Art. 40 c.p. - Rapporto di causalit

1
RIFIUTO AL TRATTAMENTO
2
La scelta di una donna sessantenne con un piede
in cancrena Preferisco la morte
allamputazione Milano, i medici si rivolgono
alla Procura Come possiamo salvarla?. I pm
Senza consenso non si può obbligarla MILANO -
Maria si spegnerà tra pochi giorni. Secondo i
medici ha poco da vivere. Maria potrebbe
salvarsi.Se accettasse lamputazione del piede
destro potrebbe allungare di molti anni la sua
vita. Il suo male è una cancrena. Si può operare.
Ma Maria non vuole. Ha deciso di morire. E
nessuno, né i medici né la magistratura, può
farci nulla. Maria - questo nome è inventato per
non violare la riservatezza della donna - ha una
sessantina di anni e vive nel Milanese. Tempo fa
viene ricoverata nellospedale San Paolo di
Milano. Il suo piede destro è in condizioni
disastrose per laccanirsi di un male violento.
Con il passare del tempo il piede va in
cancrena, una gangrena umida certifica la
cartella clinica. È uno stato che prelude alla
setticemia, linfezione in grado di condurre alla
morte in pochissimo tempo. Quando i medici del
San Paolo si rendono conto della situazione,
lunica cosa che ormai resta da fare è amputare
il piede. E bisogna farlo presto. Molto presto.
Presa la decisone di dare corso allintervento
chirurgico, i sanitari si rivolgono a Maria
chiedendole di dare il suo consenso
alloperazione. Ma Maria il consenso non vuole
darlo. Un problema non da poco per i sanitari i
quali ritengono che la donna non abbia più di
qualche giorno di vita.
Corriere della Sera 31/01/04
3
Preferisco la morte allamputazione Come
superare lostacolo rappresentato dalla pervicace
volontà di Maria? Quel No può essere aggirato
solo se viene accertato che la paziente non è in
grado di badare a se stessa. Al San Paolo si
decide, come da prassi, di sottoporre Maria ad un
esame psichiatrico. Il risultato
dellaccertamento deve lasciare léquipe medica
di sasso la paziente non è matta, probabilmente
ha una concezione parafilosofica della vita non
condivisibile, forse lambiente familiare nel
quale vive può denotare qualche tratto di
originalità, ma la donna è perfettamente in grado
di intendere e volere. Sa quello che fa. Tutto
questo si traduce solo in un modo il suo No
deve essere rispettato. Alla ricerca di una via
di uscita da questa situazione di stallo, i
medici si rivolgono ad un parente della signora,
sperando che sia lui a convincerla a farsi
salvare la vita. E anche questa strada non porta
da nessuna parte perché il familiare dice di
voler rispettare la decisione della donna. Si
decide di rivolgersi alla Procura della
Repubblica. Che siano i magistrati ad aiutare i
medici a trovare una scappatoia in grado di
risolvere dubbi e perplessità etiche e magari
prevenire anche il rischio di future
ripercussioni giudiziarie. La pratica
urgentissima arriva giovedì scorso sulla
scrivania del sostituto procuratore di turno. Il
magistrato sa di non essere obbligato ad
occuparsi della questione perché intervenire non
rientra tra i compiti dellufficio inquirente.
Decide di fare qualcosa comunque. Il magistrato
consulta anche larchivio della Corte di
Cassazione. Ciò che scova è solo unulteriore
barriera. È la sentenza numero 26444 dell 11
luglio 2002. Dice che un medico risponde di
violenza privata se opera un paziente che,
consapevole di ciò a cui va incontro, non concede
il consenso. E mentre tutti alzano le mani
sconfitti, Maria aspetta di morire.
Corriere della Sera 31/01/04
4
DONNA RIFIUTA AMPUTAZIONE. SIRCHIA RISPETTO LA
SUA VOLONTA
MILANO - Rispetto della volonta' della persona
ma nello stesso tempo aiuto psicologico e
supporto materiale per le eventuali necessita'
che questa potrebbe avere. Sono queste, secondo
il ministro della salute Girolamo Sirchia due
facce della stessa medaglia in merito alla
vicenda della donna che ha rifiutato
l'amputazione di un piede. ''Dobbiamo rispettare
le decisioni dei pazienti quando rifiutano le
cure (in questo caso l'amputazione) - afferma
Sirchia - anche se e' giusto che i medici
facciano cio' che stanno facendo forse quella
della paziente - aggiunge il ministro - e' una
scelta sbagliata, ma se la donna e' capace di
intendere e di volere, non c'e' possibilita'
neanche per il trattamento sanitario
obbligatorio''. Quello descritto, spiega Sirchia
'' e' un fenomeno che capita spesso nella pratica
medica e io stesso ne ho visti nella mia
esperienza clinica''. Tuttavia per Sirchia
vicende del genere ''possono nascondere altri
problemi come la paura del futuro, ma anche
questo va considerato nell'ambito della libera
scelta dell'uomo che va rispettata. I medici
hanno fatto molto bene - ha sottolineato il
ministro - ma la parte piu' delicata della
vicenda e' l'aspetto psicologico e l'aiuto
materiale nel caso specifico magari nell'essere
disponibili ad assicurare una eventuale protesi,
l'aiuto e l'assistenza in casa se la persona e'
sola ma certo tutto questo va fatto seguendo il
percorso di rispetto della volonta' della persona
e del supporto sono due facce della stessa
medaglia''. Tiziana Maiolo si' al trattamento
obbligatorio. Formigoni non forzare ma convincere
ANSA 31/12/04
5
RIFIUTO AL TRATTAMENTO TESTIMONI DI GEOVA 1 -
PAZIENTE MINORE (RIFIUTO DEI GENITORI) 1.1 -
TRASFUSIONI NECESSARIE MA NON URGENTI TRIBUNALE
PER I MINORENNI (ricorso dei parenti o del PM) ?
Art. 330 cc Decadenza della potestà sui figli (se
il genitore viola i doveri ad essa inerenti con
grave pregiudizio del figlio) ? Art. 333 cc
Condotta del genitore pregiudizievole ai
figli (se la condotta non è tale da dar luogo
alla pronuncia di cui allArt. 330 cc, ma è
comunque pregudizievole al figli, il Giudice,
secondo le circostanze, può adottare i
provvedimenti convenienti)
6

• RIFIUTO AL TRATTAMENTO TESTIMONI DI GEOVA
• 1 - PAZIENTE MINORE (RIFIUTO DEI GENITORI)
• 1.2 - TRASFUSIONI NECESSARIE E URGENZA ASSOLUTA
• DECISIONE DEL MEDICO
• ? Art. 54 cp Stato di necessità
• Attualità del pericolo
• Gravità del pericolo
• Proporzionalità tra fatto e pericolo
• Impraticabilità di soluzioni alternative

TRASFUSIONE
7
RIFIUTO AL TRATTAMENTO TESTIMONI DI GEOVA 2 -
PAZIENTE DI MAGGIORE ETA 2.1 - TRASFUSIONI
NECESSARIE MA NON URGENTI Informazione Accertame
nto che la volontà sia liberamente
espressa Rifiuto registrato in cartella ?
NON TRASFUSIONE
8

• RIFIUTO AL TRATTAMENTO TESTIMONI DI GEOVA
• 2 - PAZIENTE DI MAGGIORE ETA
• 2.2 - TRASFUSIONI NECESSARIE E URGENZA ASSOLUTA
• PAZIENTE INCOSCIENTE
• Attualità del consenso ? TRASFUSIONE
• Desideri precedentemente espressi (Oviedo, art
  9) ? NON TRASFUSIONE
• PAZIENTE COSCIENTE
• Autonomia del paziente (art. 32 Cost, art 33 L
  833/78) ? NON TRASFUSIONE
• Dovere di curare (art 54 cp, art 593 cp, art 328
  cp)
• Indisponibilità del bene vita

? TRASFUSIONE
9
CONVENZIONE DI OVIEDO Art. 9e Volontà espresse
precedentemente

• Qualora, al momento dellintervento, il paziente
  non sia in grado di esprimere la propria volontà,
  saranno prese in considerazione le volontà
  espresse precedentemente, in relazione
  allintervento stesso.

10

• COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA
• DICHIARAZIONI ANTICIPATE DI TRATTAMENTO
• 18 dicembre 2003
• SOMMARIO
• 1. Premessa
• 2. Testi di riferimento
• 3. Le dichiarazioni anticipate alla luce
  dellart. 9 della Convenzione sui diritti umani e
  la biomedicina
• 4. Astrattezza e ambiguità delle dichiarazioni
  anticipate
• 5. Il fiduciario
• 6. I contenuti delle dichiarazioni anticipate
• 7. Affidabilità delle dichiarazioni anticipate
• 8. Vincolatività delle dichiarazioni anticipate
• 9. Come implementare le dichiarazioni anticipate
• 10. Raccomandazioni bioetiche conclusive

11
TRIBUNALE di MILANO Alle 1810 veniva disposto
Trattamento Sanitario Obbligatorio per poter
effettuare la terapia trasfusionale, che veniva
attuata alle 1840 su decisione dei sanitari e
col ribadito rifiuto del paziente, giudicato
ancora cosciente e in grado di fornire
risposte orientate e corrette. Il paziente,
apparentemente lucido e presente a se stesso,
cercando di alzarsi dal letto rifiutava
fermamente la terapia invocando Geova
Personale medico e infermieri trattenevano a
letto il paziente che continuava a rifiutare con
violenza la terapia. Intorno alle 1940 si dava
inizio allemotrasfusione contenendo il
paziente Pochi minuti dopo (1945) il paziente
era agitatissimo e incontattabile, in preda ad
uno stato di agitazione psicomotoria grave. I
sanitari decidevano di proseguire il trattamento
emotrasfusionale. Il decesso interveniva alle
2030. PM ? CHIEDE ARCHIVIAZIONE GIP ? DISPONE
ARCHIVIAZIONE
12
TRIBUNALE di MESSINA UFFICIO GIP - 26/7/95
Fatto Il paziente, emofilico, viene ricoverato
alle 8.20 al PS in stato di shock per emorragia
interna. Trasferito in UO Rianimazione di altro
ospedale alle 15 per gravissimo stato di shock
da emoperitoneo, coma ed insufficienza
respiratoria. Alle 17 si prospetta la necessità
di un intervento chirurgico. La moglie si oppone,
in quanto il paziente, come lei TdG, non può
ricevere trasfusioni. Il medico di turno fa
sottoscrivere alla moglie una dichiarazione con
la quale ella si assume ogni reponsabilità
sic per il rifiuto al trattamento. Alle 20.30
il paziente muore. Non risulta sia stata eseguita
autopsia. Medici e moglie del de cuius sono
rinviati a giudizio per concorso in omicidio
doloso.
13
TRIBUNALE di MESSINA UFFICIO GIP -
26/7/95 Sentenza A parte la non dimostrabilità
del nesso di causalità tra morte del paziente e
omissione di un intervento chirurgico in astratto
necessario, ma non eseguito per lopposizione del
paziente alle emotrasfusioni necessarie per
garantire lesito dellintervento stesso, non è
condivisibile lassunto secondo cui il
trattamento medico-chirurgico possa prescindere
dal consenso del paziente o, in caso di
incapacità di consentire di questi, dei suoi
familiari sic, specie nei casi in cui questo si
presenti ad alto rischio e dal verosimile esito
infausto. MA ...
14
TRIBUNALE di MESSINA UFFICIO GIP -
26/7/95 Sentenza Si dispone la trasmissione
degli atti al PM per verificare lipotesi di
omicidio colposo a carico dei sanitari del primo
ospedale che avrebbero omesso di considerare
lindicazione chirurgica allatto del ricovero
presso il PS quando lintervento sarebbe stato
ancora praticabile con ottime probabilità di
successo.
15
PRETURA CIRCONDARIALE DI ROMA
3/04/97 Fatto Il paziente, TdG, riporta in
seguito ad incidente della strada lesioni interne
di moderata entità, ma rifiuta la trasfusione e
decede per anemia acuta metaemorragica. (I medici
avevano richiesto via fax al PM lautorizzazione
a trasfondere, senza ottenere risposta). Viene
eseguita lautopsia e il CT del PM conclude che
un immediato intervento chirurgico avrebbe con
sostanziale certezza evitato la morte. Il PM
rinvia a giudizio i medici per omicidio
volontario.
16
PRETURA CIRCONDARIALE DI ROMA 3/04/97 Deve
escludersi che il medico, a fronte di un rifiuto
consapevole del paziente a sottoporsi a
trasfusioni di sangue, abbia lobbligo giuridico
di trasfondere coattivamente il paziente, con la
conseguenza che levento morte, determinato dalla
omissione di detta terapia, non può ritenersi
giuridicamente attribuibile alla condotta del
medico in osservanza a quanto stabilito dallart
40, II comma, cp gli imputati devono essere
assolti dalla imputazione di omicidio, perché il
fatto non sussiste.
Non impedire un evento, che si ha lobbligo
giuridico di impedire, equivale a cagionarlo
17
TRIBUNALE CIVILE DI PORDENONE - 11/01/02
Fatto La vittima di un incidente stradale, TdG,
giunge in ospedale già in stato di incoscienza,
recando con sé la dichiarazione di volontà
avversa alle trasfusioni. Moglie e figli
confermavano. I curanti, dopo alcuni giorni,
sentito il parere favorevole del PM, iniziavano
un ciclo di trasfusioni. Il paziente
sopravviveva, ma contraeva epatite B. Chiamava in
giudizio la struttura ospedaliera per il
risarcimento di danni (morale e
biologico) Sentenza Condanna al risarcimento del
danno biologico (epatite)ed esistenziale
(trasfusioni non indispensabili).
18
TRIBUNALE CIVILE DI PORDENONE - 11/01/02
Sentenza I sanitari avrebbero potuto (e quindi
dovuto) intervenire nei primi giorni per
contenere lemorragia, ma non lhanno fatto
19
Istruzioni domiciliari per chi ha subito un
trauma cranico
Molto raramente in un trauma cranico banale come
il suo possono insorgere complicazioni dopo uno o
più giorni per questo motivo nelle prossime 24
ore (che sono le più importanti) Lei deve
prestare attenzione alle seguenti regole elencate
di seguito - non rimanere da soli, ma in
compagnia di una persona affidabile - evitare di
assumere alcool o farmaci contro il dolore (al
massimo una compressa di Tachipirina da 500 mg) e
di fumare... se uno o piu dei seguenti sintomi
compaiono entro 24 ore e prudente tornare subito
in pronto soccorso.
20
Istruzioni domiciliari per chi ha subito un
trauma cranico

• è inoltre fondamentale che Lei, o la persona
  che è in sua compagnia, verifichi la comparsa di
  uno o più dei seguenti sintomi
• difficoltà a svegliarsi o rimanere svegli
  (sarebbe opportuno durante le ore notturne che la
  persona in sua compagnia la svegli ogni due ore
  per verificare il suo stato di coscienza)
• comparsa di nausea e vomito ripetuti
• perdita di liquido simile allacqua o di sangue
  dal naso o dalle orecchie
• mal di testa molto forte
• sensazione di perdere le forze o la sensibilità
  in un braccio o in una gamba
• stato di confusione mentale
• vedere le immagini doppie, o disturbi della
  vista
• accelerazione dei battiti del cuore o
  respirazione difficile....