Syndrome d

1
Syndrome dApnées du Sommeil et ses conséquences
chez les sujets diabétiques de type 2

• Dr Philip BöhmeService de Diabétologie-Nutrition,
  CHU Nancy

2
Les différents troubles du sommeil
Fréquence relative

• Insomnies
• Troubles du sommeil en relation avec la
  respiration
  
• Hypersomnies centrales (narcolepsies,
  hypersomnies)
• Troubles du rythme circadien du sommeil
  (retard/avance de phase, )
• Parasomnies (terreurs nocturnes,)
• Mouvements en relation avec le sommeil (jambes
  sans repos, )
• Symptômes isolés non expliqués (clonies
  dendormissement,)
• Autres

Young T, N Engl J Med, 1993 Bixler EO, Am J
Respir Crit Care Med, 2001 American Academy of
Sleep Medicine, 2005
3
Les différents troubles du sommeil
Fréquence relative

• Insomnies
• Troubles du sommeil en relation avec la
  respiration
  
• Hypersomnies centrales (narcolepsies,
  hypersomnies)
• Troubles du rythme circadien du sommeil
  (retard/avance de phase, )
• Parasomnies (terreurs nocturnes,)
• Mouvements en relation avec le sommeil (jambes
  sans repos, )
• Symptômes isolés non expliqués (clonies
  dendormissement,)
• Autres

• 15 à 20 de la population souffre de somnolence
• 5 à 7 de la population adulte souffre de SAOS
  (Syndrome dApnées Obstructives du Sommeil), dont
  15 chez les plus de 55 ans
• ? les apnées obstructives représentent 60 des
  consultations d'un laboratoire du sommeil

Young T, N Engl J Med, 1993 Bixler EO, Am J
Respir Crit Care Med, 2001 American Academy of
Sleep Medicine, 2005
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Définition du Syndrome des apnées et hypopnées
obstructives du sommeil critères A ou B
critère C 

• A Somnolence diurne excessive non expliquée par
  dautres facteurs
• B Deux au moins des critères suivants non
  expliqués par dautres facteurs
• - Ronflement sévère et quotidien
• - Sensations détouffement ou de suffocation
  pendant le sommeil
• - Eveils répétés pendant le sommeil
• - Sommeil non réparateur
• - Fatigue diurne
• - Difficultés de concentration
• - Nycturie (plus dune miction par nuit)
• C Critères polysomnographiques ou polygraphiques

Prévalence des TRS
SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009
5
Quest ce que lapnée du sommeil ?

• Apnée

• Hypopnée

10 s
Chute lt 50 désaturation dau moins
3 et/ou micro éveil
Chute gt50
10 s
ou
SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009
6
Quest ce que lapnée du sommeil ?

• Apnée

• Hypopnée

10 s
Chute lt 50 désaturation dau moins
3 et/ou micro éveil
Chute gt50
10 s
ou

• Obstructif avec persistance des efforts
  ventilatoires
• Central en labsence des efforts ventilatoires
• Mixte Débute avec une absence defforts
  ventilatoires mais se termine avec des efforts
  ventilatoires

SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009
7
Sévérité du Syndrome dApnée du Sommeil

• Il est recommandé de prendre en compte deux
  composantes pour évaluer la sévérité du SAOS
• Le niveau de sévérité est défini sur la
  composante la plus sévère
• lIndex Apnée / Hypopnée (IAH)
• 5-15 léger
• 15-30 modéré
• gt 30 sévère
• Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil
  involontaires au cours de la vie sociale ou
  professionnelle
• légère peu de répercussion
• modérée répercussion modérée
• sévère importante perturbation

SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009
8
Mécanismes du SAOS
Voies aériennes supérieures
9
Mécanismes du SAOS
Voies aériennes supérieures
10
Les conséquences du SAOS
11
Les conséquences du SAOS
Autres somnolence excessive, céphalées,
accidents de la voie publique
12
Le SAOS est un facteur de risque de développement
du diabète de type 2
Patients 544 personnes, non diabétiques à
lentrée de létude (glycémie à jeun lt 1,26 g/l)

• Lapnée du sommeil est un facteur de risque
  indépendant de développement du diabète.
  (indépendant de lâge, sexe, glycémie à jeun, IMC
  et modification dIMC)

Botros et al. Am J Med 2009 1221122-1127
13
SAOS et diabète de type 2 une association
fréquente et peu diagnostiquée
Prévalence du SAOS (selon lIAH) chez 306
diabétiques de type 2 (IMC moyen 36 kg/m2)
Prévalence (en )
Indice dapnée-hypopnée (evts/h)
86,6 de patients non diagnostiqués !
Foster, Diabetes Care, 2009
14
Prévalence du SAOS chez des diabétiques de type 2
mal contrôlés

• Evaluation de la prévalence du SAOS dans une
  population de diabétiques de type 2 mal
  équilibrés
• Diagnostic du SAOS par polygraphie population de
  diabétiques de type 2 mal équilibrés
• 303 patients diabétiques de type 2 mal équilibrés
• Résultats
• Le score Epworth ne varie pas entre les groupes
• Le ronflement est plus important lorsque lIAH
  est supérieur à 15, ainsi que lIMC, le tour de
  taille et le tour de cou

29
Laaban et al, Diabetes Metabolism, 2009
15
HbA1c et sévérité du SAOS
60 diabétiques de type 2 LIAH est corrélée à
lHbA1c après ajustement pour âge, sexe, race,
IMC, traitements médicamenteux du diabète,
quantité exercice physique, ancienneté du
diabète, temps de sommeil total en
polysomnographie
Plus lHbA1c est élevée, plus le SAOS parait
sévère !
Aronsohn A, Am J Respir Crit Care, 2010
16
Liens physiologiques entre SAOS, obésité
abdominale, insulinorésistance et diabète de type
2
Punjabi et al, J Appl Physiol, 2005
17
Ladiposité viscérale est associée à la sévérité
du SAOS et à linflammation

• ? graisse périviscérale
• ? Leptine
• ? Ghréline
• ? Adiponectine

Prise de poids Inflammation Risque
cardiovasculaire
Punjabi, AJRCCM, 2002, Vgontzas, JCEM, 2000
Shinohara, J Intern Med, 1997
Tour de cou gt 44 cm
18
Les hypoxies intermittentes favorisent
linsulinorésistance
14 volontaires, IMC normal, soumis à 75 de sat
en 02 Clamp euglycémique
? cathécholamines
Oltmanns, Am J Respir Crit Care Med, 2004
Iiyori,Am J Respir Crit Care Med, 2007 Polotsky
VY, J Physiol, 2003
19
Les hypoxies intermittentes favorisent
linsulinorésistance
14 volontaires, IMC normal, soumis à 75 de sat
en 02 Clamp euglycémique
Souris ob/ob
Insulinémie (ng/mL)
80
Air en intermittence
60
GIR (mg/kg/min)
Plt0,005
40
Idem sans cathécholamines
Hypoxies intermittentes
20
0
40
60
80
100
20
? cathécholamines
Clamp hyperinsulinemique euglycémique chez la
souris C57BL/6J
Oltmanns, Am J Respir Crit Care Med, 2004
Iiyori,Am J Respir Crit Care Med, 2007 Polotsky
VY, J Physiol, 2003
20
La fragmentation de sommeil réduit la tolérance
au glucose et linsulino-sensibilité
Suppression sélective des phases de sommeil
profond chez 9 volontaires
Sommeil profond perturbé ? ? risque de diabète de
type 2
? tolérance au glucose
? insulino-sensbilité
Tasali, PNAS, 2008
21
Le traitement du SAOS sévère perte de poids et
la pression positive continue (PPC) nasale
Atelle pneumatique la pression positive
maintient le flux aérien (titration)
22
Le traitement du SAOS sévère perte de poids et
la pression positive continue (PPC) nasale

• Critères pour traiter par PPC
• IAH gt 30 /h
• Index de microéveils gt 10 /h
• Symptômes

Atelle pneumatique la pression positive
maintient le flux aérien (titration)
23
Le traitement du SAOS sévère perte de poids et
la pression positive continue (PPC) nasale

• Critères pour traiter par PPC
• IAH gt 30 /h
• Index de microéveils gt 10 /h
• Symptômes

Chez 80 à 100 des malades qui lacceptent -
régression des symptômes - normalisation de
lIAH - excellente observance
? Mais acceptation 65 80
Atelle pneumatique la pression positive
maintient le flux aérien (titration)
24
Le traitement par PPC serait associé à
une diminution de lincidence du diabète
N266
Botros . Am J Med 2009
25
Le traitement par PPC serait associé à
une diminution de lincidence du diabète
une amélioration de lHbA1c
P0.02
9,2
P0.06
8,6
8,3
7,9
N266
Babu. Arch Inter Med, 2005
Botros . Am J Med 2009
26
Deux outils utiles au dépistage
Léchelle de somnolence dEpworth
 Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous
endormir, et non de vous sentir seulement
fatigué, dans les situations suivantes ?
0 Ne somnolerait jamais 1 faible chance de
sendormir 2 Chance moyenne de sendormir 3
Forte chance de sendormir
Assis en train de lire En train de regarder la télévision Assis, inactif dans un endroit public (au théâtre, en réunion) Comme passager dans une voiture roulant sans arrêt pendant 1 heure Allongé laprès-midi pour se reposer quand les circonstances le permettent Assis en train de parler à quelquun Assis calmement après un repas sans alcool Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un encombrement
Positif si 10
Johns, Chest, 1993
27
Deux outils utiles au dépistage
Léchelle de somnolence dEpworth
Le questionnaire de Berlin
 Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous
endormir, et non de vous sentir seulement
fatigué, dans les situations suivantes ?
0 Ne somnolerait jamais 1 faible chance de
sendormir 2 Chance moyenne de sendormir 3
Forte chance de sendormir
Assis en train de lire En train de regarder la télévision Assis, inactif dans un endroit public (au théâtre, en réunion) Comme passager dans une voiture roulant sans arrêt pendant 1 heure Allongé laprès-midi pour se reposer quand les circonstances le permettent Assis en train de parler à quelquun Assis calmement après un repas sans alcool Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un encombrement
Les sujets à haut risque dapnées du sommeil sont
ceux considérés comme à risque élevé (score 2)
dans au moins deux catégories de questions (tient
compte des ronflements, de la somnolence et de
lHTA)
Positif si 10
Johns, Chest, 1993
28
Conclusions

• LA prévalence du SAOS chez les diabétiques de
  type 2 est significative
• Le SAOS correspond à un risque cardiovasculaire
  additionnel
• Le traitement par PPC, diminue significativement
  le risque cardiovasculaire, et permettrait
  daméliorer le contrôle du diabète

29
Conclusions Consensus de lIDF

• Dépistage systématique des troubles du
  métabolisme (dans la population ayant un SAOS
• Dépistage du SAOS chez certains diabétiques de
  type 2
• Pas assez de preuves pour un dépistage
  systématique
• approche pratique dépistage du SAOS chez les
  diabétiques de type 2 ayant les symptômes
  classiques (HTA résistante !)
• Utilisation doutils simples comme
• Questionnaire de Berlin (probabilité de SAOS)
• Nuit dévaluation par une oxymétrie et/ou
  dispositif ambulatoire
• ? Les patients avec test positif doivent être
  référés à un spécialiste du sommeil

• LA prévalence du SAOS chez les diabétiques de
  type 2 est significative
• Le SAOS correspond à un risque cardiovasculaire
  additionnel
• Le traitement par PPC, diminue significativement
  le risque cardiovasculaire, et permettrait
  daméliorer le contrôle du diabète

Déclaration de consensus de lIDF de juin 2008