Diarrh

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Diarrhées bactériennes

• Juliette Pavie
• Service de Maladies infectieuses et Tropicales
• Hôpital Saint Louis Paris

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Généralités

• La diarrhée est un symptôme fréquent chez les
  patients infectés par le VIH (entre 50 et 90
  des patients)
• Définition de la diarrhée est variable au moins
  3 selles /jour
• Idéalement poids des selles gt300 g/jour
• Etiologie multiple, agent infectieux dans 50 des
  cas mais origine bactérienne doit toujours être
  recherchée
• Fréquence augmentée dans la population VIH par
  rapport à la population générale mais
• Peut lier au taux de CD4 sauf peut être
  Campylobacter récidive plus fréquente chez
  patients les plus immunodéprimés
• Prophylaxie par cotrimoxazole permet une
  diminution de leur fréquence

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Clinique

• 2 grands tableaux cliniques
• Diarrhées lésionnelles Selles glairo-sanglantes
  avec douleurs abdominales intenses, épreintes et
  ténesme, manifestations systémiques fréquentes,
  dues à germes entéroinvasifs (salmonella,
  shigella, yersinia, campylobacter, E. coli
  entéropathogènes)
• Diarrhées sécrétoires Selles aqueuses avec
  souvent deshydratation (volume abondant) ,
  douleurs abdominales modérées, manifestations
  systémiques rares (Vibrio, E. coli
  entérotoxinogène)

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Bactéries en cause

• Salmonella enteritidis ou typhymurium
• - la bactérie envahit l'entérocyte puis traverse
  la muqueuse et pénètre dans le tissu sous-muqueux
  où elle se multiplie, certaines souches ont aussi
  une toxine
• - Fréquence augmentée chez les patients VIH et
  forme invasive
• - gastro-entérite aiguë ou diarrhée glairo
  sanglante
• - Transmission par aliments souillés ou par
  porteur sain.
• Campylobacter jejuni ou coli
• - sécrétion de toxines et bactérie dans la
  muqueuses
• - Fréquence augmentée chez les patients VIH
• - diarrhée aqueuse au syndrome dysentérique
• - Rechute fréquente
• - Contamination alimentaire (volailles et porc)
  ou par l'intermédiaire de porteurs sains.

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Bactéries en cause

• Shigella flexneri
• - Bactérie pénètre dans la muqueuse, certaines
  souches ont aussi une toxine
• - A lorigine dépidémie
• - Syndrome dysentérique fébrile.
• - Transmission inter humaine.
• Yersinia enterocolitica
• - bactérie invasive
• - gastro-entérite fébrile avec douleurs
  abdominales, signes extra digestifs peuvent
  exister (myalgies et arthralgies.
• - Contamination alimentaire (animaux de
  boucherie)

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Bactéries en cause

• E. coli
• - Germe saprophyte
• - Certains sous types sont pathogènes E. coli
  entéro invasifs (comme shigellose), entéro
  toxiques, entéropathogènes (diarrhées aigues
  hydriques), entéro hémorragiques (diarrhées
  hémorragiques)
• Clostridium difficile
• - Sécrétion de toxine
• - Patient sous antibiothérapie (clindamycine)
• - De la simple diarrhée à la colite pseudo
  membraneuse (fièvre, douleurs abdominales, selles
  glairo-sanglantes)
• - Rechute et évolution prolongée possible

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Coproculture Indications

• Syndrome dysentérique
• Diarrhée aigue avec fièvre élevée
• Persistance de la diarrhéegt5 jours
• Si prise dantibiotiques antérieurs, penser à
  rechercher Clostridium difficile
• Indication plus fréquente chez les patients VIH
  immunodéprimés

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Coproculture

• - L'examen direct des selles
• A l'état frais ou après coloration, dans le cas
  de selles liquides, cet examen est important pour
  orienter les cultures
• Présence de leucocytes en cas de diarrhée à
  germes invasifs (Salmonella spp, Shigella spp,
  Campylobacter spp)
• Pas de leucocytes si diarrhée à germes
  entérotoxigèniques (V cholerae, Aeromonas spp, C.
  difficile).
• Après coloration frottis pourcentage des deux
  types tinctoriaux bactériens. Une flore
  équilibrée majorité de bacilles à Gram négatif,
  mais toujours présence de Gram positif.

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Coproculture

• La mise en culture Toute coproculture doit
  systématiquement mettre en oeuvre la recherche de
  Salmonella (milieu d'enrichissement )et de
  Shigella.
• La recherche de Campylobacter spp est
  systématiquement réalisée chez les enfants et
  pour les adultes sur demande spéciale ou en
  présence de selles liquides. Incubation pendant
  48 heures minimum en micro-aérophilie.
• Antibiogramme
• Malade sous traitement antibiotique recherche de
  Clostridium difficile, mise en évidence de la
  cytotoxine dans les selles

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Traitement

• Mesures symptomatiques avec réhydratation par
  préparation OMS, au besoin par voie
  intraveineuse (sérum physiologique, apport de
  potassium)
• Surveillance du ionogramme (creat et potassium)
• Antibiothérapie fonction du germe suspecté et/ou
  des résultats de la coproculture

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Traitement

• Si germe entéro invasif Fluoroquinolones per os
  ou IV si voie orale impossible
• Se Méfier des résistance aux fluoroquinolones
  dont la fréquence ne cesse de croitre , donc bien
  réévaluer la réponse du traitement (C3G?)
• Si Campylobacter Erythromycine 1gx2/jour 7
  jours
• Si suspicion de Clostridium difficile
  Interrompre dans la mesure du possible les autres
  antibiotique et prescription de Metronidazole 500
  mgx3/jour 10 jours

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Traitement

• Pas dindication à prophylaxie primaire et
  secondaire
• Traitement antirétroviral actif entraine une
  restauration immunitaire permettant de diminuer
  la fréquence des récidives
• Mesures dhygiène Eau embouteillée, laver les
  légumes, peler les fruits, manger viandes bien
  cuites