolar?
• Duas principais categorias
• Vieses de seleção
• Vieses de aferição

75
Vieses de Seleção

• Para seleção de casos para avaliar risco de AVC é
  mais fácil recrutar os já existentes na
  população mas isto gera viés de seleção por não
  incluir casos mais graves, com sobrevida curta.
• Para seleção de controles deve-se ter cuidado de
  parear por idade e sexo pelo menos. Também há
  amostras viciadas em que os indivíduos não vêm da
  mesma população dos casos.

76
Vieses de Aferição

• De recordação presença do efeito clínico gera
  maiores lembranças sobre uma exposição.
• De entrevista efeito clínico gera maior
  investigação de exposição prévia. Ex questionar
  mais exposição a ruído em perdas neurosensoriais.
• De suspeita efeito influencia a exposição nos
  casos de causas conhecidas e difundidas.
  Procura-se o fator de risco a partir da doença, e
  não a doença a partir do fator de risco.
  Somatizações.

77
Estudos de Coorte

• Causas? Incidência? História Natural? Prognóstico?

D
ND
E
D
Coorte Selecionada
ND
NE
78
Estudos de Coorte

• Úteis para avaliar a incidência ou história
  natural de alguma condição, e fatores preditivos
  dos efeitos clínicos.
• Longo espaço de tempo e alto custo.
• Atenção especial à seleção da amostra o exame
  inicial deve comprovar serem todos saudáveis ou
  não terem o efeito clínico a ser estudado na
  coorte.
• Como não se conhece o desfecho, calcula-se risco
  relativo e não razão de chances.

79
Coorte Prospectiva

• Um grupo de pessoas saudáveis é acompanhado por
  determinado tempo para verificar o aparecimento
  de determinada doença e procura-se estabelecer
  variação de incidência ou diferenças apenas
  quanto a intensidade do fator de risco em estudo.
• Estudo clássico Framingham para fatores de
  risco cardiovascular.

80
www.framinghamheartstudy.org
81
Framingham 1973 artigos publicados
82
Framingham Fatores de Risco Coronário
83
Coorte Retrospectiva

• São estudos que identificam exposição e efeitos
  já ocorridos, com informações sobre exposição já
  lançadas em prontuários médicos até o surgimento
  da doença.
• Tipo de coorte em que a observação das pessoas
  expostas foi iniciado em algum momento do passado

84
Coorte Absenteísmo Shell
J. Occup Env Med Volume 47, Number 8, August
2005
85
Shell Coorte Absenteísmo
86
Ensaios Clínicos

• Qual o melhor procedimento ou tratamento?
• Padrão-ouro?

D
ND
Indivíduos Incluídos no ensaio
D
Intervenção
Randomização
ND
87
Critérios de Bradford Hill 1

• Força da Correlação entre as variáveis
• Consistência em várias circunstâncias e locais
• Especificidade da situação e de variáveis
• Relação temporal exposição precedeu resultados?
• Gradiente Biológico (dose resposta)

Austin Bradford Hill, The Environment and
Disease Association or Causation?Proceedings of
the Royal Society of Medicine, 58 (1965),
295-300.
88
Critérios de Bradford Hill 2

• Plausibilidade faz sentido biológico?
• Coerência A interpretação de causa efeito não
  deve ser conflitante com fatos conhecidos da
  história natural e biologia da doença.
• Evidências Experimentais por uma ação observada
  propõe-se medidas preventivas. Funcionam?
• Analogias A experiência com efeitos da
  talidomida e rubéola na gestação nos alerta sobre
  outros medicamentos e infecções virais.

89
PRINCIPAIS PASSOS

• 1 - Definir a Pergunta da Investigação
• 2 - Seleção da População em Estudo
• 3 - Mensuração da Exposição
• 4 Seguimento
• 5 - Determinação dos Desfechos
• 6 - Análise dos Dados
• 7 Interpretação.

90
Avaliação de Qualidade de Estudos Epidemiológicos
91
Definição de Grupos
92
Qual Alimento é Culpado?

• Casos (doentes) todas as pessoas com
  gastroenterite até 72 horas após a festa.
• Controles (não doentes) todos os que foram à
  festa e não ficaram doentes.
• Expostos quem ingeriu determinado alimento.
• Não expostos quem não ingeriu o mesmo alimento.

93
Mensurações de Exposição
94
Mensuração de Resultados
95
Força de Associação
96
Fatores de Confusão
97
Vieses
98
Exposição e Resultado
99
Dose - Resposta
100
Fatores Psicossociais
101
Participação
102
Mascaramento (Cegamento)
103
Frequência de Avaliações
104
Avaliações de Resultados
105
Ponderação
106
Força das Evidências
107
NTEP - Falhas Metodológicas
108
Visão Geral - NTEP

• O Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário
  afirma que, se determinada doença é mais
  freqüente em determinada atividade econômica,
  todo caso nela identificado deve ser considerado
  como doença ocupacional.
• Pressupõe dano ocupacional pela simples
  associação, de forma incorreta, entre duas
  variáveis inespecíficas.

109
Questões Previdenciárias

• Pertencer a um determinado grupo de
• atividade econômica (CNAE) constitui
• fator de risco para o adoecer (CID)?
• Qual a dimensão desse risco?

110
Metodologia do NTEP
111
Razão de Chances
Produto dos casos certos (a x d) dividido pelo
produto dos casos errados (b x c)
112
Exemplo Previdenciário de Cálculo do NTEP
113
Razão de Chances Resolução 1269

• Para RCgt1, tem-se que, entre os trabalhadores
  expostos, há mais probabilidade de adoecer do que
  entre os não expostos. Diz-se que há excesso de
  risco. Por exemplo para RC 1,65, ter-se-ia 65
  de excesso para o grupo de expostos.
• Afirmação falsa. RC mede força da associação,
  não excesso de risco real.

114
E Se ...
CNAE Doentes F-40 a F-48 Sem doença Total
6421 21.580.976,6 88.084,4 21.699.061
Outro 42.002,4 966,6 42.969
Total 21.622.979 89051 21712030
RC 5,63 - A Mesma! Razão de chances não
representa excesso de risco!
115
Hipótese Razão de Chances gt 1
Doentes Não Doentes Total
CNAE 1234 52 (a) 48 (b) 100
Outras 48 (c) 52 (d) 100
Total 100 100 200

Razão de Chances (ad/bc) 1,17361
116
Potencialização RC
117
Potencialização RC - CONFE
118
Bradford Hill - Possível Nexo Causal

• A exposição precedeu o surgimento dos resultados?
  
• Há gradiente dose resposta?
• A associação é consistente de estudo para estudo?
• Faz sentido biologicamente?

119
Conclusões CONFE

• A metodologia do indicador Razão de Chances
  apresenta graves impropriedades, tanto no aspecto
  conceitual quanto no aspecto da aplicação.  
• Primeiramente é um indicador pouco rigoroso para
  acenar com relação causal, especialmente quando
  as populações expostas e não expostas são
  absolutamente heterogêneas em relação as
  variáveis relevantes, que, aliás, no caso
  especifico não são conhecidas.

120
Associação X Causalidade

• A associação de A com B não prova que A causou B.
• Uma correlação pode existir, mas a causalidade só
  pode ser determinada por modelos de avaliação
  mais complexos.
• Dados epidemiológicos não podem ser aplicados em
  cada caso individualmente. Determinam
  probabilidade, não evento.

121
Apendicites Ocupacionais
CNAE Descrição
0810 Extração de ardósia
1011, 1012, 1013 Abate de bovinos, aves, suínos
1071 Fabricação de açúcar bruto
1411, 1412 Roupas íntimas e outros vestuários
1531 Fabricação de calçados de couro
1610 Serrarias
1621 Fabricação de madeira laminada
1732, 1733 Embalagens de papel ou cartolina
2451 Fundição de ferro e aço
122
Tuberculoses Ocupacionais
CNAE Descrição
1091 Fabricação de bolos industrializados
1411 Confecção de anáguas, calcinhas, camisolas
3011 Construção de embarcações
4120 Construção de edifícios
4713 Lojas de departamentos, de variedades, freeshops
4321 Instalação de alarmes, antenas coletivas, interfones, eletricista doméstico
123
Diabetes Ocupacionais
CNAE Descrição
1091 Fabricação de bolos industrializados
4120 Construção de Edifícios
4319 Bombeamento, drenagem, rebaixamento de lençóis dágua, preparação de minas,obras de valas, regos e fossas
4923 Mototáxi, motoboy, táxi, aluguel de veículos com motorista
8122 Dedetização, descupinização, desratização
9420 Associações e sindicatos de trabalhadores
124
Extração de Ardósia CNAE 0810
CID Descrição
A15 A19 Tuberculose
G 40 Epilepsia
G 45 Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
H 53 H 54 Distúrbios Visuais
J 40 J 47 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
K 35 K 38 Apendicite e Outras Doenças do Apêndice
125
Consequências
126
Subnotificação ou Hipernotificação?

• INSS tenta corrigir um suposto erro com outro,
  mas amplifica a margem de imprecisão com sérias
  conseqüências sociais.
• Para evitar a suposta subnotificação,
  hipernotifica-se tudo com o NTEP.

127
HipernotificaçãoRegra do INSS pode gerar passivo
trabalhistaJornal Valor Econômico -26/09/2007

• Todeschini diz que a expansão na concessão de
  benefícios por moléstias do trabalho foi bastante
  significativa em casos que antes eram tratados
  como moléstias comuns. É o caso da dor lombar
  baixa, que registrou média mensal de 113
  benefícios concedidos por doença ocupacional de
  janeiro a março de 2007. Depois do nexo, a média
  mensal, medida de abril a julho, foi para 1.630
  casos.

128
Dor Lombar 182 CNAEs Diversos
129
Hemorróidas Ocupacionais
130
Apendicites Ocupacionais
131
NTEP - Osteomusculares
132
NTEP Doenças Mentais
133
NTEP - Cardiovasculares
134
http//www3.dataprev.gov.br/conadem/ConsultaAuxDo
enca.asp
135
Maior Incentivo a Longos Afastamentos

• A manutenção do contrato de trabalho e contagem
  de tempo de serviço para fins de aposentadoria,
  associadas ao pagamento do FGTS incentivam a
  permanência em auxílio-doença.
• Tiro no pé da própria previdência. Podemos
  esperar maior procura para obter auxílios
  doença e licenças mais longas. Círculo vicioso.

136
(No Transcript)
137
Heresia Jurídica

• Diante de tantas falhas metodológicas, a imensa
  maioria das correlações apontadas pelo NTEP não
  corresponde a um nexo causal verdadeiro.
• A inversão do ônus da prova nestes casos
  parece-nos uma heresia jurídica.
• Esta é agravada pelo cerceamento de defesa, já
  que o INSS suspendeu internamente o julgamento
  das contestações.

138
Fator Acidentário de Prevenção FAP

• Trata-se de um número por empresa, compreendido
  entre 0,5 e 2, que multiplica as atuais alíquotas
  de 1, 2 e 3 com base em indicador de
  desempenho calculado a partir das dimensões
  freqüência, gravidade e custo

139
Índice de FrequênciaPeso para o FAP 0,35

• Inclusão de todas as CATs.
• Inclusão de todos os acidentes de trajeto.
• Benefícios acidentários concedidos a partir de
  abril /2007 sob a ótica dos nexos previdenciários
  reconhecidos pela perícia
• nexo técnico profissional ou do trabalho, listas
  A e B
• nexo técnico individual
• NTEP

140
Índice de Frequência

• Número de acidentes registrados em cada empresa,
  mais os benefícios que entraram sem CAT
  vinculada, por nexo técnico/número médio de
  vínculos x 1.000 (mil).

141
Índice de Gravidade

• Número de benefícios auxílio doença por acidente
  (B91) x 0,1 número de benefícios por invalidez
  (B92) x 0,3 número de benefícios por morte
  (B93) x 0,5 o número de benefícios
  auxílio-acidente (B94) x 0,1)/número médio de
  vínculos x 1.000 (mil)

142
Gravidade Peso 0,5

• Decreto 6042
• A somatória, expressa em dias, da duração do
  benefício incapacitante considerado nos termos do
  inciso I, tomada a expectativa de vida como
  parâmetro para a definição da data de cessação de
  auxílio-acidente e pensão por morte acidentária.
• Resolução 1308
• todos os casos de afastamento acidentário por
  mais de 15 dias, os casos de invalidez e morte
  acidentárias, de auxílio-doença acidentário e de
  auxílio-acidente. É atribuído peso diferente para
  cada tipo de afastamento em função da gravidade
  da ocorrência. Para morte o peso atribuído é de
  0,50, para invalidez é 0,30, para auxílio-doença
  o peso é de 0,10 e para auxílio-acidente o peso é
  0,10

143
Custo Peso 0,15

• Resolução 1308
• Valores pagos pela Previdência em rendas mensais
  de benefícios.
• No caso do auxílio-doença (B91), o custo é
  calculado pelo tempo de afastamento, em meses e
  fração de mês, do trabalhador.
• Nos casos de invalidez, parcial ou total, e
  morte, os custos são calculados fazendo uma
  projeção da expectativa de sobrevida a partir da
  tábua completa de mortalidade construída pela
  Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e
  Estatística - IBGE, para toda a população
  brasileira, considerando-se a média nacional
  única para ambos os sexos

144
Índice de Custo

• Índice de custo valor total de benefícios/valor
  total de remuneração paga pelo estabelecimento
  aos segurados x 1.000 (mil).

145
Geração do FAP por empresa

• Após o cálculo dos índices de freqüência, de
  gravidade e de custo, são atribuídos os percentis
  de ordem para as empresas por setor (Subclasse da
  CNAE) para cada um desses índices.
• Desse modo, a empresa com menor índice de
  freqüência de acidentes e doenças do trabalho no
  setor, por exemplo, recebe o menor percentual e o
  estabelecimento com maior freqüência acidentária
  recebe 100. O percentil é calculado com os dados
  ordenados de forma ascendente.
• O percentil de ordem para cada um desses índices
  para as empresas dessa Subclasse é dado pela
  fórmula abaixo
• Percentil 100x (N ordem 1)/(n 1)
• Onde n número de estabelecimentos na
  Subclasse
• Nordem posição do índice no ordenamento da
  empresa na Subclasse.

146
Simulação Cálculo FAP

• Supondo-se o percentil de cada empresa, podemos
  imaginar os impactos sobre o FAP.
• simulafap.xls

147
FAP Consulta Dados
148
Consulta FAP
149
Impacto Decreto 6957 SATAtividades
Preponderantes e Graus de Risco
Fonte Dr Paulo Reis - Sistema de Informação de
Saúde http//www.sis.com.br/
150
Aplicação do FAP
151
Como Jabuticabas, NTEP só no Brasil...
152
NTEP Resolve Problemas?
153

• Obrigado pela atenção
• armando.pimenta_at_terra.com.br