Yogun Bakimda Kritik Hastada N

1
Yogun Bakimda Kritik Hastada Nütrisyon

• Prof. Dr. Mois Bahar

2
- Kritik hastanin degerlendirilmesi- Protein
enerji malnütrisyonu- SS ve GIS önemi- PN /
EN ürünlerle destek- Immünonütrisyon -
Hipoalbüminemi
Hedefler
3
Hastanede Malnütrisyon Prevalansi

• Iyi beslenen 69
• Orta derecede malnütrisyon 10
• Agir malnütrisyon 21
• ve .............
• genel iç hast. 46
• Solunum 45
• Cerrahi 27
• Yasli 43

4
Kritik Hasta

• STRES
• Hipermetabolik / Hiperkatabolik
• inflamatuar yanit
• (inflamatuar mediyatörler)
• IL-1, TNF, IL-6
• IL-2, IL-4, IL-10

5
Kritik Hasta

• REE ?
• insüline rezistans
• yagsiz vücut kitlesi ?
• proteoliz

6
Kritik Hasta

• - Glukokortikoidler
• - Katekolaminler
• - Glukagon
• - GH
• plazma konsant.? ?

7
Metabolik yanit
starvasyon Kritik hasta
Metabolik hiz Yakit depolari ? tutulur ?? kayip
Vücut proteinleri tutulur kayip
Idrar azotu Agirlik kaybi ? yavas ?? hizli


8
Sentez 300g
Yikim 300g
?
?
Vücut proteinleri
Protein Alimi 100 g
Aa havuzu
Azot Atilimi 15g
?
?
KRITIK HASTADA
9
Malnütrisyon tanisi

• - Serum Proteinleri
• Serum albümin 13 19 gün
• Serum transferrin 7.5 gün
• Serum prealbümin 1.9 gün
• Ferritine bagli protein 2.1 gün
• IgA IgM 5 6 gün
• - Serum kolesterol lt150 mg/dL
• - Total lenfosit sayisi lt1500 mm3

10
Azot atilimi ve dengesi

• Idrar (ÜRE, amonium, kreatinin)
• Feçes (nonabsorbabl proteinler)
• Dermis (absorbabl proteinler)
• Nazal sekr., saç, menstrüasyon
• N dengesi N alimi N kaybi
• 1316 g/gün

11
Protein Enerji MalnütrisyonuPEM

12
Solunum Sistemi immün yönden aktiftir

• Kritik hasta
• immün yetersizlige adaydir

13
Protein Enerji Malnütrisyonu

• Pulmoner strüktür ve fonksiyon degisimleri
• - sol. kas. kontraksiyonunda ?
• ? diyafr. kas kitlesinde azalma, P, Ca, Mg ?
• - perif. kas kompoz. (biyokimy) degisimler
• ? ATP, ADP, adenin nukleotid, fosfokreatin
  kreatin, glikojen ve K AZALMA
• ? Na, Cl-2, Ca2 ve su miktarlarinda ARTMA
• - pulm. parenkim degisimleri
• - pulm. immün fonks. depresyonu

14
Protein Enerji Malnütrisyonu

• lökotrien, surfaktan, kollagen ve protein üretim
  regülasyonlari bozulur.
• nozokomiyal inf. orani 2.5 kat ?
• eklenen hipoalbüminemi mortaliteyi 4 kat ?
• kas disfonksiyonu , infeksiyon, travma, stres,
  önceden varolan diger organ disfonksiyonlari
• Agir Solunum Yetersizligine yol açar

15
Gastrointestinal traktus immün yönden aktiftir

• Kritik hasta
• immün yetersizlige adaydir

16
Gastrointestinal sistem kullanilmadiginda

• Barsak mukozasinda atrofi
• Barsak mukozasi metaboliz. bozukluklar
• Bakteri üremesi
• Translokasyon (mikroorganizma / bakteri)

17
Bakteri Translokasyonu

• Gastrointestinal traktusta
• kolonize bakterilerin
• epitel mukozasini asarak
• mezenterik lenf nodüllerini
• ve sistemik organlari
• enfekte etme islemidir.

18
Bakteri Translokasyonu

• 3 önemli mekanizma
• Intestinal mukoza permeabilitesinin bozulmasi
• Korunma mekanizm. azalmasi immünosupresyon
• Bakteri üremesinde asiri artis

19
KULLAN

• Gastrointestinal Traktus
• Çalisiyorsa

20
Enerji gereksiniminin ölçümü

• Istirahat enerji tüketimi (REE) (BEE)
• (Harris-Benedict, Aub-Dubois, Schoefield)
• kcal x stres faktörü
• Indirekt kalorimetri (VO2 VCO2)
• 25 35 kcal/kg (kisa yol)
• Diyete bagli termojenez (DIT)
• yag? karbonhidrat ? protein
• Aktiviteye bagli enerji gereksinimi

21
Hastaliklarda Kalori Gereksinimi

• Hastalik
• Minör cerrahi
• Uzun kemik kiriklari
• Kanser
• Sepsis
• Agir infeksiyon
• MOF / Travma
• Yaniklar
• Temperatür

• Stres faktörü
• 1.00 1.10
• 1.15 1.30
• 1.10 1.30
• 1.10 1.30
• 1.20 1.40
• 1.20 1.40
• 1.20 1.40
• 1.10

22
Malnütrisyon
EN
PN
Neden
Etki
Kritik Hasta
23
Malnütrisyon
EN
PN
Kritik Hasta
24
Nütrisyondan yararlanma

• 1980 Alexander ve ark Ann Surg 192505
• 1986 Moor ve ark J Trauma 26874
• 1989 Moore ve ark J Trauma 29916
• 1991 The Veterans Affairs TPN Coop
  Study Group N Eng J Med 325525
• 1992 Moore ve ark Ann Surg 25729
• 1992 Kudsk ve ark Ann Surg 215503
• 1998 Bengmark Clin Nutr 17145
• 1999 Jolliet ve ark Clin Nutr 1847
• 2001 Bengmark ve ark Clin Nutr 2011

25
Enteral yol seçimi

• Genel yaklasim
• yerlesim yeri
• uygulama süresi
• cerrahi teknik
• Erisimler
• nazogastrik
• gastrostomi
• jejunostomi

26
Enteral ürün seçimi

• Polimerik (laktoz Ø)
• Tam çalisan GI traktus
• Normal sindirim ve emilim
• Oligomerik(elemental,hidrolize)
• Barsak hast.
• Pakreas yetersizlikleri
• Erken enteral beslenme
• Hastaliga özgü
• LIF

27
Kritik hastalar

• Böbrek hast. EAa ?
• Karaciger hast. Aaa (?)
• DZAA (?)
• glutamin (?)
• metiyonin (?) (plazma)
• Akciger hast. Lipid ?
• Metabolik stresli DZAA ?
• glutamin, arjinin ?
• RNA ?
• ?3 yag asitleri ?
• LIF

28
(No Transcript)
29
Immünonütrisyon ?

• immün sistemin etkinligini arttirmak amaci ile
  özel besinlerin verilmesi
• Arjinin
• Omega-3 yag asitleri
• Nükleotidler
• Glutamin

30
Ilk Meta-analizler

1. Beale R J, Bryg D J, Bihari D J. Immunonutrition
   in the critically ill a systematic review of
   clinical outcome. Crit Care Med 1999 27
   27992805
2. Heys S D, Walker L G, Smith I, Eremin O I.
   Enteral nutritional supplementation with key
   nutrients in patients with critical illness and
   cancer a meta-analysis of randomized controlled
   clinical trials. Ann Surg 1999 229
   467477

31
Beale, Bryg, Bihari CCM 1999

• Mortalite
• Infeksiyon
• Ventilatör günleri
• YBÜde kalis süresi
• Hastanede yatis süresi
• Diyare günleri
• Kalori ve nitrojen alinimi

32
Beale, Bryg, Bihari CCM 1999

• Immünonütrisyon
• Mortaliteye ETKISI YOK
• Infeksiyon oraninda anlamli ? (p0.006)
• Ventilatör günlerinde anlamli ?(p0.04)
• Hastane yatis süre. anlamli ? (p0.0002)
• Yararlari en belirgin cerrahi hastalarda

()
33
Should Immunonutrition Become ROUTINE in
Critically Ill Patients? A Systematic Review of
the Evidence Daren K. Heyland, MD,FRCPC,MSc
Frantisek Novak, MD John W. Drover, MD,FRCSC
Minto Jain, MD,FRCSC Xiangyao Su, PhD Ulrich
Suchner, MD JAMA. 2001286944-953.
34

• 22 randomize çalisma
• 2419 hasta
• Immünonütrisyon/standart EN

35

• Mortalite pgt0.05
• Infeksiyöz komplikasyonlar Immünonütrisyon
  grubunda DAHA AZ
• Çalismalar arasinda heterojenite var

36
Altgrup analizi

• Arjinin içerigi yüksek ticari formüllerle
• inf. komplikasyonlar AZ, plt
• Immün formüllerle
• daha düsük mortalite egilimi ?
• Cerrahi hastalarda
• infeksiyon oranlari kritik hastalarda AZ
• kalite skoru yüksek çalismalarda
• Kritik hastalardaki inf. oranlari daha AZ,
• MORTALITE daha YÜKSEK

37
Sonuç

• Immünonütrisyon
• infeksiyon oranlarini düsürür
• ancak genel mort. yönünden avantaj saglamaz
• Tedavinin etkisi
• girisime,
• hasta popülasyonuna
• çalismanin metodolojik kalitesine
• göre farklilik göstermektedir

38

• Immunonutrition in the intensive care unit. A
  systematic review and consensus statement
• Juan C. Montejo, Antonio Zarazaga, Jorge
  López-Martínez, Gerard Urrútia, Marta Roqué,
  Antonio L. Blesa, Sebastián Celaya, Ramón
  Conejero, Cristóbal Galbán, Abelardo García de
  Lorenzo, Teodoro Grau, Alfonso Mesejo, Carlos
  Ortiz-Leyba, Mercé Planas, Javier Ordóñez,
  Francisco J. Jiménez and For the Nutritional and
  Metabolic Working Group of the Spanish Society of
  Intensive Care Medicine and Coronary Units
  (SEMICYUC), Spain
• Clinical Nutrition 2003 22(3) 221-233

39
Karsilastirilan parametreler/Farklar

• Infeksiyöz komplikasyon orani YOK-
• Yara infeksiyonlari VAR-
• Nozokomiyal pnömoni -VAR-
• Sepsis YOK-
• MODS ve ARDS sikligi YOK-
• Mekanik ventilasyon süresi VAR-
• YB ve hastane yatis süresi -VAR-
• MORTALITE -YOK-

40
Meta-analizlerin sonucu

• immünonütrisyon
• mortalite oranlarini düsürmez
• hastanede yatis süresini kisaltabilir
• ventilasyon gereksiniminde azalma saglayabilir
• infeksiyon oranlarini düsürebilir

41
Early enteral immunonutrition in patients with
severe sepsisResults of an interim analysis of a
randomized multicentre clinical trialGuido
Bertolini, Gaetano Iapichino, Danilo Radrizzani,
Rebecca Facchini, Bruno Simini, Paola Bruzzone,
Giancarlo Zanforlin, Gianni Tognoni Intensive
Care Medicine 2003,Vol 29(5), 834-840

• Sonuçlar enteral immünonütrisyonun sepsisli
  hastalarda PNa kiyasla,
• daha yüksek mortaliteye neden oldugunu
  göstermektedir.

42
EditorialDoes immunonutrition in patients with
sepsis do more harm than good?Daren K. Heyland,
Andrew SamisIntensive Care Medicine 2003,Vol
29(5), 669-671
Arjinin içeren formüller sepsisli hastalarda
yarardan çok zarar verebilir! (NO yapimini
arttirarak)
43
SONUÇ

• Immünonütrisyonun kritik hastalardaki yararlari
  daha fazla arastirilmalidir.
• Kritik hastalik sirasinda farkli insanlar çok
  farkli immünonütrientlere gereksinim duyabilirler
  
• ve bu gereksinimler de hastalik ilerledikçe
  degisebilir.

44
(No Transcript)
45

• Kritik Hastada
• sik karsilasilan bir durum
• HIPOALBÜMINEMI
• tedavisinde
• ALBÜMIN
• uygulamali miyiz ?

46
Malnütrisyon tanisi

• - Serum Proteinleri
• Serum ALBÜMIN 13 19 gün
• Serum transferrin 7.5 gün
• Serum prealbümin 1.9 gün
• Ferritine bagli protein 2.1 gün
• IgA IgM 5 6 gün
• - Serum kolesterol lt150 mg/dL
• - Total lenfosit sayisi lt1500 mm3

47
Hastalik - STRES

• ESV artmasi
• Fazla SU tutulumu
• ve TUZ un atilamamasi

48
Serum albümin düsüsü
Albümin 40 g/L
Albümin 32 g/L

• Vasküler alan
• ALB içeren
• Alan
• (interstis)
• ALB içermeyen
• Alan(interstis)

ekstraselüler su
salin yüklenmesi ile ekstraselüler su artisi
49

• transkapiller kaçak
• hipoalbüminemi

50
Hipoalbüminemi

• Mültifaktöryeldir
• Spesifik tedavisi yoktur
• Hastalik belirteci olarak taninir

51
Hastalik - STRES

• Komplikasyon varsa
• Na diürezi gecikir
• Ödem süresi UZAR
• kristalloid
• ALB dilüsyonu (redistribüsyon)

52

• Human albumin administration in critically ill
  patients systematic review of randomised
  controlled trials
• Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers
• BMJ 1998 317 235-240

53
(No Transcript)
54

• Mültipl faktörler
• HIPOALBÜMINEMI
• Prognostik risk faktörü

55
SONUÇ

• Hipoalbümineminin spesifik tedavisi yoktur
• Tuz ve su yüklenmesi ÖNLENMELI
• Aa destekli DOGRU NÜTRISYON
• Tedavi nedene yönelik OLMALIDIR

56
SONUÇ

• ALBÜMIN ile tedavinin
• ek sorunlara yol açmadan yarar saglayabilecegini
  söylemek
• OLDUKÇA GÜÇTÜR

57
(No Transcript)