Diarrh

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Diarrhées, Typhoïde, Toxi-infection alimentaire
et Botulisme

• Dr Buisson

2
Diarrhée définition ?

• Élimination dune quantité anormale
• de selles
• et notamment deau (gt 350 ml/24h)
• Élimination trop rapide de selles trop liquides
• Selle liquide ? diarrhée

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Une diarrhée, des diarrhées

• Fonctionnelles
• Médicamenteuses
• Toxiques
• Inflammatoires
• Malabsorption
• Tumorales
• Endocriniennes
• Infectieuses

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ETIOLOGIES

• Virales
• rotavirus, norovirus, enterovirus,VIH
• Bacteriennes
• Cholera, yersinia, staphylocoque, E.Coli
  ,salmonelle
• Parasitaires
• Amibiase, giardiase, cryptosporidium

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EPIDEMIOLOGIE

• Pays développés 4.4/1000/h/an
• enfants de 1 à 10 ans
• bénigne
• Pays en voie de développement
• fréquente
• mortalité infantile élevée
• 1,5 M enfants morts de diarrhée en 1999
• 80 au cours des 2 premières années
• Pic entre 1ere semaines et 18 mois de vie
• 3 à 9 épisodes diarrhéiques par an, avant l âge
  de 5 ans

6
(No Transcript)
7
PHYSIOPATHOLOGIE

• 2 types
• Par augmentation de sécrétion dion et deau par
  l
• action entérotoxine syndrome cholériforme
• risque déshydratation
• Par trouble de labsorption destruction de
  lépithélium syndrome dysentérique

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Toxine syndrome cholérique

• Fixation à la surface de lépithélium
• Production dune toxine
• Sécrétion active deau et dions par les cellules
  de lintestin grêle
• Pas de destruction cellulaire

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Invasion syndrome dysentérique

• Invasion des cellules épithéliales
• Multiplication
• Destruction de la cellule
• Inflammation, dissémination

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Premières questions

• Affirmer la diarrhée
• Situations urgentes
• Déshydratation TA, pli cutané, poids Choc !
• Formes bactériémiques, sepsis !
• Retour de pays dendémie palustre
• Facteurs de risque ou dorientation
• Voyage en pays tropical
• Infection collective
• Aliment contaminant
• Antibiothérapie récente
• Immunodépression, drépanocytose,

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Préciser le type de diarrhée

• Syndrome dysentérique diarrhée invasive
• Selles glaireuses ou glairo-sanglantes, pus
• Douleurs abdominales
• Vomissements
• Fièvre
• Syndrome cholériforme diarrhée sécrétoire
• Apyrexie
• Selles liquides eau de riz , profuses
• Gastro-entérite
• Selles liquides
• Douleurs abdominales
• Vomissements
• Fièvre

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Bilan complémentaire

• Retentissement
• Ionogramme sanguin déshydratation
• Hémogramme, hémocultures
• Etiologique
• Coproculture
• Leucocytes
• Examen direct culture
• Parasitologie des selles
• 2 situations principales
• Retour de pays tropical
• VIH
• Recherche de virus rotavirus chez lenfant

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Syndrome cholériforme Choléra

• Epidémiologie
• Inde et région intertropicale
• Vibrio cholerae
• Eaux contaminées (Gange)
• Mains sales
• Clinique
• Incubation quelques heures à 6 jours
• Diarrhée profuse, afécale, contagieuse
• Formes mineures
• Traitement
• Réhydratation
• Antibiothérapie
• Prévention
• Isolement, décontamination des selles
• Hygiène
• NB peu immunogène

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Syndrome cholériforme autres

• Escherichia coli entérotoxinogène (ETEC)
  Turista
• Entérotoxines
• Diarrhée cholériforme peu sévère, régression en 2
  à 4 jours
• Traitement symptomatique
• Diarrhées virales
• Nausées, vomissements, douleurs abdominales,
  fièvre modérée
• Evolution bénigne
• Haute contagiosité lavage des mains !
• Rotavirus chez le petit enfant
• Tableau plus sévère, déshydratation
• Recherche dans les selles
• Vaccination prochainement disponible ?

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Syndrome dysentérique

• Pays en voie de développement
• Bactéries Shigella
• Eau ou aliments souillés, mains sales
• Syndrome dysentérique fébrile
• Parasites amibiase colique
• Syndrome dysentérique sans fièvre
• Sous nos climats
• E. coli entéro-invasif (EIEC) et E. coli
  entéro-hémorragique (ETEC)? toxine proche de
  Shigella

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Cas particulier EColi enterohemorragique et
syndrome haemolytique et uremique

• Du à un E Coli producteur de shigatoxine
• (O157-H7)
• Clinique
• Diarrhée banale ou sanglante
• Risque 5 à 8 SHU (jeunes enfants)
• Diarrhée sanglante, douleur abdominale puis
  insuffisance rénale aigue, convulsion
• Réservoir
• Tube digestif humain
• Aliments à risque
• Viande mal cuite , lait cru et végétaux crus
• Traitement
• Transfusion et/ou dialyse

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exemples

• Allemagne début mai à mi juin 2011
• 2988 cas de STEC, 759 cas de SHU, 30 décès
• E Coli O104-H4
• Graines germées
• France nord debut juin
• 5 cas de SHU pédiatriques
• E Coli O157-H7
• Steak haché
• France /gironde juin 2011
• 15 cas épidémiques, 9 avec SHU
• E Coli O104-H4
• Graines germées

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Surveillance

• DO des TIAC
• Centre national de référence de E COLi
• Surveillance du SHU chez moins de 15 ans
• ( de 2 cas groupés enquête)
• Résultats
• 70 à 100 cas /an , en été chez moins de 3 ans
• 1 de décès
• Viande hachée et contact avec personne ayant eu
  une gastroentérite

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Autres diarrhées aiguës fébriles

• Salmonelloses non typhiques
• Aliments contaminés (volailles, œufs)
• Premières causes de TIAC
• Diarrhée aiguë fébrile avec céphalées
• Complications possibles chez limmunodéprimé
  (dissémination)
• Résolution spontanée en quelques jours
• Antibiothérapie
• Campylobacter, Yersinia, E. coli entéropathogène
  (EPEC)

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(No Transcript)
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Diarrhée post-antibiotique

• Toute antibiothérapie peut donner de la diarrhée
• Simple déséquilibre de la flore
• jusquà pullulation de Clostridium difficile,
  producteur de toxines
• Clinique (C. difficile)
• Diarrhée le plus souvent banale
• Colite pseudo-membraneuse (fièvre, diarrhée
  glairo-sanglante, )
• Diagnostic (C. difficile)
• Mise en évidence de la toxine dans les selles
• Rectosigmoïdoscopie présence de fausses
  membranes
• Traitement (C. difficile)
• Symptomatique
• Antibiotique spécifique
• Prévention (C. difficile)
• Isolement

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Fièvres typhoïdes

• septicémie à point de départ intestinal
• Salmonella typhi, S. paratyphi (A, B ou C)
• Epidémiologie
• 100 à 150 cas/an en France, dont les 2/3 importés
• 17 millions cas/an dans le monde, 600 000 morts
• Réservoir ? lhomme malades et porteurs
  asymptomatiques
• Transmission directe (mains sales), indirecte
  (aliments souillés, fruits de mer contaminés,)
• Facteurs de risque SIDA et drépanocytose
• Physiopathologie
• Franchissement de la muqueuse digestive sans
  effraction
• Dissémination lymphatique puis sanguine (phase
  dinvasion)
• Immunité lyse des germes, libération
  dendotoxine (phase détat)

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Fièvres typhoïdes clinique

• Incubation 1 à 2 semaines
• Phase dinvasion
• Fièvre progressive jusquà 40C
• Céphalées, asthénie, insomnie, anorexie
• Douleurs abdominales, constipation
• Pouls dissocié
• Phase détat
• Fièvre en plateau à 40C
• Somnolence, obnubilation (tuphos), insomnie
• Diarrhée ( jus de melon ), douleurs abdominales
• Splénomégalie
• Éruption parfois

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Fièvres typhoïdes complications

• Digestives
• Hémorragies occultes, rarement importantes
• Perforation digestive ? péritonite
• Cardiaques
• Troubles électriques
• Choc cardiogénique
• Neurologiques
• Encéphalite rare et grave
• Dissémination bactérienne
• Cholécystite, ostéite, arthrite, abcès splénique
• Sur drépanocytose

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Fièvres typhoïdes diagnostic

• Hémocultures
• positives surtout pendant la première semaine
  (avant antibiothérapie)
• Coproculture
• Inconstant
• Tardif
• Sérologie
• À partir de la 2e semaine
• Faux-positifs
• ? en voie dabandon

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Fièvres typhoïdes

• Traitement
• Antibiothérapie
• 5 à 14 jours selon lantibiotique et la
  sensibilité
• Transfusions, chirurgie,
• Prévention
• Isolement, désinfection des selles, du linge et
  de la chambre
• Déclaration obligatoire
• En pays dendémie hygiène, eau et aliments non
  souillés,
• Vaccination (typhim Vi)
• 1 à 5 dévolution vers portage chronique gt 6 mois

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Toxi-infections alimentaires collectives TIAC

•  Apparition dau moins 2 cas dune
  symptomatologie en général digestive, dont on
  peut rapporter la cause à une même origine
  alimentaire 
• Consommation daliments contaminés par certaines
  bactéries ou leur toxines
• Viandes (volailles) et œufs
• Non-respect de la chaîne du froid, erreurs dans
  la préparation, délai, contamination par un
  porteur,
• Mécanisme invasif et / ou mécanisme toxinique
• Epidémiologie
• France 2001 559 foyers de TIAC déclarés
• 61 en restauration collective (dont 39 en
  milieu scolaire)
• 35 en milieu familial

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TIAC principales causes
Incubation Agents possibles
Nausées, vomissements 6 h Toxines préformées S. aureus, B. cereus
Diarrhée cholériforme 6 72 h C. perfringens, B. cereus, ETEC
Diarrhée, dysentérie, fièvre 10 72 h Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Vibrio, EIEC
Troubles neurologiques botulisme C. botulinum
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TIAC diagnostic

• Reconnaissance
• Survenue brutale
• Regroupement de cas (temps et espace), repas
  commun
• Etiologie
• Interrogatoire syndrome toxinique ou invasif
• /- Prélèvements
• Déclaration obligatoire
• ? Investigations
• Épidémiologiques
• Microbiologiques
• Sanitaires

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Botulisme

• Neuro-intoxication par la toxine de Clostridium
  botulinum
• France 278 cas (142 foyers) de 1991 à 2000,
  mortalité 1,8
• Contamination
• Exogène indirecte botulisme alimentaire
  (conserves artisanales )
• Exogène directe botulisme dinoculation
  (toxicomanes )
• Endogène production de toxine dans le tube
  digestif (nourrissons )
• Physiopathologie
• Neurotoxines ? blocage de la transmission
  neurologique et neuromusculaire
• Respecte le système nerveux central

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Botulisme

• Incubation 12 à 72 heures (2 heures à 10 jours)
• Phase dinvasion
• Aiguë troubles digestifs
• Progressive troubles de la vision
  (accommodation)
• Phase détat
• Signes oculaires (accommodation, diplopie)
• Signes neurologiques (paires crâniennes, membres,
  muscles respiratoires) ? Risque de défaillance
  respiratoire
• Autres dysurie, occlusion, hypotension,
  troubles du rythme, syndrome sec
• Pas de fièvre, pas datteinte du SNC
• Traitement
• Symptomatique ventilation, alimentation
  parentérale ou sur SNG,
• Étiologique ?
• Déclaration obligatoire

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AMIBIASE

• Agent
• entamoeba histolytica
• Protozoaire
• Forme pathogène Eh.histolytica
• Forme de dissémination et de résistance
  Eh.minuta
•  péril fécal 
• Transmission voie digestive (eaux souillées,
  mains sales)
• Pathogénie
• Amibiase infestation (AI) pas de symptôme (Ehm)
• Amibiase maladie (Ehh) invasif
• Amibiase colique, abcès amibien
• Passage infestation ? maladie

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• Clinique
• Amibiase colique dysenterie amibienne
• Risque de perforation
• Parasito des selles
• Rectosigmoidoscopie ulcérations muqueuses
• Amibiase hépatique
• Hépatomégalie douloureuse fièvre
• Traitement
• Amoebicide de contact intetrix
• métronidazole (Flagyl)