Projeto de Forma

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Projeto de Formação em Cidadania para a Saúde
Temas Fundamentais da Reforma Sanitária

• Tema Atenção Primária à Saúde seletiva ou
  coordenadora de cuidados?
• Profª. Ligia Giovanella
• Data 15 a 17 de setembro de 2011
• Local Escola de Saúde Pública do Ceará
• Realização

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A Atenção primária à saúde seletiva ou
coordenadora dos cuidados?

• Projeto CEBES
• Formação em cidadania para a saúde
• A formação em cidadania para a saúde é entendida
  como um processo de construção de um pensamento
  crítico em saúde voltado para
• desvendar a determinação social dos processos
  saúde-enfermidade,
• analisar os determinantes políticos e econômicos
  dos sistemas de atenção à saúde,
• denunciar as desigualdades sociais em saúde,
  formando uma consciência sanitária social crítica
• mobilizadora da ação social coletiva
• www.cebes.org.br

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CEBESFormação em cidadania para a saúde A
Atenção primária à saúde seletiva ou
coordenadora dos cuidados?

• Ligia Giovanella giovanel_at_ensp.fiocruz.br
• Sessão 1. Atenção primária à saúde conceitos e
  abordagens
• Antecedentes históricos da APS, Declaração de
  Alma Ata
• Atributos de uma atenção primária integral
• As propostas de renovação da APS nas Américas e
  no mundo as agências internacionais de saúde e o
  Movimento pela Saúde dos Povos

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CEBESFormação em cidadania para a saúde A
Atenção primária à saúde seletiva ou
coordenadora dos cuidados?

• Sessão 2. Experiências internacionais de
  implementação da APS na Europa e América Latina
• Características da APS nos países da União
  Europeia (EU) comparando países com Serviço
  Nacional de Saúde e com seguros sociais de saúde
• Tendências em reformas de APS na UE
• Tendências em reformas APS na América Latina
• Questões para a APS e SUS no Brasil

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A Atenção primária à saúde seletiva ou
coordenadora dos cuidados?

• Sessão 3. Políticas de APS no Brasil
• Antecedentes históricos
• Atenção Básica e Estratégia Saúde da Família
• Implementação da ESF
• PMAQ-AB
• Desafios para a atenção primária como
  coordenadora dos cuidados em saúde no Brasil APS
  como porta de entrada aberta e resolutiva e
  ordenadora de uma rede integral e integrada no
  SUS

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Sessão 1. Atenção primária à saúde (APS)
conceitos e abordagens

• Antecedentes históricos da APS, Declaração de
  Alma Ata
• Concepções da atenção primária em saúde (primary
  health care PHC)) no nível internacional
• Atributos de uma atenção primária integral
• As propostas de renovação da APS nas Américas e
  no mundo as agências internacionais de saúde e o
  Movimento pela Saúde dos Povos
• Componentes avaliação APS para comparação
  internacional

Ligia Giovanella
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Atenção primária concepções

• Não há uniformidade de abordagens para atenção
  primária em saúde (APS) / primary health care
  (PHC)
• Seletiva programa focalizado e seletivo com
  cesta restrita de serviços
• Primeiro nível X estratégia um dos níveis de
  atenção correspondendo aos serviços ambulatoriais
  médicos de primeiro contato não especializados
  (WHO,1996)
• Abrangente ou integral comprehensive primary
  health care estratégia para orientar organização
  do sistema de saúde e promover a saúde
• APiS como filosofia processos emancipatórios na
  luta pelo direito à saúde Movimento pela Saúde
  dos Povos

Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz
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Atenção primária concepçõesAntecedentes
históricos Alma Ata

• Antecedentes históricos questionamento das
  intervenções verticais doença centrada da OMS
  (malária) (Cueto, 2004)
• Estudos e publicações propondo novas abordagens
  anos 1960 e 1970
• 1974 Canadian Lalonde Report (4 determinantes
  biologia, serviços de saúde, meio ambiente,
  estilos de vida)
• 1976 McKeown relação da saúde com crescimento
  econômico melhoria das condições de vida,
  habitação e nutrição
• 1975 Illich crítica ao modelo biomédico Nemesis
  da Medicina expropriação da saúde (pelos
  médicos)

Ligia Giovanella
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Atenção primária concepçõesAntecedentes
históricos Alma Ata

• Experiência missionários cristãos Comissão
  Médica Cristã do Conselho Mundial das Igrejas
  revista Contact (usa termo PHC) anos 1970
  (Genebra acordo CMC e OMS) difusão mundial -
  Lages
• Barefoot doctors Médicos descalços chineses
  village health workers rurais- combinavam
  cuidados preventivos e curativos, alopatia/
  medicina ocidental e medicina tradicional chinesa
• Descolonização Movimentos de libertação das
  colônias africanas pós fim da ditadura Salazar
  Portugal revolução dos cravos em 1974
  modernização com valores locais / diferente
  modelo americano lutas antiimperialistas
• América latina lutas contra ditaduras
  determinacao social. Medicina social
• Contexto favorável governos sociais-democratas
  europeus

Ligia Giovanella
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Chinese barefoot doctor performing acupuncture
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Atenção primária concepçõesAntecedentes
históricos Alma Ata

• OMS nos anos 1960 crítica interna à abordagem
  vertical dos programas de malária da OMS
• 1973 novo diretor OMS Mahler (1973-1988), (exp
  Tb, India, Equador) preocupação com justiça
  social
• 1973 estudo OMS sobre serviços básicos de saúde
• 1975 Relatório OMS Unicef sobre abordagens
  alternativas para enfrentar as necessidades
  básicas de saúde em países em desenvolvimento
• Alternativo X programas verticais doença
  específicos com uso de tecnologias sem
  participação social
• Alternativo medicina ocidental não estaria apta
  para responder as necessidades básicas de saúde
  resultantes da situação de pobreza e ignorância
  difusão de experiências em PHC e serviços
  básicos de saúde
• 1976 Mahler propôs a meta Saúde para Todos no
  Ano 2000

Ligia Giovanella
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Atenção primária concepçõesAntecedentes
históricos Alma Ata

• Embate entre países do bloco socialista URSS
  (modelo médico) x China ênfase em novos modelos
  alternativos propôs a realização de conferência
  sobre PHC (ausente)
• Em 1974 URSS manifestou-se favorável e propôs
  financiar
• Intensa preparação e elaboração prévia da
  Declaração
• Conferência internacional sobre atenção primária
  em saúde organizada pela OMS e UNICEF na URSS
  Kazakistão
• Alma Ata- 6-12 setembro de 1978
• Importante evento 134 governos, 67 org, 3000
  delegados
• Mahler na abertura propõe questões cruciais
• ?Países estão prontos para introduzir mudanças
  radicais em seus sistemas de saúde e promover a
  APS?
• ?Países estão dispostos a empreender lutas
  políticas para superar os obstáculos sociais e
  resistência dos profissionais para introdução
  universal da APS? (Cueto, 2004)

Ligia Giovanella
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Conferência internacional sobre atenção primária
em saúde URSS Kazakistão Alma Ata- 6-12
setembro de 1978
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Conferência internacional sobre atenção primária
em saúde URSS Kazakistão Alma Ata- 6-12
setembro de 1978
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Atenção primária concepçõesAlma Ata

• Declaração de Alma Ata 1978 (ratificada em 1979
  pela 32. Assembléia Geral da OMS)
• Afirma a responsabilidade dos governos sobre a
  saúde de seus povos medidas sanitárias e
  sociais meta de saúde para todos no ano 2000
  (nível de saúde que permita vida social e
  economicamente produtiva)
• Participação comunitária e democratização dos
  conhecimentos Crítica ao elitismo médico, às
  campanhas sanitárias de cima para baixo e à
  superespecialização progressiva Inclui
  praticantes tradicionais (curandeiros,
  parteiras) e propõe participação de agentes de
  saúde da comunidade treinados para tarefas
  específicas ACS postos de saúde x hospitais
• Saúde e desenvolvimento saúde como parte da
  melhoria das condições de vida Envolve outros
  setores em esforços coordenados educação, obras,
  agricultura, habitação (cooperação entre setores)
  desenvolvimento social

Ligia Giovanella
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Atenção primária concepçõesDeclaração de Alma
Ata

• Atenção à saúde essencial, baseada em métodos e
  tecnologias apropriadas, cientificamente
  comprovadas e socialmente aceitáveis,
• Acesso garantido a todas as pessoas e famílias da
  comunidade mediante sua plena participação, a um
  custo que a comunidade e o país possam suportar.
• APS, integra o sistema nacional de saúde, do qual
  constitui-se como função central, e faz parte do
  desenvolvimento social e econômico global da
  comunidade
• Representa o primeiro nível de contato de
  indivíduos, da família e da comunidade com o
  sistema de saúde, levando a atenção à saúde o
  mais próximo possível de onde as pessoas residem
  e trabalham
• Primeiro elemento de um processo permanente de
  assistência sanitária inclui prevenção,
  promoção, cura, reabilitação (ações educativas,
  tratamento doenças comuns, medicamentos
  essenciais, alimentação, saneamento básico)
• (Declaração da Conferência de Alma Ata 1978)

Ligia Giovanella
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Atenção primária concepções seletiva

• Após Alma Ata mudanças no contexto internacional
  - embate entre comprehensive PHC (holística,
  integral) X Selective PHC (Cueto, 2004)
• Críticas à APS entre as agências internacionais
  conteúdo revolucionário, muito abrangente,
  idealista, pouco propositiva
• 1979 reunião promovida pela F Rockefeller
  (Bellagio) com participação BM, IDRC, USAID
  Saúde e População (controle da natalidade)
  baseada em paper APS seletiva estratégia
  interina para o controle de doenças em países em
  desenvolvimento
• Desenvolve-se concepção restrita APS
  inicialmente como estratégia interina (entry
  points) e depois permanece como pacote de
  intervenções de baixo custo p/ enfrentar os
  principais problemas de saúde em países pobres
• Unicef GOBI (growth monitoring, oral
  rehydration, breast feeding, immunization)
• FFF (food supplementation, female literacy,
  family planning)
• justo balanço entre escassez e escolha.

Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz
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Atenção primária concepções seletiva

• I. APS seletiva programa seletivo com cesta
  restrita de intervenções custo efetivas,
  limitado à atenção materno infantil e doenças
  infecciosas, focalizado em populações em pobreza
  extrema e de baixa resolutividade, com recursos
  de baixa densidade tecnológica e sem
  possibilidade de acesso aos níveis secundário e
  terciário
• Estratégia supostamente interina foi adotada por
  agências internacionais financiamento
  indicadores de fácil medição
• ?Complementar ou em contradição com Alma Ata?
• concepção Unicef tecnocrática, objetivos de curto
  prazo
• desconsidera a necessidade de melhorias
  socioeconômicas
• TRO paliativo X falta de saneamento
• Amamentação X Nestlé
• Sucesso na ampliação da cobertura vacinal
• Atenção primária ou primitiva da saúde?
  (Testa,1992)
• Anos 90 reformas neoliberais Relatório do Banco
  Mundial 1993 prescrição de programas
  focalizados e seletivos em saúde - APS seletiva
  aplicada em países periféricos em especial na AL

Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz
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Atenção primária concepções de primeiro nível

• II. Atenção ambulatorial de primeiro nível
  serviços de primeiro contato do paciente com o
  sistema de saúde direcionados a cobrir as
  afecções e condições mais comuns, e resolver a
  maioria dos problemas de saúde de uma população,
  incluindo amplo espectro de serviços clínicos e
  por vezes ações de saúde pública presente nos
  sistemas universais de proteção social em saúde
  UE
• Não é seletiva não se restringe ao primeiro
  nível, na UE está articulado a um sistema
  universal solidário
• Centrada em médicos generalistas ou com
  especialidade em medicina de família e comunidade
• Primary medical care? X primary health care
• Ser o serviço de primeiro contanto e porta de
  entrada preferencial que garante atenção oportuna
  e resolutiva são também atributos
  imprescindíveis da APiS
• Cumpre em parte com os atributos de APS robusta
  Primeiro contato, longitudinalidade,
  integralidade, coordenação, foco na família

Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz
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Atenção primária concepções Starfield (2002)

• Atributos da APS robusta segundo Starfield (2002)
  
• garantia destes atributos está inter-relacionada
• Primeiro contato para cada nova necessidade
• Longitudinalidade no tempo
• Abrangência/integralidade para maioria das
  necessidades
• Coordenação das diversas ações quando prestadas
  por outros serviços
• 3 orientações enfoca a família, têm competência
  cultural, direcionado para a comunidade

Ligia Giovanella
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Atenção primária Atributos APS - Starfield
(2002)

• Serviço de primeiro contato (porta de entrada,
  gatekeeper)
• implica acessibilidade (geográfica,
  organizacional, cultural) e utilização por parte
  dos usuários a cada novo episódio
• ponto de início da atenção e exerce papel de
  filtro para acesso aos outros níveis.
• Perguntas
• A equipe de APS é acessível aos usuários na maior
  parte do tempo?
• As famílias percebem que têm acesso a uma atenção
  primária adequada? A USF é o serviço de procura
  regular?
• Exige-se encaminhamento dos profissionais de
  atenção primária para acesso à atenção
  especializada?
• Porta como entrada/acesso garantido e não como
  barreira mecanismo de redução de gastos dos
  seguros

Ligia Giovanella
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Atenção primária Atributos APS - Starfield (2002)

• Longitudinalidade continuidade da relação
  clínico-paciente ao longo da vida independente da
  presença ou ausência de doença
• vínculo ao longo da vida fonte regular de
  atenção e seu uso ao longo do tempo generalista
• implica em adscrição de clientela e relação
  humanizada profissional-usuário.
• Perguntas
• Exige-se o cadastramento/ registro de pacientes a
  um profissional/ equipe/serviço?
• As famílias são atendidas pela mesma equipe ao
  longo do tempo?
• Há relação de mútua confiança e conhecimento
  entre famílias e profissionais das equipes APS?
• Meu médico me vê para rotinas preventivas?

Ligia Giovanella
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Atenção primária Atributos APS - Starfield (2002)

• Abrangência ou integralidade reconhecimento de
  amplo espectro de necessidades, a partir da
  consideração dos âmbitos orgânicos, psíquicos e
  sociais da saúde dentro dos limites de atuação do
  pessoal de saúde
• implica em oferecer serviços preventivos e
  curativos e garantir todos os tipos de serviços
  para todos as faixas etárias
• mesmo que não ofereça diretamente garante por
  meio de referência a serviços especializados e a
  outros serviços socais e comunitários
• inclui serviços preventivos e clínicos para
  crianças, mulheres, adultos e idosos,
  obstetrícia, pequenas cirurgias, saúde mental.
• Perguntas
• A equipe de saúde é capaz de reconhecer os
  problemas de saúde e da comunidade?
• Quão inclusivo é o pacote de serviços oferecidos?
  
• Os pacientes são referidos para o especialista
  quando apropriado?
• Concordância com Meu médico cuida da maioria de
  meus problemas de saúde.

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Atenção primária Atributos APS - Starfield (2002)

• Coordenação / integração das diversas ações e
  serviços necessários para resolver necessidades
  menos freqüentes e mais complexas.
• Implica em capacidade de garantir continuidade da
  atenção (atenção ininterrupta) ao interior da
  rede de serviços
• Em tecnologias de gestão clínica e mecanismos de
  integração (prontuários, comunicação entre
  profissionais).
• Perguntas
• Concordância com se vários médicos estão
  envolvidos em meu tratamento meu médico
  organiza-o.
• Há reconhecimento de problemas que necessitam de
  atenção constante/continua/ problemas crônicos?
• Existem diretrizes formais para a transferência
  de informações entre médicos de atenção primária
  e especialistas? São utilizadas na prática?
• Há mecanismos de integração? Sistema de
  referência e contra referência. A
  contra-referência ocorre?

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Atenção primária orientações APS - Starfield
(2002)

• Nesta concepção de primary health care community
  oriented, os serviços de atenção primária
  requerem
• estar orientados para a comunidade conhecendo
  suas necessidades de saúde em função do contexto
  econômico e social em que vivem,
• centrar-se na família para bem avaliar como
  responder às necessidades e
• ter competência cultural para reconhecer as
  diferentes necessidades dos grupos populacionais
  entendendo sua representações dos processos
  saúde-enfermidade.

Ligia Giovanella
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Atenção primária Atributos APS - Starfield (2002)

• Barbara Starfield realizou diversos estudos
  mostrando que os sistemas de saúde orientados por
  APS resolutiva estão associados com melhores
  resultados de saúde e maior eficiência
• Melhores resultados em saúde impactos sobre
  alguns indicadores da situação de saúde
  mortalidade por todas as causas mortalidade
  precoce doenças respiratórias e cardíacas)
  Macinko, Starfield Shi, 2003),
• Contudo não há uma relação completamente linear
  uma vez que a organização da atenção primária
  alcança níveis médios não se observam mais
  melhoras progressivas no estado de saúde
  relacionadas com o vigor da APS segundo estes
  critérios (Starfield, 2002).
• Maior satisfação de usuários entretanto
  diferenciada parece estar mais relacionada com
  a possibilidade de acesso oportuno aos serviços
  de saúde e estabilidade do sistema.
• Menores custos gt eficiência menor número de
  médicos/hab menor n. contatos médicos/hab menor
  número de exames de alto custo menor uso de
  medicamentos (Starfield Shi, 2002)
• Starfield (200229) inter-relaciona a concepção
  de um nível de atenção com estratégia para
  reorganizar todo o sistema

Ligia Giovanella
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Atenção primária concepções APiS

• III. APiS - Abrangente ou integral -
  comprehensive primary health care (CPHC)
  estratégia para organizar os sistemas de atenção
  à saúde e para a sociedade promover a saúde.
• Estratégia de reordenamento do setor saúde,
  incidindo sobre todo o sistema de saúde e
  envolvendo toda a população que o sistema serve
  (aplicável tb para países industrializados com
  acesso garantido) (Mendes, 1996 2001)
• refere-se a uma concepção de modelo assistencial
  e de organização do sistema de saúde desenvolvida
  na Conferência de Alma Ata em 1978 - inclui
  entre seus princípios
• acesso e cobertura universais com base nas
  necessidades de saúde e uso de tecnologia
  apropriada e efetiva
• o imperativo de enfrentar determinantes de saúde
  mais amplos de caráter socioeconômico
• ação e coordenação intersetorial para a promoção
  da saúde
• participação da comunidade

Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz
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Atenção primária concepções APiS X APS seletiva

• Diferenças entre APiS e APS -seletiva
• Definição de saúde
• Ampliada
• Restrita
• Importância da equidade
• Justiça social
• Eficiência
• Necessidade de abordagem multisetorial
• Saúde como problema de desenvolvimento raízes
  dos problemas ação intersetorial
• Intervenções setoriais custo-efetivas
• Importância do envolvimento da comunidade
• Participação social ampla emancipação
• Restrita aceitação da intervenções / dominação
• As ações seletivas ainda que custo-efetivas
  somente são realmente implementadas na presença
  de estrutura assistencial que suporte o
  acompanhamento dos grupos de risco regularmente
• Atenção à saúde integral para todos (promoção e
  prevenção, multisetorial, multidisciplinar,
  participativa) x tratamento de baixo custo para
  pobres em programa paralelo e não articulado ao
  sistema de saúde (Rifkin, Walt, 1986)

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Atenção primária concepções APiS

• IV. APiS como filosofia enfatiza processos
  emancipatórios na luta pelo direito à saúde
  estratégia para organizar os sistemas de atenção
  à saúde e para a sociedade promover a saúde
  Movimento pela Saúde dos Povos People Health
  Movement
• Após Alma-Ata, o que imperou nos países em
  desenvolvimento foi a implementação de uma APS
  seletiva. Contudo, a discussão da saúde se
  ampliou.
• Movimentos sociais em âmbito internacional
  passaram a enfatizar a compreensão da saúde como
  direito humano, a necessidade de abordar os
  determinantes sociais e políticos mais amplos da
  saúde e
• a necessidade de estabelecer políticas de
  desenvolvimento inclusivas, apoiadas por
  compromissos financeiros e de legislação, para
  reduzir desigualdades e alcançar eqüidade em
  saúde.
• Simpósio do projeto Revitalizando Saúde para
  Todos - pesquisas sobre APiS / CPHC em 4
  continentes emancipação X seletividade
  http//www.phmovement.org/

Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz
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APiS como filosofia Peoples Health Movement

• O Movimento para a Saúde dos Povos (Peoples
  Health Movement, http//www.phmovement.org/es)
  reúne ativistas de saúde de todas as partes do
  mundo para compartilhar experiências e fomentar a
  ação de organizações da sociedade civil na luta
  pelo direito universal à saúde.
• Assembléia de Saúde dos Povos, realizada em
  Bangladesh, em 2000, com participantes de
  organizações da sociedade civil de 92 países
  lançou a Carta dos Povos pela Saúde
• conclama movimento internacional de cidadãos
  comprometidos com a realização do sonho de
  Alma-Ata. movimentos populares exercer pressão
  sobre os governos, exigindo que
• incorporem saúde e direitos humanos na
  constituição e legislação de cada país
• incidam sobre os determinantes sociais da saúde
  implantem políticas sociais abrangentes com
  participação social
• garantam direitos sociais e humanos.

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APiS como filosofia Peoples Health Movement

• A Carta dos Povos pela Saúde convoca para ações
  locais e globais para garantia do direito à saúde
  de forma abrangente que inclui
• a proteção do meio ambiente com redução do
  excesso de consumo e estilos de vida não
  sustentáveis
• a promoção da paz mundial
• a exigência de transformação do sistema de
  comércio global a fim de que deixe de violar os
  direitos sociais, ambientais, econômicos e de
  saúde dos povos.
• Defende a atenção primária à saúde integral,
  seguindo os preceitos de Alma Ata, com acesso
  universal e equitativo independente da capacidade
  de pagamento de cada pessoa a um sistema de saúde
  democrático provido de recursos suficientes
• Desmistifica as tecnologias médicas e de saúde
  (inclusive medicamentos) e exige que sejam
  submetidas às necessidades de saúde dos povos e
  não aos interesses econômicos do complexo
  produtivo da saúde (PHM, 2000). 

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Ravi Narayan Peoples Health Movement

• I represent the people who are being left out!
• People come to us with a cough, and we give them
  cough syrup. But, if we listen, they tell us
  stories of poverty, injustice, exploitation. Is
  the cough syrup enough?
• Health for All needs a new paradigm.
• We have to move from top-down, vertical
  globalization, to a people-led globalization
  involving everybody from bottom-up.
• PRÓXIMA ASSEMBLEIA DE SAÚDE DOS POVOS 2012,
  África do Sul
• People's Health Assembly 3 - July 2012

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Renovação da atenção primária à saúde

• Recentemente, observa-se movimento de renovação
  da atenção primária, impulsionado pelas agências
  internacionais de saúde Organização Mundial da
  Saúde (OMS) e Organização Pan-Americana da Saúde
  (Opas) , como forma de alcançar os Objetivos do
  Milênio acordados nas Nações Unidas.
• Em 2003, Opas aprovou uma resolução que insta os
  Estados membros a adotarem uma série de
  recomendações para fortalecer a APS.
• Em 2005, divulgou o documento de posicionamento
  Renovação da Atenção Primária à Saúde nas
  Américas (Opas/OMS, 2005) defende a
  necessidade de se alcançar atenção universal e
  abrangente por meio de uma abordagem integrada e
  horizontal para o desenvolvimento dos sistemas de
  saúde, com cuidados orientados à qualidade,
  ênfase na promoção e prevenção,
  intersetorialidade, participação social e
  responsabilização dos governos.

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• Renovação da atenção primária em saúde
• Como coordenadora de uma resposta integral em
  todos os níveis de atenção
• não mais um programa pobre para pobres
• integrando um conjunto de reformas para a
  garantia de cobertura universal
• e institucionalizando a participação social

• http//www.who.int/whr/2008/en/index.html
• http//www.who.int/whr/2008/whr08_pr.pdf

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Primeiras tentativas de implementação da APS Preocupações atuais das reformas de APS
Amplo acesso a um pacote básico de intervenções em saúde e a medicamentos essenciais para as populações rurais pobres Transformação e regulamentação dos sistemas de saúde existentes, com o objetivo de acesso universal e da proteção social da saúde
Concentração em saúde materno infantil Preocupação com a saúde de todos os membros da comunidade
Focalização em pequeno número de doenças selecionadas, principalmente infecciosas e agudas Resposta integral às expectativas e necessidades das pessoas, alargando o espectro de riscos e de doenças cobertas
Melhorias em higiene, água, saneamento e educação para a saúde das comunidades Promoção de estilos de vida mais saudáveis e mitigação dos efeitos dos riscos sociais e ambientais
Tecnologias simples para trabalhadores de saúde comunitários, não profissionais e voluntários Equipes de trabalhadores da saúde para facilitar o acesso e o uso apropriado das tecnologias e dos medicamentos
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Primeiras tentativas de implementação da APS Preocupações atuais das reformas de APS
Participação vista como mobilização de recursos locais e gestão de CS através de comitês de saúde locais Participação institucionalizada da sociedade civil nas políticas e mecanismos de responsabilização e prestação de contas
Serviços financiados e prestados pelo governo com gestão centralizada Sistemas de saúde plurais num contexto globalizado
Gestão da crescente escassez e redução de postos de trabalho Orientação de aumento dos recursos para a saúde para alcance de cobertura universal
Ajuda e assistência técnica bilaterais Solidariedade global e aprendizagem conjunta
Atenção primária como a antítese do hospital Atenção primária como coordenadora de uma resposta integrada em todos os níveis
APS é barata e requer apenas um modesto investimento APS não é barata requer investimentos consideráveis, mas é mais eficiente do que qualquer outra alternativa
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Renovação da atenção primária à saúde

• O Relatório Mundial de Saúde da OMS de 2008
  Atenção Primária à saúde Agora Mais do que
  Nunca, deu novo impulso à revitalização da APS.
• Comemorando os 30 anos da Declaração de Alma Ata,
  o Informe aponta a atenção primária à saúde como
  coordenadora de uma resposta integral em todos os
  níveis de atenção,
• Propõe uma atenção primária centrada na pessoa
  que responda as necessidades de saúde individuais
  e coletivas,
• estabeleça uma relação duradoura,
• garanta atenção integral e contínua,
  responsabilizando-se pela saúde de todos os
  integrantes da comunidade mulheres e homens,
  jovens ou velhos , ao longo de todo o ciclo
  vital, do nascimento até a morte
• promova a autonomia e participação das pessoas,
• e enfrente os determinantes da má saúde.

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Universalidade e APS

• APS reiterada como estratégia para alcance
  cobertura universal
• A universalidade tem alcançado proeminência no
  debate internacional desde 2005 - 58ª.
  Assembléia Geral da OMS instou os países a
  promover cobertura universal.
• Há dubiedade, contudo, quanto ao significado da
  universalidade almejada e do escopo da estratégia
  APS
• Em inglês são empregados dois termos distintos
  para universalidade i) universal health care,
  atenção universal à saúde, mais comumente
  utilizado para descrever políticas de saúde em
  países de renda alta com sistemas universais de
  saúde ii) universal health coverage ,
  cobertura universal à saúde, aplicado em países
  de renda média e baixa, e em geral refere-se
  apenas a uma cobertura por serviços básicos ou à
  cobertura por seguros de saúde, públicos ou
  privados (Stuckler 2010).
• Assim quando aderimos ao lema APS agora mais do
  que nunca é necessário explicitar a
  universalidade que buscamos e a APS que queremos
  APS seletiva e universalismo básico? APiS
  integral ordenadora de sistema de saúde público
  equitativo de acesso universal ?

39
Atenção primária experiência internacional
componentes avaliação da APS

• Starfield sugere, para a avaliação do vigor da
  atenção primária em saúde nos países, a análise
  de dez características dos sistemas de saúde e
  dos serviços de atenção primária, componentes de
  um índice que poderia ser empregado para
  monitoramento das reformas APS (Macinko,
  Starfield Shi, 2003).
• 1 Regulação da distribuição geográfica
  equidade na distribuição de unidades de APS
  (centros de saúde pública teriam maior
  compromisso com APS, melhor distribuição de
  recursos médicos)
• Sem
• Limitada
• Altamente regulada

40
Atenção primária experiência internacional
componentes avaliação da APS

• 2 Financiamento progressividade (quanto maior
  a renda maior a contribuição proporcional
  imposto de renda). Depende do sistema de
  tributação se mais centrado em impostos diretos
  sobre renda ou indiretos sobre consumo, em geral
  mais regressivos.
• Privado
• Seguro social
• Fiscal impostos
• 3 Prestador do primeiro contato predominante
  GPs/generalistas e médicos de família
  considerados os melhores prestadores de APS sua
  formação é voltada para APS. Pediatras, clínicos
  e internistas teriam formação especializada
• Especialista
• Pediatra / internista
• General practitioner (GP)

41
Atenção primária experiência internacional
componentes avaliação da APS

• 4 Co-pagamento nos serviços de primeiro
  contato barreira financeira para acesso
• Alto
• Moderado
• Sem ou baixo
• 5 Longitudinalidade lista de inscrição dos
  pacientes registro de um paciente com
  profissional específico
• Sem
• Limitada
• Requerida inscrição paciente
• 6 Primeiro contato porta de entrada
  obrigatória e filtro para outros serviços
• Sem gatekeeper
• Gatekeeper limitado
• Gatekeeper requerido

42
Atenção primária experiência internacional
componentes avaliação da APS

• 7 Abrangência / Integralidade
  (comprehensiveness) cesta ampla para todos as
  idades (serviços preventivos e clínicos para
  crianças, mulheres, adultos e idosos,
  obstetrícia, pequenas cirurgias, saúde mental)
• Não
• Somente em algumas unidades
• Sim
• 8 Coordenação boa comunicação entre os
  profissionais e níveis de atenção (existência de
  diretrizes formais para a transferência de
  informações entre profissionais de atenção
  primária e especialistas/hospitais).
• Sem protocolos clínicos
• Protocolos limitados a algumas doenças crônicas
• Com protocolos clínicos

43
Atenção primária experiência internacional
componentes avaliação da APS

• 9 Centrado na família obrigatoriedade de
  prontuários de família indica consideração do
  ambiente familiar no diagnóstico e tratamento
• Não
• Para algumas regiões
• Inteiramente
• 10 Orientação para a comunidade usa
  informações da comunidade para o planejamento de
  serviços e identificação de problemas
  participação social. (O uso de dados clínicos
  derivados da UAPS para definir prioridades da
  atenção é considerada intermediária)
• Sem
• Limitada a alguns grupos ou áreas
• Sim

44
Referências bibliográficas

• Starfield B. Uma estrutura para medição da
  Atenção Primária. In Atenção Primária
  equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços
  e tecnologia. Brasília Unesco/Ministério da
  Saúde 2002. p. 43-70.
• Cueto M. The origins of primary health care and
  selective primary health care. American Journal
  of Public Health 2004 94(11) 1864-1874.
• Macinko J, Starfield B, Shi L. The Contribution
  of Primary Care Systems to Health Outcomes within
  Organization for Economic Cooperation and
  Development (OECD) Countries, 1970-1998. HSR
  Health Services Research 2003 38(3) 831-865.
• Mendes EV. O dilema fragmentação ou integração
  dos sistemas de serviço de saúde por sistemas
  integrados de serviços de saúde. In Mendes EV.
  Os grandes dilemas do SUS tomo II. Salvador
  Casa da Qualidade Editora 2001. p. 71 154
• Testa M. Atenção Primária (ou Primitiva?) de
  Saúde. In Pensar em Saúde. Porto Alegre Artes
  Médicas 1992. P. 160-174.

45
Referências bibliográficas

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  Organização Pan-americana de Saúde. Washington
  Pan-american Health Organization- PAHO/WHO 2005.
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  contexto político de la atención primaria
  integral de salud resultados preliminares de una
  revisión de la literatura mundial. Dossier. Rev.
  Gerenc. Polit. Salud, Bogotá (Colombia) 2009 8
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• Rohde J. et al. 30 years after Alma Ata has
  primary health care worked in countries? The
  Lancet 2008 372 september 13 950-961.