NIMV UYGULAMASI OLGU SUNUMLARI

1
NIMV UYGULAMASI OLGU SUNUMLARI

• DR. EMEL ERYÜKSEL
• MARMARA ÜNIVERSITESI TIP FAKÜLTESI GÖGÜS
  HASTALIKLARI VE YOGUN BAKIM ABD

2
OLGU.1

• 67 yasinda , bayan hasta, ev hanimi, Istanbul da
  yasiyor
• Yeni tani AML-M3, HT, HL, KAH
• Iki gün önce Dahiliye servisine AML-M3
  kemoterapisini almak için yatiriliyor.
• Yatisinda hastaya ATRA ve idarubicin indüksiyon
  kemoterapi tedavisi baslanmis.

3

• Ayni gün hastada 38.8 dereceye yükselen ates
• Sulperazon 3x1gr IV, Cefobid 3x1gr IV, Amikasin
  1x1gr IV tedavisi baslanmis.
• Hasta, ani gelisen nefes darligi tarifliyor.

4
FM

• Hastanin yapilan fizik muayenesinde takipnesi,
  yardimci solunum kasi kullanimi, siyanozu, yaygin
  bronkospazmi ve bilateral ince ralleri mevcut.
• Oda havasinda bakilan saturasyonu 53 olan
  hastaya serviste 16lt/dk oksijen destegi
  baslanmis.
• ATRA sendromu düsünülen hastaya 20mg Dekort IV
  yapilmis.

5

• ÖZGEÇMIS Koroner arter hastaligi (Haziran
  2008), AML-M3 (Ocak 2009), HT, HL 
• SOYGEÇMIS özellik yok. 
• ALISKANLIKLAR
• Sigara yok.
• Alkol yok.
• Alerji yok.
•  

6
AKG

• 16 lt oksijen solumakta iken
• PH 7.49
• PCO2 32 mmHg
• PO2 55 mmHg
• HCO3 23 mmHg
• SPo2 85

7
(No Transcript)
8
ATRA SENDROMU?

• All-trans retinoik asit (ATRA ) A vitamini
  derivesidir.
• Nefes darligi, ates, akciger ödemi, akciger
  infiltrasyonlari, plevral sivi, hipotansiyon,
  konjestif kalp yetmezligi, akut böbrek yetmezligi
  görülebilir.
• 15-25 siklik
• Mortalite 5-30

9
ÖN TANINIZ?

• 1.ATRA sendromu na bagli akciger ödemi
• 2. Konjestif kalp yetmezligine bagli pulmoner
  ödem
• 3. Pnömoni
• 4. ARDS
• 5. PE

10
Bu hastadaki tedavi yaklasiminiz

• 1. Servisde medikal tedavi
• 2. Servisde NIMV tedavisi
• 3. YBÜ de NIMV
• 4. Entübasyon

11
YBÜ de.....

• Ates 38,9 NDS 96/dk, ritmik KB 120/60mmHg SS
  40/dk
• Görünümü Genel durumu kötü, oriente,
  koopere,YSKK
• BB BVD /.
• SS Bilateral akciger solunuma katilimi esit.
  Yaygin innce ral
• KVS S1, S2 Dogal. S3 ve S4 yok. Ek ses, üfürüm
  yok.
• GIS N
• EXT N

12
NIMV Endikasyonlari

• Ph lt 7.35 ve PCO2 gt 45 veya
• P/ F lt 200 veya
• SS gt24

13
NIMV Kontrendikasyonlari

• Bilinci kapali hastalar
• Kardiak arrest
• Havayolunu koruyamama
• GIS kanamasi
• Maskenin yüze uygulanmasinin engellendigi durumlar

14
YBÜ 1. Saat

• NIMV altinda
• SS 30
• Yardimci solunum kasi kullanimi ortadan kalkti
• Uyum iyi
• Sat gt90 üzerinde

15
Sizce hastada NIMV basarili olacakmi?

• 1. Evet, çünkü 1. Saatte SS azaldi ve hasta uyumu
  iyi.
• 2. Bilmiyorum, gözlemem gerek
• 3. Bilmiyorum, kan gazina bakmam gerek
• 4. Birsey söylemek için erken...

16
Takip

• Gelisinde 90 O2 ihtiyaci olan hastanin basinç ve
  O2 ihtiyaci hizli bir sekilde azaldi.
• ProBNP 8900 gelen hastaya furosemid yapilarak
  diürezi saglandi.
• 8 saatlik NIMV destegi ardindan, medikal
  tedavinin de yardimiyla oksijen ihtiyacinin
  azalmasi nedeniyle 4lt/dk O2 ile nazal kanülle
  izlenilmeye baslandi.
• Takibinin 2. Gününde takipnesi olmayan, genel
  durumu iyi olan ve oksijen ihtiyaci 2 lt olan
  hasta tedavisinin devami için iç hastaliklari
  servisine devredildi.

17
OLGU.2

• Yetmis sekiz yasinda ,kadin hasta, ev hanimi
• 15 yildir KOAH nedeniyle takip ediliyor.
• Inhaler bronkodilatör tx aliyor.
• Son bir yilda iki kez solunum yetmezligi atagi
  ile hastaneye yatis öyküsü
• Son 1 ay içinde pnömoni nedeniyle baska bir
  hastanede 15 gün yatirilarak tedavi edilmis

18
(No Transcript)
19

• Hasta, evde morarmis ve kendinden geçmis bir
  vaziyette bulunuyor.
• Acile getiriliyor.
• Glaskow 3, anizokorisi mevcut.
• AKG Ph 7.10, pC02 70, P02 58, HC03 22, Sat02
  88 bulunuyor.

20
Bu hasta,

• 1. Hemen entübe edilmeli
• 2. NIMV denenebilir.
• 3. NIMV acil servisde verilebilir.
• 4. NIMV YBÜ de verilmeli

21
Siz bunlari düsünürken......

• Bu arada hasta acil serviste entübe ediliyor......

22
YBÜ de....

• Ates 36,9 NDS 110/dk, ritmik KB 120/60mmHg
• Görünümü Suur kapali, entübe, GCS 3, anizokorik
• BB BVD /.
• SS Bilateral akciger solunuma katilimi esit.
  Yaygin wheezing
• KVS N
• GIS N
• EXT N

23
YBÜ de.....

• Hastaya, öksürük ve balgaminin devam etmesi
  nedeniyle pip/ tazo ve ciprofloksasin tedavisi
  baslaniyor.
• Bronkodilatör tedavi baslaniyor.

24
Ek öneri yada arastirma?

• 1.Nöroloji konsültasyonu isterim ve gerekirse
  görüntüleme yaptiririm
• 2. Bir süre beklerim. PC02 düsmesine ragmen suuru
  açilmazsa görüntüleme isterim

25
AKG 2. saat pH 7,20 pCO2
56mmHg pO2 108 mmHg HCO3 22
mEq BE 5 So2 97

• AKG 12. saat
• pH 7,36
• pCO2 36,6 mmHg
• pO2 104 mmHg
• HCO3 20 mEq
• BE -5
• SaO2 97

26
YBÜ de.....

• Hastanin takibinin 3-4. Saatinde suuru açildi...
• Emirlere uyuyor.
• Sekresyon az miktarda, havayolu reflexleri tam

27
Erken ekstübasyon......?

• 1. Erken ekstübe edip tedaviye NIMV ile devam
  ederim.
• 2. Normal MV ayrilma sürecini takip ederim

28

• Hasta, ekstübe edilerek NIMV ile takip edilmeye
  baslandi.
• NIMV ihtiyaci giderek azaldi.
• YBÜ ne alinisinin 5. Gününde servise devredildi.

29
OLGU.3

• Yetmis yedi yasinda ,erkek hasta, emekli,
• HT disinda özgeçmiste özellik yok
• 2 gün önce böbrekte kitle nedeniyle operegtgtgtgtRCC
• Postop 2. Gün baslayan ve giderek artan nefes
  darligi

30
ÖYKÜ....

• Öksürük, koyu renkli balgam tarifliyor.
• Pnömoni düsünülerek antibiotik baslanmis.
• BUN 66, Cre 2.8 mg /dl, GLC 115

31
(No Transcript)
32
AKG ( 10 lt/dl 02 )

• pH 7,32
• pCO2 34mmHg
• pO2 79 mmHg
• HCO3 18 mEq
• BE 6
• So2 94

33

• ÖZGEÇMIS
• Geçirilmis inguinal herni operasyonu
• HT
• Sigara yok.

34

• FIZIK MUAYENE
• Suur açik, oriente, koopere
• TA 90/70 NB 124/dk Ates 37.8 SS 44 /dk
• Bas-boyun BVD /
• Solunum sistemi SS kabalasmis, yer yer wheezing
• Diger FM bulgulari N

35
Bu hastadaki ön tanilariniz?

• 1.Atalektazi
• 2.Pnömoni
• 3.Renal yetmezlik
• 4. Pnömoni sonrasi enfeksiyona bagli renal
  fonksiyonlarda kötülesme, erken sepsis

36
Tedavi yaklasiminiz

• 1.Serviste medikal tedavi
• 2.Serviste NIMV
• 3.YBÜ de medikal tedavi
• 4.YBÜ de NIMV
• 5.YBÜ de entübasyon

37
YBÜ de....
38

• Tedavinin ilk 3 günü hastada klinik yanit alindi
• NIMV giderek azaltildi
• 3. Günden itibaren oksijen ihtiyacinda artis.
• Takipne
• Yardimci solunum kasi kullanimi

39
Öneri?

• FM de yaygin kaba ral
• CRP, WBC azaliyor, ates yok
• Sekresyonlarda artis mevcut. Hasta
  sekresyonlarini çikaramiyor.

40

• Airway ve fizyoterapi yardimiyla sik sik
  sekresyonlarin çikarilmasina yardim ediliyor...

41
AKG ayni gün Ph7,22
PCO260 PO269
SO291 BE-0,3 HCO327
P / F 100

• AKG 5. gün
• pH 7,28
• pCO2 55
  pO263 sO293 BE1,2
• HCO325
• P / F 100

42
Yeni tedavi öneriniz?

• 1. NIMV devam ederim
• 2. Entübe ederim

43

• Hasta entübe ediliyor.....
• Entübasyon sonrasi yogun sekresyon aspire
  ediliyor.
• Entübasyon sonrasi 5. Günde sekresyonlarda
  azalma, oksijen ihtiyacinda azalma....
• Hasta ekstübe edilerek taburcu oluyor...

44
TESEKKÜRLER......