Etiologies et Facteurs de Risque de Thrombo-Embolie Veineuse

1
Etiologies et Facteurs de Risquede
Thrombo-Embolie Veineuse

• Bruno Tribout
• Médecine Vasculaire
• CHU Amiens

2
Modèles de thrombophiliesDépistage des
thrombophiliesQuand, Pourquoi, Qui, Comment ?

• Bruno Tribout
• Médecine Vasculaire
• CHU Amiens

3
Epidémiologie de la Thrombo-Embolie Veineuse

• Incidence annuelle TEV 1 / 1000 habitants/an
• enfance 1 / 100 000 ? sujet âgé 1 / 100
• âge (ans) Incidence annuelle pour 100 000
• 0 - 14 0,6
• 15 - 24 20
• 25 - 39 39
• 40 - 54 74
• Rosendaal FR Thromb Haemost 1997781-6

4
Triade de Wirchow 19ème Siècle

• ? Modification de la paroi vasculaire
• ? Stase sanguine
• ? Modification de la composition du sang
• hypercoagulabilité
• Clagett WH Chest 2001119132S-175S
• Martinelli I Thromb Haemost 200186395-403
• Rosendaal FR Thromb Haemost 200186112-123
• Seligsohn U N Engl J Med 20013441222-1231

5
Coagulation et Fibrinolyse Régulation
6
Tests diagnostiques des thrombophilies (1)

• Déficits en Antithrombine (1965)
• génétiques 127 mutations ?
• acquis I hépato-cellulaire, héparine, CIVD,
  syndrome néphrotique
• post-opératoire, post-partum, N-Né
• Déficits en Protéine C (1981)
• génétiques 161 mutations ?
• acquis I hépato-cellulaire, enfance (N-Né),
  AVK, carence Vit K, CIVD
• Déficits en Proteine S libre (1984)
• génétiques 131 mutations ?
• acquis I hépato-cellulaire, enfance (N-Né),
  AVK, carence Vit K, CIVD
• grossesse ou OII/P, syndrome néphrotique, SAPL,
  inflammation (C4bp?)
• Dysfibrinogénémies fibrinogènep ? ou ? et
  temps thrombine allongé
• génétiques 20 mutations ?
• acquis naissance, I hépato-cellulaire, CIVD

7
Tests diagnostiques des thrombophilies (2)

• Résistance à la protéine C activée RPCA (1993)
• génétiques facteur V Leiden, haplotype HR2
• acquis grossesse, OII/P, VIIIp?,
  anticoagulant lupique
• Facteur V Leiden hétérozygote ou
  homozygote (1994)
• génétiques substitution guanine ?
  adénine G1691A
• arginine ? glutamine Arg506Gln
• substitution du 1er des 3 sites du facteur Va
  clivés par PCa
• Prothrombine II G20210A hétérozygote ou
  homozygote (1996)
• génétiques portion 3  non traduite du gène de
  prothrombine
• prothrombine II p?

8
Tests diagnostiques des thrombophilies (3)

• Hyperhomocystéinémie
• génétiques méthylène tétrahydrofolate
  réductase C677T homozygote
• acquis carences folates, Vit B12 ou Vit B6
• âge, insuffisance rénale, hypothyroïdie,
  tabac, alcoolisme
• Antiphospholipides
• anticoagulant circulant lupique ou
  antiprothrombinase
• AutoAC anticardiopines IgG, IgM
• acquis infections

9
Tests diagnostiques des thrombophilies (4)

• ? Facteur VIII
• génétiques inconnu
• groupe sanguin non-O
• facteur von Willebrand transporteur du
  facteur VIII
• acquis stress, exercice, grossesse, OII/P,
  âge, inflammation
• ? Fibrinogène
• génétique inconnu
• acquis inflammation, grossesse, âge,
  athérosclérose, tabac
• ? Facteur IX
• ? Facteur XI
• Seligsohn U N Engl J Med 20013441222-1231
• Kearon C Annu Rev Med 200051169-185

10
Liste des Facteurs de Risque de TEV (1)

• Facteurs de Risque Persistants
• Héréditaires Acquis Mixtes ou Non
  Etablis
• antithrombine ? âge hyperhomocystéiném
  ie
• PC ? obésité VIII ?
• PS ? varices IX ?
• dysfibrinogénémie ATCD TEV XI ?
• V G1691A (V Leiden) SAPL TAFI ?
• II G20210A (II Leiden) maladie de
  Behçet Fibrinogène ?
• cancer RPCA sans V Leiden
• ? myéloprolifératif
• polyglobulie, thrombocythémie
• HPN
• hémoglobinurie paroxystique nocturne

11
Liste des Facteurs de Risque de TEV (2)

• Facteurs de Risque Intermittents, transitoires
• Chirurgie majeure abdominale, pelvienne,
  orthopédique Mb Inf, neurochir
• Polytraumatisme, fracture crâne, médullaire,
  bassin, hanche, Mb Inf
• Grossesse, post-partum
• Traitement hormonal contraception OII/P THS
  ménopause tamoxifène
• Chimiothérapie
• Cathéter veineux central
• Thrombopénie induite par héparines TIH
• Immobilisation prolongée plâtre, paralysie,
  alitement, voyage prolongé
• AVC ischémique
• Infarctus du myocarde insuffisance cardiaque
  décompensée
• Insuffisance respiratoire aiguë ou décompensée
• Syndrome néphrotique
• Maladies inflammatoires chroniques de lintestin
  MICI

12
Thrombophilie (1)

• Thrombophilie héréditaire manifestations
  cliniques
• TEV récidivante
• ou menaçant le pronostic vital
• ou de site inhabituel
• TEV spontanée ou idiopathique sans facteurs de
  risque apparent de TEV
• TEV après facteur déclenchant modéré grossesse,
  OII, voyage
• Age survenue lt 45 ans
• Histoire familiale de TEV
• Seligshon U N Engl J Med 20013441222-1231
• Bertina RM Thromb Haemost
  20018692-103
• Kearon Annu Rev Med 200051169-185

13
Thrombophilie (2)

• Thrombophilie héréditaire manifestations
  cliniques
• Résistance à lhéparine déficit en
  antithrombine
• TCA infrathérapeutique malgré HNF 40 000 UI/j
• Nécroses cutanées induites par AVK déficits
  protéine C ou protéine S
• Purpura fulminans néonatal déficits homozygotes
  protéines C ou S
• Thromboses du nourisson
• Femme avec histoire obstétricale
• avortements multiples et/ou mort-né, ischémie
  placentaire
• Kearon Annu Rev Med 200051169-185

14
Fréquence des thrombophilies héréditaires (1)

• Contrôles TEV non sélectionnées TEV
  sélectionnées
• Déficit AT 9669 0,02 2008 2 649 4
• Déficit PC 15070 0,2 - 0,4 2008 4 767 5
  
• Déficit PS - - 2008 2 649 4
• V Leiden 16150 5 1142 19 162 40
• caucasiens
• 2192 0,05
• africains, asiatiques
• II G20210A 11932 3 2884 7 551 16
• caucasiens
• 1811 0,06
• africains, asiatiques
• patients non consécutifs âge lt 50 ans, ATCD
  familiaux TEV, TEV récidivante,
  absence F de R acquis sauf grossesse
  ou OII/P
• patients consécutifs Seligsohn N Engl J Med
  20013441222-1231

8
13
15
Fréquence des thrombophilies héréditaires (2)

• Population générale TEV
• Facteur VIII ? (gt 150) 11 25
• Hyperhomocystéinémie (gt 18,5 µmol/L)
  5 10
• Rosendaal FR Lancet 19993531167-1173

16
Syndrome des Antiphospholipides Primaire (1)

• Critères Internationaux du SAPL
• ?ic 1 critère clinique 1 critère
  biologique
• Critères cliniques
• Thrombose clinique
• 1 ou plus T artérielle, T veineuse ou T
  microvasculaire confirmée
• quelque soit tissu ou organe
• Morbidité grossesse
• 3 ou plus avortements inexpliqués consécutifs
  lt 10ème semaine gestation
• 1 ou plus mort fœtale inexpliquée ? 10ème
  semaine gestation
• 1 ou plus naissance prématurée de N-Né normal
  ? 34ème semaine gestation
• du fait de pré-éclampsie, éclampsie ou
  insuffisance placentaire sévère
• Wilson WA Arthr Rheum
  1999421309-1311

17
Syndrome des Antiphospholipides Primaire (2)

• Critères Internationaux du SAPL
• ?ic 1 critère clinique 1 critère
  biologique
• Critères biologiques
• à 2 occasions ou plus à au moins 6 semaines
  intervalle
• Auto-AC Anticardiolipines
• isotypes IgG ou IgM taux modérés ou élevés
• ELISA ACL dépendants de la ?2-glycoprotéine I
• Anticoagulant circulant lupique
• 1) allongement de test de coagulation de
  dépistage TCA, TK, TP dilué
• 2) absence de correction de lallongement du test
  de dépistage
• par mélange avec plasma témoin pauvre en
  plaquettes
• 3) correction complète du test par laddition
  de phospholipides en excès
• 4) exclusion dautres coagulopathies selon
  contexte anti VIII, héparine ...
• Wilson WA Arthr Rheum 1999421309-1311

18
Syndrome des Antiphospholipides Primaire (3)

• Autres manifestations du SAPL
• Thrombopénie auto-immune
• Anémie hémolytique auto-immune
• Accident vasculaire cérébral ischémique
  transitoire
• Myélite transverse
• Chorée
• Pseudo-SEP (sclérose en plaques)
• Migraines
• Livedo reticularis
• Valvulopathie
• Wilson WA Arthr Rheum 1999421309-1311

19
Grossesse et TEV épidémiologie (1)

• Etude rétrospective Glasgow 1985-1996 (11 ans)
  72 201 accouchements
• Incidence TEV 62 / 72 201 8,6 / 10 000
  accouchements ? 1 / 1000
• TVP anté-natale grossesse 41
• Incidence TEV grossesse 5,7 / 10 000
  accouchements
• 7,4 / 10 000 ?-années
• TEV post-partum 21
• Incidence TEV post-partum 2,9 / 10 000
  accouchements
• 25 / 10 000 ?-années
• TEV après la sortie de l hôpital
• McColl MD, Greer A Thromb Haemost
  1997781183-1188

RR 3,4
20
Grossesse et thromboses épidémiologie (2)

• Etude prospective de cohorte Finlande 1997
  100 000 grossesses
• Registre national sérologie anté-natale
• Registre national des hospitalisations
• Incidence thromboses veineuses 96 ? 1 /
  1000
• Incidence thromboses artérielles 11 ? 0,1
  / 1000
• Incidence fausses couches 1189 ? 12 / 1000
  
• Incidence N-Né mort-nés 223 ? 2 /
  1000
• Incidence pré-éclampsies 1074 ? 11 / 1000
• Incidence éclampsies 20 ? 0,2 / 1000
• Hiltunen L ISTH 2001

21
Grossesse et TEV épidémiologie (3)

• EP 1ère ou 2ème cause mortalité maternelle
• (EP, hémorragie délivrance)
• Risque relatif
• TEV grossesse 6 versus risque basal
• TEV post-partum 3 - 5 versus grossesse
• Facteurs de risque de TEV
• âge maternel gt 30 - 35ans, parité ? 4 ,
• césarienne (en urgence), forceps,
  hémorragie, pré-éclampsie ,
• vomissements, obésité, immobilisation,
  chirurgie, infection, maladie intercurrente
  majeure
• varices, ATCD personnels ou familiaux(1er
  degré), thrombophilies
• Eldor 01, Greer 99, Rand 97, RCOG 95,
  Rosendaal 97, Toglia 96

22
Délai entre accouchement et EP fatale

• Délai après accouchement voie basse césarienne 
• ? 7 j 27 40 19 37
• 8 - 14 j 14 20 12 23
• 15 - 42 j 27 40 21 40
• 6 semaines post-partum EP fatale après sortie
  de l hôpital
• 1970 - 1987 England Wales Greer IA 1994

23
Grossesse et TEV particularités cliniques

• Etude rétrospective Glasgow 1985-1996 (11 ans)
  McColl 97
• Etude prospective 1er épisode TVP durant
  grossesse Hamilton Ginsberg 92
• Trimestre de présentation TVP 3ème trimestre ?
• Glasgow (n 36) Hamilton (n60)
• 1er trimestre 22 22
• 2ème trimestre 19 47
• 3ème trimestre 58 32
• Membre inférieur atteint gauche gt bilatéral gt dr
  oit
• Glasgow n51 84 - 16
• Hamilton n 60 97 3 0
• compression veine iliaque G par artère
  iliaque Dte
• artère ovarienne croise la veine uniquement
  du côté G Greer 99
• Niveau supérieur thrombus Ilio-fémoral 72 gt
  sural 9 Greer 99
• association avec circulation collatérale
  périovarienne ou thrombose
• douleur pelviennes

24
Grossesse et thromboses particularités cliniques

• TV ovarienne post-partum
• Incidence 1 / 3000 accouchements
• 1 / 9000 voie basse ? 1 / 800 césariennes
• ?ic positif scanner, IRM gt écho-doppler
• Facteurs de risque infection utérine,
  césarienne, thrombophilie
• Brown 1999, Salomon 1999, Twickler 1997
• Syndrome dhyper stimulation ovarienne compliqué
  de thrombose
• thromboses artério/veineuses rares 30 cas
  rapportés
• sites thromboses A cérébrales, V réseau cave
  sup gt réseau cave inf
• induites par hyperstimulation ovariennes lors
  FIV
• Conard 94, Eldor 99, Rand 99, Bauman 00

25
Risques pour le Fœtus du Dic positif de TEV au
cours de la grossesse

• Irradiation Fœtale lt 5 Rads
• Tératogénicité risque 0
• Oncogénicité risque relatif K 2 2 / 1000
  versus 1 / 1000 basal
• Hypothyroïdie néonatale induite par produits de
  contraste iodés
• Risque si volume injecté gt 60 ml
• Ginsberg 94, Toglia 96, Greer 99, Parent 00

26
Stratégie de Dic positif de TEV au cours de la
grossesse

• Irradiation fœtale P de C iodés
• D-Dimères toujours positifs sans intérêt
• Echo-doppler veineux
• Rx Thorax de face avec abdomen protégé lt 1
  mrad
• IRM V cave inf, iliaques, ovariennes
• Scintigraphie pulmonaire
• perfusion seule si Rx thorax normale 10 - 20
  mrads
• ventilation/perfusion si Rx thorax anormale
  30 mrads
• Angiographie pulmonaire voie brachiale par
  incidence 20 - 50 mrads
• incidence orientée par scintigraphie 40 ml P
  de C
• Diagnostic EP réalisé avec irradiation maximum ?
  50 mrads lt lt 500 mrads
• irradiation maximum autorisée chez ?enceinte
  exposée professionnellement Ginsberg 89, Ginsberg
  94, Toglia 96, Greer 99, Parent 00

27
Grossesse, thromboses et thrombophilies (3)

• Thromboses placentaires ? Complications
  obstétricales
• 1 - 5 des grossesses
• pré-éclampsie, HTA gravidique, éclampsie
• HELLP syndrome haemolysis, elevated liver
  enzymes, low platelets
• RCIU retard de croissance intra utérin, petit
  poids naissance
• hématome rétro-placentaire
• mort fœtale in utero
• N-Né mort-né
• prématurité
• infarctus à lexamen du placenta écho-döppler
  utéro-placentaire
• Pertes fœtales inexpliquées
• avortements tardifs 2ème trimestre
• avortements précoces récidivants (? 3) 1er
  trimestre
• Brenner 1999, Eldor 2001, Greer 1999

Thrombophilies
Génotypes impliqués mère et foetus
28
Grossesse, thromboses et thrombophilies (3)

• Brenner B Thromb Haemost 199982634-640
• Eldor A Thromb Haemost 200186104-111
• Greer IA Lancet 19993531258-1265
• Rand JH Semin Hematol 199736 Suppl 42-9
• Rosendaal FR Semin Hematol 199734171-187

29
Contraception oestro-progestative OII/Pet risque
de TEVchez ? apparemment en bonne santé (1)

• OII/P minidosées 2ème génération 30 - 40 µg
  éthynil-oestradiol
• Risque relatif 3 - 6 versus risque basal
• Risque absolu 3 - 4 / 10 000 années-? sous
  OII/P versus 1/10 000 basal
• Risque accru persistant maximum 1ère année
  risque cesse arrêt OII/P
• OII/P 3ème génération progestatifs
  désogestrel, gestodène
• Risque relatif 1,4 - 4 méta-analyse IC 95
  1,7 - 2,8
• 3ème G désogestrel, gestodène versus 2ème G
  lévonorgestrel, norgestrel
• Risque relatif 6 - 10 versus risque basal
• Risque absolu 1 / 1000 années-? durant 1ère
  année
• OII/P contenant cyprotérone
• Risque relatif (OR) 3 - 4 versus OII/P 2ème G
  contenant lévonorgestrel
• Rosendaal 2001, Vandenbroucke 2001,
  Vasilakis-Scaramozza 2001

30
Contraception oestro-progestative OII/Pet risque
de TEVchez ? apparemment en bonne santé (2)

• Risque TEV
• ? 15 - 44 ans apparemment en bonne santé 0,5
  ? 1 /10 000 ?-an
• ? sous contraception
• éthinylestradiol lt 50 µg levonorgestrel
  2 /10 000 ?-an
• éthinylestradiol gt 20 µg désogestrel ou
  gestogène 3 ? 4 /10 000 ?-an
• Grossesse 6 /10 000 grossesses
• EMEA AFSSAPS Rapport du 28/09/01

31
Contraception oestro-progestative OII/Pet risque
de TEVchez ? apparemment en bonne santé (3)

• Plus de 100 106 ? dans le monde sous OII/P
• Excès de décès par maladies cardiovasculaires
  induit par OII/P
• ? âge 20 - 24 ans, faible risque, non
  fumeuses 2 - 6 / 106?-an
• excès de thromboses veineuses gt thromboses
  artérielles
• ? âge gt 24 ans tabagiques 100 - 200 /
  106?-an
• excès de thromboses artérielles gt thromboses
  veineuses
• Rosendaal 2001, Vandenbroucke 2001

32
Contraception OII/P ? Thrombophilies Risque de
TEV

• Incidence TVP per 10 000 ?-années Risque
  relatif
• Facteur V Leiden ? 15 - 49 ans
• basal 0,8 / 10 000 1
• OII/P 3 / 10 000 4
• V Leiden hétérozygote 6 / 10 000 7
• OII/P V Leiden 28,5 / 10 000
  35
• Facteur II G20210A
• basal 1
• G20210A hétérozygote 2 -
  4
• OII/P II G20210A 16
• Vandenbroucke JP N Engl J Med 20013441527-1535

33
Contraception avec macro-progestatif seul
Chlormadinone acétate chez ? à risque de TEV

• Etude exposés versus non exposés
• exposés Chlormadinone acétate 10 mg/j
  18j/cycle durée 21 18 mois
• contrôles non-exposés appariés âge, date
  inclusion, histoire de TEV
• âge 30 ans suivi 31-35 mois histoire TEV
  70
• Cas exposés Contrôles non-exposés
• thrombophilie 43 50
• AT, PC, PS, V Leiden hétérozygote, II 20210A,
  ACC
• ATCD familiaux TEV 11 6
  sans thrombophilie
• Survenue TEV suivi 3/102 3 6/102 6
• OR 0,5 0,1 - 2 NS
• Lutéran Aventis Plu-Bureau G, Conard J
  ISTH 2001

34
Traitement hormonal substitutif ménopauseet
risque de TEVchez ? apparemment en bonne santé

• Risque relatif 2 - 3,5 versus risque basal
• Augmentation du Risque Absolu lié THS chez ? âge
  gt 50 ans
• 2 / 10 000 ?/années sous THS versus
  risque basal
• Risque accru persistant maximum 1ère année
• Oestrogènes per os trans dermique
• oestrogènes conjugués équins oestradiol
• Manson 2001, Rosendaal 2001
• Essai randomisé THS chez ? ATCD TEV essai EVTET
• récidive TEV sous THS 8,5 / an versus 1,1
  /an sous placebo
• Hoibraaten E Thromb Haemost 200084961-967

35
Contraception OII/P, THS ménopauseet risque de
TEVchez ? apparemment en bonne santé

• Manson JE N Engl J Med 200134534-40
• Rosendaal FR Thromb Haemost 200186112-123
• Vandenbroucke JP N Engl J Med 20013441527-1535

36
Nombre de facteurs de risque de TEV selon lâge
(1)

• Leiden thrombophilia study
• Facteurs de risque âge lt 40 ans âge gt 55
  ans
• contrôles TEV contrôles TEV
• n 160 n 161 n 127
  n 124
• 0 48 17 55 23
• 1 37 32 39 38
• 2 13 36 5 34
• 3 ou plus 2 16 2 5
• au moins 2 15 51 6 39
• F de R chirurgie/hospitalisation, OII/P
• déficit AT/PC/PS, V Leiden, II G20210A, ?
  VIII, hyperHcys
• Lassociation de plusieurs F de R est fréquente
  et doit être recherchée
• Age ? devient 3ème facteur de risque si âge gt 55
  ans
• Rosendaal FR Thromb Haemost 1997781-6 Emmeri
  ch J STV 19979335-338

37
Epidémiologie de la Thrombo-Embolie Veineuse

• Incidence annuelle TEV 1 / 1000 habitants/an
• enfance 1 / 100 000 ? sujet âgé 1 / 100
• âge (ans) Incidence annuelle pour 100 000
• 0 - 14 0,6
• 15 - 24 20
• 25 - 39 39
• 40 - 54 74
• Rosendaal FR Thromb Haemost 1997781-6

38
Nombre de facteurs de risque de TEV selon lâge
(2)

• Leiden thrombophilia study
• Facteurs de risque (âge lt 40 ans) Risque
  Relatif TEV
• 1 3
• 2 8
• 3 ou plus gt 20
• Rosendaal FR Thromb Haemost
  1997781-6

39
Contraception OII/P ? Thrombophilies Risque de
TEV

• Incidence TVP per 10 000 ?-années Risque
  relatif
• Facteur V Leiden ? 15 - 49 ans
• basal 0,8 / 10 000 1
• OII/P 3 / 10 000 4
• V Leiden hétérozygote 6 / 10 000 7
• OII/P V Leiden 28,5 / 10 000
  35
• Facteur II G20210A
• basal 1
• G20210A hétérozygote 2 -
  4
• OII/P II G20210A 16
• Vandenbroucke JP N Engl J Med 20013441527-1535

40
TEV Quel modèle de risque thrombotique ?

• Phénotype TEV ? TEV, EP
• Monogénique déficits AT, PC, PS
• transmission autosomique dominante à pénétrance
  réduite
• Oligogénique, multigénique
• déficits AT, PC, PS ? V Leiden
• V Leiden homozygote
• Multifactoriel génétique ? environnement
• Dynamique âge-dépendant
• vieillissement des veines (valvules) ? potentiel
  thrombotique
• Interaction ou Synergie facteurs de risque
• Risque en présence combinaison 2 F de R gt somme
  effet séparé 2 F de R
• Koeleman BPC Semin Hematol 199734256-264 Olds
  RJ Br J Haematol 2000109508-511
• Rosendaal FR Semin Hematol 199734171-187
  Rosendaal FR Lancet 19993531167-1173

41
TEV maladie multifactorielle avec dynamique
âge-dépendante
42
Coagulation et Fibrinolyse Régulation
43
Dépistage des Thrombophilies (1)

• QUAND ?
• Dépistage immédiat phase aiguë 1ère thrombose
  NON !
• Aucune modification du traitement anticoagulant
  initial
• Dosages parasités ? risque derreurs ?ic
• AT ? si héparine
• PC, PS ? si AVK
• PS libre ? si C4-bp ? inflammation
• APL ? phase aiguë thrombose, grossesse 
• tHcys ? // albuminep ? protéine négative
  inflammation
• Dépistage retardé après 3 - 6 mois Ttt AVK
  OUI
• 2 semaines après larrêt des AVK
• Bauer KA Ann Intern Med 2001135367-373
• Cabral AR Am J Med 1996101472-481
• Greaves M Br J Haematol 2000109704-715

44
Dépistage des Thrombophilies (2)

• POURQUOI ? Arguments en faveur du dépistage
• Compréhension de la physiopathologie de TEV
• Bénéfice familial identification des apparentés
  porteurs des anomalies
• Prophylaxie attentive des situations transitoires
  à risque
• chirurgie, immobilisation, grossesse/post-partum
  
• OII/P, THS, tamoxifène, raloxifène
• Limiter la recherche dun K occulte lors TEV
  idiopathique
• Identification des patients à risque de récidive
  de TEV
• SAPL
• V Leiden homozygote V Leiden et II G20210A
  double hétérozygote
• déficit AT, PC, PS
• cancer
• TEV idiopathique
• Bauer KA Ann Intern Med 2001135367-373 Lensing
  AWA Lancet 1999353479-485

45
Dépistage des Thrombophilies (3)

• QUI ?
• Histoire personnelle et familiale de TEV
• vérifier la documentation des épisodes de TEV
  par des tests objectifs
• rechercher les causes acquises de TEV
• cancer, ? myéloprolifératif, Lupus/SAPL
• analyser lhistoire obstétricale
• réaliser larbre généalogique
• Caractériser le patient fortement ? faiblement
  thrombophilique
• au moins 1 critère fortement thrombophilique ?
  bilan complet
• 1er épisode de TEV avant 50 ans
• histoire personnelle de TEV récidivantes
• apparenté au 1er degré présentant TEV
  documentée avant 50 ans
• sinon faiblement thrombophilique ? APL, Hcys, V
  Leiden, II G20210A
• Bauer KA Ann Intern Med 2001135367-373

46
Thrombophilie

• Thrombophilie héréditaire
• TEV récidivante
• ou menaçant le pronostic vital
• ou de site inhabituel
• TEV spontanée sans facteurs de risque apparent
  de TEV
• Age de survenue lt 45 ans
• Histoire familiale de TEV
• Femme avec histoire obstétricale
• avortements multiples et/ou mort-né
• ischémie placentaire
• Seligshon U N Engl J Med 20013441222-1231
• Bertina RM Thromb Haemost
  20018692-103

47
Facteurs de Risque de TEV (Bertina 1999)
Risque Relatif, Risque Attribuable (1)

• Prévalence pop générale RR de TEV RA
  population
• Grossesse 5 4 10-15
• Accouchement,PP 1 14 12
• OII/P 40 4 50-67
• THS 25-40 4 40-50
• p prévalence dans la population générale
• RR risque relatif
• p (RR - 1) 0,4 x 3
• RA risque attribuable 54
• 1 p (RR - 1) 1 0,4 x 3

48
Facteurs de Risque de TEV (Bertina 1999)
Risque Relatif, Risque Attribuable (2)

• Prévalence pop générale RR de TEV RA
  population
• Déficit PC 0,2 10 2
• II G20210A 2 2 4
• V Leiden 5 8 25
• VIII ?(gt150) 11 3 16
• Hcys ? (gt 18,5 µmol/l ) 5 2 5
• XI ? (gt95ème) 10 2 10
• IX ? (gt95ème) 10 3 17
• TAFI ? (gt95ème) 10 2 10
• Cancer 3 7 10-15
• Chirurgie 4 6 16
• Immobilisation 2 11 15
• Grossesse 5 4 10-15
• Accouchement,PP 1 14 12
• OII/P 40 4 50-67
• THS 25-40 4 40-50