Physiologie du travail

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Physiologie du travail

• M. DREYFUS
• CHU Caen

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(No Transcript)
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Quelques références

• J. Lansac, G. Body, F. Perrotin, H. Marret
• Pratique de laccouchement
• Masson éditions
• JP. Schaal, D. Riethmuller, R. Maillet
• Mécanique Techniques Obstétricales
• Sauramps médical

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Signes cliniques Travail Fx travail
Douleurs des CU Régulières Irrégulières
Intervalle entre les CU Diminue graduellement
Durée et intensité des CU Augmente progressivement
Siège de la douleur Dos et abdomen Abdominal
Effet de la marche douleur
Saignement vaginal Fréquent 0
Descente de la présentation Oui Non
Position de la tête fœtale Fixée entre les CU Mobile
Effet de l'analgésie Non arrêté par sédation Souvent aboli
Modification du col Effacement et dilatation 0
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Proposition de conduite
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Contractions utérines

• Cest le moteur
• Elles ont 3 effets 
• augmentation de la pression intra-utérine
• appui sur le col par lintermédiaire de la poche
  des eaux ou de la présentation
• traction directe sur le col par lintermédiaire
  du segment inférieur et du raccourcissement des
  fibres utérines
• Il faut un rythme et une intensité suffisants
  pour obtenir une dilatation
  gt 30 mmHg  gt 11-12 / heure

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Paramètres Dilatation (4-6cm) Dilatation (6-10cm) Alarme
Tonus de Base (mmHg) 6 /- 4 8 /- 5 gt 20
Intensité de CU (mmHg) 40/-10 50 /-10 gt 70
Fréquence (/10mn) 3-5 3-6 gt 7
Durée (sec) 90 /-22 90 /-20 gt 120
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(No Transcript)
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• la répétition de contractions de 45 sec toutes
  les 3mn naffectent pas un foetus normal
• des contractions trop fréquentes ou trop longues
  peuvent laffecter
• un placenta mal vascularisé ou insuffisant ne
  permettra pas de supporter des contractions
  normales
• un foetus fragile (RCIU) ne supporte pas de
  fortes contractions

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Col

• Obstacle
• Il est élastique mais le retour à la forme
  initiale est très longue permettant une
  dilatation progressive. Cette élasticité varie
  selon sa maturation et sa résistance
• Quand la pression intra-utérine augmente, les
  contractions agissent après distension du segment
  inférieur, sur la zone de faiblesse de lutérus 
  lorifice interne du col, qui se dilate et
  sefface en sincorporant au segment inférieur.
  La transmission se fait directement à lorifice
  externe qui se dilate également

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Score de Bishop
0 1 2 3
Dilatation fermé 1-2 cm 3-4 cm 5 cm
Effacement 0-30 40-60 60-70 80
Consistance ferme moyenne molle -
Position postérieure centrale antérieure -
Présentation mobile amorcée fixée engagée
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Mobile fœtal

• Il appuie directement sur lorifice interne du
  col
• En cas de présentation dystocique cet appui est
  perturbé et peut modifier la dilatation
• Après rupture des membranes, le mobile fœtal est
  en appui direct sur le col et la diminution de la
  distension utérine favorise la rétraction des
  fibres utérines avec des contractions plus
  efficaces

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Le travail

• Phase de latence
• Le col se raccourcit, sefface puis se dilate
  jusquà 2-3cm
• Phase active
• Le col se dilate jusquà dilatation complète
• gt Dilatation normale 1cm / heure

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Première étape Depuis le début du vrai travail jusqu'à la fin de la dilatation du col de l'utérus (dilatation cervicale)
Première étape Durée 6 à 18 heures chez la primipare et 2 à 10 heures chez la multipare
Deuxième étape Depuis la fin de la dilatation du col de l'utérus à la naissance de l'enfant (engagement, descente et expulsion de la présentation)
Deuxième étape Durée 1 à 2 heures Avec péridurale ??
Troisième étape De la naissance de l'enfant jusqu'à l'expulsion du placenta (délivrance)
Troisième étape Durée 5 à 30 minutes
Quatrième étape De la délivrance jusqu'à la stabilisation des constantes maternelles
Quatrième étape Durée environ 2 heures
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Effacement

• Plus facile à apprécier chez la primipare
• Le col se raccourcit sans ouverture puis il
  sefface. Cela correspond à la période de
  maturation par incorporation du col dans le
  segment inférieur
• Quand leffacement est terminé la dilatation
  débute
• Chez la multipare, les 2 phénomènes se font
  parallèlement

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Dilatation

• La première phase est assez longue.
• La courbe de Friedman donne la progression
  normale de la dilatation.
• Très lent au départ chez la primipare avec 6- 8
  heures jusquà 2-3 cm  phase de latence, puis
  plus rapide en phase active , maximum 3 cm / h
• Phase de décélération éventuelle après 8 cm qui
  précède lexpulsion
• En phase active, le minimum doit être de 1 cm / h
  chez la primipare et 1,5 cm / h chez la multipare

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La courbe de Friedman
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(No Transcript)
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Courbe de dilatation

• A partir de leffacement du col
• la dilatation se déroule en 2 phases
   
• ? 1ère phase ou phase de latence  de 0 à 3 cm,
  marquée par sa longueur (en moyenne, 6-7 h chez
  les nullipares, 4-5 h chez les multipares)
• ? 2ème phase ou phase active  comprenant 1 phase
  daccélération entre 4-5 cm, puis une pente
  maximale de dilatation (au moins 1 cm/heure)
  jusqu'à la dilatation complète (durée moyenne de
  la phase active  4-5 h chez les nullipares, 2-3
  h chez les multipares

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(No Transcript)
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Amniotomie

• Elle libère des prostaglandines qui vont majorer
  les contractions et applique la présentation sur
  le segment inférieur
• Lévacuation du liquide amniotique permet à la
  présentation de sappliquer contre le col
• Classiquement, on réalise lamniotomie dès que la
  présentation est fixée, vers 4-5 cm de dilatation

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• Un délai dau moins 6 heures après lamniotomie
  (qui reste le 1er traitement de la progression
  anormale) et un délai dau moins 2 heures à débit
  maximal de la perfusion docytociques pendant la
  phase active du travail semblent raisonnables
  avant denvisager une césarienne pour stagnation
  du travail

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Deuxième étape du travail

• Correspond au trajet du foetus dans la filière
  pelvienne
• Cette étape est subdivisée en
• - phase d'engagement
• - phase de descente
• - phase d'expulsion
• Pour les anglo-saxons D. complète - expulsion

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Diagnostic dengagement
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Le partogramme

• Méthode pour documenter graphiquement les examens
  vaginaux
• Recommandé pour le dépistage et le diagnostic des
  dystocies
• Diminue le risque de travail prolongé,
  lutilisation docytocine et le risque de
  césarienne
• 
  

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La direction du travail

• Ensemble des mesures mises en œuvres pour
  modifier le déroulement de laccouchement
• Ne doit nuire ni au foetus ni à la mère
• Engage la responsabilité de léquipe médicale
  (labstention aussi)

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Direction du travaildeux philosophies

• Attentisme ou activisme
• Que lon soit partisan de lune ou lautre, la
  médecine doit rester de bon sens, bâtie sur
  lexpérience personnelle puisque nous navons
  aucun argument pour dire avec certitude
•  il faut faire ceci ou cela

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Les moyens de la direction

• 1- Rupture artificielle des membranes
• 2- Ocytocine
• 3- Analgésie péridurale
• 4- Positions maternelles
• 5- Accompagnement des patientes
• 6- Attitude de léquipe médicale
• 7- Autres médecine alternative, rotation
  manuelle des présentations postérieures

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Direction active  préventive  par rupture
précoce des membranes

• 9 études randomisées
• Amniotomie précoce versus conservation des
  membranes
• diminution de la durée du travail (60-120
  min)
• tendance à laugmentation des césariennes
  (principalement pour altération du RCF)
  (OR1,260,96-1,66)
• réduction des scores dApgar lt 7 à 5 min
  
• 
  Fraser.Cochrane 2000

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Direction active  préventive par amniotomie
précoce et perfusion docytocine

• diminution de la durée du travail
• diminution de la proportion de travails longs
• aucune différence sur létat néonatal
• diminution des fièvres maternelles du post-partum
  
• pas de diminution des césariennes (0,9
  0,7-1,1)
• Fraser
  Br J Obstet Gynaecol 1998

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Direction  thérapeutique 

• Meta-analyse 3 études randomisées
• Direction thérapeutique ou attitude conservatrice
  
• Tendance à la réduction des césariennes
• (OR 0,6 0,2-1,4)
• Fraser, Br J Obstet Gynaecol 1998

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Conclusion

• La direction active  préventive du travail ne
  semble apporter aucun bénéfice significatif pour
  la mère ou lenfant (NP1)
• Une direction  thérapeutique  ciblée du travail
  pourrait réduire le risque de césarienne

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Oxytocine (Syntocinon)

• analogue de lhormone hypophysaire, des
  récepteurs spécifiques
• action clinique 
• action immédiate mais demi-vie courte (2 minutes)
• augmente la fréquence et lintensité des
  contractions ainsi que le tonus de base. La
  sensibilité utérine augmente avec le terme à
  partir de 20 SA et surtout à partir de 30 SA
• précautions demploi 
• pas de contre-indication, sauf des précautions
  demploi selon les conditions obstétricales
  (utérus cicatriciel, siège, bassin rétréci,...)
• ne pas dépasser 150 UI ou 30 à 40 mUI/min en
  raison dun effet antidiurétique pouvant
  entraîner une intoxication à leau

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Protocoles dutilisation 

• Début avec faibles doses (1mU/min) versus fortes
  doses (6mU/min)
• La dose de départ varie habituellement entre 1 et
  2,5 mUI/min (6 et 15 ml/h)
• Paliers de 20 min versus paliers de 40 min
• Laugmentation du débit par palier est
  généralement pragmatique jusqu'à lobtention
  dune dynamique satisfaisante  par exemple,
  début à 2,5 mUI/min (15 ml/h) et augmentation par
  paliers de 30 min de 15 en 15ml/h, jusqu'à 20
  mUI/min (120 ml/h)

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Résultats de létude sur les doses Hautes doses

• Diminution significative de la durée du travail
• Diminution significative des césariennes pour
  dystocies et des extractions instrumentales
• Augmentation significative des hyperstimulations
  utérines
• Augmentation des césariennes pour altération du
  rythme cardiaque foetal (ns) et pas SFA
• Pas de différence significative sur létat
  néonatal

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Résultats de létude sur les paliers

• Pas de différence significative
• en terme dhyperstimulation utérine
• du temps de travail
• du bien être fœtal
• Augmentation significative
• des césariennes pour dystocie si palier de 40 min

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Conclusions

• Une prolongation du travail ne grève pas le
  pronostic de laccouchement par voie basse et
  peut permettre déviter des césariennes
• Lattitude classique dintervenir après 2 heures
  de stagnation mérite dêtre reconsidérée, surtout
  dans les établissements ayant facilement recours
  à la péridurale
• Une prolongation de la deuxième phase si une
  anesthésie péridurale existe, peut permettre de
  réduire les extractions instrumentales

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Les dystocies

• Anomalie dans la progression du travail se
  traduisant par une stagnation de la dilatation
  et/ou un arrêt de la progression
• Mécanique disproportion foeto-pelvienne
• Dynamique anomalie de lactivité utérine
• Cervicale (fonctionnelle ou mécanique)
• Des parties molles et obstacles praevia

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(No Transcript)
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Hypotonie ou atonie utérine

• Survient chez la grande multipare avec une
  diminution du tonus de base sous 5 mmHg
• Le plus souvent lors de la délivrance ou après
• Due à un épuisement musculaire
• lors dun travail prolongé
• une surdistension utérine
• un accouchement très rapide
• une anomalie de la structure utérine empêchant
  sa rétraction (fibrome, malformation)
• iatrogène si arrêt des ocytociques après
  lexpulsion ou utilisation de bétamimétiques

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Hypocinésie 

• Dystocies dynamiques les plus fréquentes, surtout
  chez les multipares et en cas de distension
  utérine
• CU régulières mais insuffisantes en
• intensité (lt 30 mmHg)
• fréquence (espacement de plus de 3 mn)
• durée (lt 70 sec)
• Facilement corrigé par des ocytociques

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Hypercinésie

• Parfois primitive, parfois secondaire à
• lutilisation en excès docytocine
• une disproportion foeto-pelvienne
• un hématome rétroplacentaire
• une infection amniochoriale
• Deux types dhypercinésie
• dintensité (gt 70 mmHg) hypertonie avec un
  tonus de base trop élevé (gt15mmHg)
• de fréquence gt 6 / 10 mn

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Dystocies fonctionnelles

• De démarrage
• en début de phase active, absence de
  dilatation cervicale
• traitement péridurale, ocytociques, rupture
• Cervicale
• arrêt de la dilatation entre 4 et 6 cm de
  dilatation
• col oedématié malgré une bonne dynamique
• traitement péridurale

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Le rythme cardiaque foetal
51
Un tracé normal présente un rythme de base entre
120 et 160 bpm avec des oscillations damplitude
normale (5-25 bpm), réactif (avec au moins 2
accélérations dau moins 15 bpm pendant au moins
15 sec) et sans ralentissement. Létat fœtal est
alors satisfaisant dans 99 des cas.
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accélérations du RCF (15 bpm, 15 sec) Vitesse de
défilement du papier  1 cm/min

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Anomalies du rythme de base

• Tachycardie
• Bradycardie
• Anomalies des oscillations
• En amplitude
• En fréquence
• Rythme sinusoïdal

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• En pratique, on parle de tracé plat lorsque
  lamplitude des oscillations est inférieure à 5
  bpm et sil nexiste aucune accélération, il est
  aréactif

55
classification des oscillations selon leur
amplitude
56
classification des oscillations selon leur
fréquence (cycles/min)
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• Rythme sinusoïdal
• 25 bpm, 2- 10 bpm, 3- 5 bpm

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Anomalies périodiques du rythme cardiaque foetal
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Ralentissement précoce

• Ils commencent et se terminent avec la CU. Leur
  maximum correspond à lacmé de la CU. Leur forme
  est régulière et ils se répètent à chaque CU
• 12 des accouchements présentent des
  ralentissements précoces, souvent après rupture
  des membranes (amniotomie)
• Ils seraient dus à la compression céphalique
  entraînant un réflexe vagal. Ils ne sont pas le
  signe dune hypoxie

60
Ralentissement précoce début, maximum et fin
correspondent à la CU

 
61
Ralentissement tardif

• Le début du ralentissement du RCF survient après
  le début de la CU. Les ralentissements tardifs se
  répètent de façon régulière lors de chaque CU
• La dépression maximale (nadir) est décalée dau
  moins 20 secondes par rapport à la CU et il dure
  après la fin de la CU.
• Ils sont en rapport avec une insuffisance des
  échanges foeto-placentaires

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Ralentissement variable (DIP variable)

• Les plus fréquents 90 des tracés anormaux
• Leur chronologie est variable par rapport à la CU
  et leur forme ne reflète pas celle de la CU
• Les ralentissements variables ne se répètent pas
  forcément à chaque CU
• en relation avec une compression cordonale lors
  de la CU

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Ralentissement variable typique modéré
 
65
 
 
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Anomalies associées du RCF

• La prise en compte de plusieurs perturbations
  accroît la précision du diagnostic de souffrance
  foetale
• Ralentissements tardifs tracé plat perte
  des accélérations 100 dacidose
• Ralentissements variables tracé plat rythme
  de base anormal
• Tachycardie tracé plat

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Et maintenant ?

• Reprenez vos esprits
• Et appréciez lObstétrique
• Quelle soit physiologique ou non !!

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• Il nexiste pas de critères universellement
  acceptés pour diagnostiquer la dystocie dynamique
• Un travail prolongé a été défini comme une
  progression de la dilatation au delà de 3 cm, de
  moins dun demi cm par heure chez la primipare et
  de moins d1 cm par heure chez la multipare,
  pendant une période dobservation dau moins 4
  heures

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• Suivant la concentration et la vitesse
  dadministration de locytocine, 2 à 3 heures
  peuvent être nécessaires pour atteindre les taux
  sanguins thérapeutiques. Une fois que ce taux est
  atteint, un délai supplémentaire est nécessaire
  pour évaluer la réponse clinique. Lintervalle
  entre le début du traitement et lobtention dune
  réponse clinique (une augmentation de la
  dilatation cervicale) peut être considérable,
  surtout si locytocine a été administrée à une
  dilatation inférieure à 5 cm.
• En conclusion, on peut dire quen labsence de
  critères péjoratifs (doute sur le vitalité du
  foetus, utérus cicatriciel, macrosomie,
  siège,...), on peut se permettre de prolonger la
  durée du travail. On doit sautoriser un délai
  suffisant entre le début de la correction de la
  dystocie et la décision de césarienne pour
  dystocie dynamique

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Conclusion

• Une direction du travail réalisée avec des
  protocoles précis doit permettre un accouchement
  naturel dans de bonnes conditions pour de
  nombreuses patientes
• MAIS

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Noubliez pas

• de vous assurer du bien être fœtal
• Et
• Souvenez vous
• Que lorsque lusage des ocytociques est
  inefficace ou inapproprié la césarienne a
  probablement diminué la morbidité et la mortalité
  périnatale.

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Direction active  préventive  par rupture
précoce des membranes

• Fraser 93 diminution des dystocies dans le
  groupe amniotomie précoce
• Goffinet, Garite
• augmentation des décélérations variables sévères
  
• augmentation des césariennes pour altération du
  rythme cardiaque fœtal OR 2,3 1,1 - 4,5

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• protocole plus récent avec des paliers plus longs
  (40 à 60 min)  la stabilisation des taux
  plasmatiques demande près de 40 min après
  linstauration dune nouvelle dose.
• hyperstimulations peu de différences entre les
  2 protocoles
• Laugmentation du débit par palier est
  généralement pragmatique jusqu'à lobtention
  dune dynamique satisfaisante  par exemple,
  début à 2,5 mUI/min (15 ml/h) et augmentation par
  palier de 30 min de 15 en 15ml/h, jusqu'à 20
  mUI/min (120 ml/h).

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Conclusion sur locytocine

• Utilisation de fortes doses en paliers de 20 min
  peut paraître bénéfique
• Nécessité deffectuer de plus larges études
• NB pas détude randomisées sur ocytocine et
  risque dhémorragie de la délivrance