Trastornos de conducta y atenci

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Trastornos de conducta y atención en el
preescolar

• Paidopsiquiatría
• Vall dHebrón. UAB. BCN
• NovaSageta Familianova

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Evaluación diagnóstica del trastorno de conducta
preescolar? (1)

• Anamnesis detallada sobre la evolución del
  desarrollo y de la conducta
• Edad y forma de inicio de los problemas
• Patocronia evolutiva, naturaleza del conflicto
• Lugares e intensidades de su manifestación
• Qué personas suelen acompañarle cuando se
  presenta el trastorno
• Cuál es la calidad de la relación con sus
  compañeros de colegio
• Mejor utilizar una escala estandarizada sobre
  maduración del desarrollo para objetivar su nivel
  de maduración

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Evaluación...(2)

• Hay que informarse
• De lo que los padres han intentado hacer
• Qué resultados han obtenido
• Debe complementarse toda la información con
• Informes del educador,
• o maestro del centro escolar
• A través de entrevista telefónica
• o bien, observación de la conducta en el medio
  escolar
• (indispensable en ciertos casos)

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Evaluación...(3)

• Observación directa de la interacción padres/hijo
• De gran riqueza informativa
• Debe combinarse
• La técnica informal
• Con la técnica estructurada

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Evaluación...(4)

• Observación informal
• Observación del juego espontáneo entre
  padres/hijo
• Padres con papel, lápiz o pinturas
• Padres dibujan o pintan y el niño observa y/o
  participa
• Se puede advertir de que estrategias se valen
  para conseguir
• La cooperación del niño
• Que juegue independientemente
• Su adaptabilidad a las demandas de los padres
• O a las limitaciones del emplazamiento
• La capacidad de respuesta del niño

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Evaluación...(5)

• Observación estructurada (Dyadic Parent-Child
  Interaction Coding-System) (DPICS)(EybergRobinson
  )
• Registra distintas conductas relevantes de los
  padres y el niño
• Evalúa la interacción coercitiva y de cooperación
• Los padres y el niño se observan en tres
  situaciones distintas durante 5 (Registro Vídeo)
• 1) el niño dirige la situación y los padres le
  siguen a lo que dice
• 2) Los padres dirigen la situación y el niño
  sigue
• 3) los padres intentan que el niño ordene los
  objetos o juguetes de la sala sin su ayuda

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Evaluación...(6)

• La anamnesis y la exploración se complementan
  con
• Cuestionario para padres y maestros (CBCL de
  Achenbach)
• Descarta la existencia de otras alteraciones
• Valoración de la frecuencia de las alteraciones
  (Eyberg CBI)
• Valoración del nivel de habilidades sociales
  adquiridas y las alteraciones de conducta (escala
  de Gresham)
• Evaluación de los maestros (informe escolar)
• Valoración de la personalidad parental (SCID-II,
  MMPI-II, escalas de Beck, etc.)

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Hipercinesia en la edad preescolar Generalidades,

• En la edad preescolar la hipercinesia se describe
  como niños
• Que están constantemente en movimiento
• Que tienen mucha marcha, que son diablillos
• Los padres se quejan de
• La irritabilidad, el mal carácter
• Que duerme poco y mal, come mal,
• No reconoce el peligro,
• Es destructivo, es impulsivo
• Agrede fácilmente a sus compañeros

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Hipercinesia Prevalencia y diagnóstico

• Edad media de aparición entre 3-4 años
• La falta de atención precede a la hipercinesia
• A más temprano más perturbación en la
  adolescencia
• Es difícil, en ocasiones, diferenciar
• la diferencia entre exceso de vitalidad e
  hipercinesia
• En preescolar hay tres veces más niños que reúnen
  criterios (DSM-IV) que entre los más mayores (5)
• En edades precoces los criterios DSM-IV no son
  válidos

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Cuál es la causa de la hipercinesia?...

• Casi nadie niega la existencia de una
  predisposición hereditaria, se heredaría
  (Barkley, 90)
• Tendencia a la depleción de la dopamina
• O a un descenso en su actividad en la región
  prefrontal (estriada) y límbica
• Y en sus interconexiones
• Biológicamente también destaca
• La presencia de complicaciones del embarazo y
• Afectación lesional por enfermedad neurológica

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Etiología....(2)

• Las causas ambientales son poco objetivables
• Conflicto familiar, estrés económico,
• Actitudes educativas inadecuadas
• Menos todavía
• Caos familiar,
• Pobreza,
• Alteración por aditivos

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Que condiciona el pronóstico..?

• Condiciona predictivamente
• La presencia de historia familiar de ADHD
• Consumo de alcohol y tabaco por parte de la madre
  durante el embarazo
• Los problemas de salud de la madre durante el
  embarazo
• Madre soltera con poca capacidad educativa, de
  atención y de contención
• Problemas de salud persistentes en el niño con
  trastorno del desarrollo madurativo
• Precocidad en la aparición de la hiperactividad
• Actitud demasiado directiva, autoritaria y
  critica de la madre a edad temprana

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Diagnóstico......(!)

• Son necesarias múltiples entrevistas
• Entrevista a los padres del niño
• Entrevista y recogida de datos de los educadores
• Es de interés la valoración global con el CBCL de
  Achenbach
• Escalas de Conners, de Edelbrock
• Test de atención TASS de Batlle.Tomas,
• Observación de conducta en sala de juego y en
  otros lugares (la observación en su clase es de
  gran interés)
• Prueba clínica de Calabuig Prueba clínica de
  Costa
• Valorar la dinámica de pareja parental
• Valorar la personalidad de los padres (SCID-II,
  MMPI, etc.)

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Tratamiento de la hipercinesia

• La planificación terapéutica debe estar en
  relación con la información.
• De tal forma que, cuando
• No se acompaña de agresividad severa
• Ni de conducta oposicionista
• Y los padres disponen de recursos de contención
  y capacidad educativa
• Una intervención terapéutica, para entrenamiento
  y clarificación del problema puede bastar
• Cuando la hipercinesia
• Parece que aumenta por un conflicto parental
• Nacimiento de un hermano
• o una perdida o duelo
• Será necesario o conveniente un trabajo de apoyo
  parental mas prolongado

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Plan terapéutico...(2)

• Cuando el preescolar
• Presenta una hiperactividad extrema
• Se acompaña de otras alteraciones de la conducta
  o del desarrollo
• Precisa un tratamiento multimodal con medicación
  asociada
• En el preescolar
• Es importante preservar la seguridad y prevenir
  los accidentes
• Existen artilugios en el mercado que facilitan el
  control del niño para que este no acceda
  fácilmente a aparatos o lugares peligrosos
• La calle es altamente peligrosa por ello deben
  extremarse las medidas

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Plan terapéutico...(3)

• En la edad preescolar en ciertas ocasiones
  conviene
• Que las manecillas de las puertas giren sin que
  abran
• Que la nevera disponga de una alarma
• Que las zonas de ignición en la cocina estén
  preservadas
• Para evitar quemaduras y escaldamientos
• Proteger los objetos de valor significativo
• Medidas de inaccesibilidad a los productos
  tóxicos
• A veces se debe dar a los padres una ayuda para
  la planificación in situ de las medidas de
  protección

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Tratamiento psicoestimulantes

• En la mayoría de los casos los psicoestimulantes
  no están indicados antes de los 4 años (efectos
  secundarios)
• Síntomas transitorios de tipo psicótico
• Se desconoce su influencia en el desarrollo del
  SNC
• Son, además, poco eficaces antes de los 5 a. y
  casi nada en menores de 3 a.
• La maduración de las áreas prefrontales, límbicas
  y sus conexiones aparece entre los 4-5 a.
• Es uno de los lugares de mayor especificidad de
  la acción de los psicoestimulantes
• Su aplicación, quizás debería sólo
  circunscribirse a aquellos niños muy
  hipercinéticos

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Psicoestimulantes ...(2)

• Su uso es necesario en ciertas ocasiones
• Cuando la hipercinesia es muy intensa
• Cuando por la hipercinesia aparecen maltratos o
  conductas abusivas por parte de los padres
• Los psicoestimulantes en el preescolar deben
  controlarse
• Dosificando cuidadosamente (incremento suave y
  lento)
• Vigilando los efectos colaterales
• La farmacoterapia exige
• Una información cuidadosa de los padres
• Un entrenamiento de los padres sobre cómo manejar
  al niño sin medicación

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Tratamiento de Hanf

• Es un modelo de tratamiento clásico en la edad
  preescolar
• Preparación terapéutica de los padres
• Se basa en los déficits observados en las pruebas
  de juego informal y estructurado
• Diseñado para los niños con
• oposicionismo, negativismo y desobediencia,
• para darles habilidades diferenciadas
• Consiste en entrenamiento familiar en dos fases

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Tratamiento de Eyberg

• Esta técnica se realiza a través de sesiones de
  juego duales padre/hijo
• Incluye dos fases
• La primera fase es de los padres intentando
  dirigir la interacción entre ellos y el hijo
  (PDI)
• La segunda el niño es el que dirige la
  interacción a realizar entre él y los padres
  (CDI)
• Cada fase terapéutica sigue tres episodios,
• en primer lugar los padres se instruyen,
• luego en sesiones de juego y
• por fin sesiones de recogida de datos sobre la
  conducta en casa

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Eyberg....(2)

• 1º fase (Parent direct interaction)
• 1ª parte
• Se inicia con una sesión didáctica de instrucción
• Los padres se informan sobre las habilidades que
  deben desarrollar (ellos y el niño)
• Se proponen modelos referenciales de distintas
  respuestas posibles por parte del niño
• Se realizan entre los padres distintos ensayos
  dramatizados entre ellos

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Eyberg....(3)

• 1º Fase (PDI) 2ª parte
• Los padres realizan diversas sesiones con el niño
  en una sala de juegos
• Controlados por terapeutas a través de
  observación-vídeo y señal remota con auricular
  desde sala aparte
• Se les advierte del comportamiento a través del
  auricular
• Se corrige la conducta adoptada y se induce la
  conducta necesaria para una mejor respuesta del
  niño

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Eyberg....(4)

• 1ª Fase (PDI) 3ª Parte
• Sesiones de recogida de datos
• Se valoran las conductas en casa
• Y las respuestas que se han obtenido
• al aplicar las directrices de las sesiones
  dramatizadas

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Eyberg....(5)

• 2ª Fase (Child Direct Interaction)
• Tiene por finalidad conseguir/facilitar una
  relación gratificante y positiva entre
  padres/hijo
• Se enseña a los padres a dejar que el niño
  conduzca el juego o cualquier actividad
• Se instruye a los padres para expresar, imitar y
  elogiar adecuadamente las conductas correctas del
  niño.

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Eyberg ....(6)

• 2º Fase (cont)
• Consiguiendo
• Niveles de comunicación aceptables y adecuados
• Ser un reflejo adecuado de lo que el niño dice en
  la dinámica de relación o de juego
• Ignorar las conductas incorrectas
• Evitar las actitudes o expresiones criticas
• Evitar dar órdenes o hacer preguntas que puedan
  dificultar la interacción con el niño
• Esta actividad se hará también en casa
• con juegos de construcción (lego, meccano, etc.)
  (sesiones de 6-10)

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Eyberg ....(7)

• 3º Fase Parent Direct interaction (PDI)
• Tiene por fin
• Disminuir las conductas problemáticas
• Aumentar el comportamiento prosocial
• Enseñar a los padres a dirigir la actividad del
  niño
• Se les invita a
• Dar ordenes directas, claras y positivas,
• Con actitudes consistentes y coherentes
• En relación al comportamiento del niño
• Si el niño cumple recibe un premio
• Se les habilita para frente a la desobediencia
  disponer de una escala de puniciones/castigos
• Aprenden a establecer y mantener reglas en casa
  "o para la calle

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Eyberg ....(8)

• Para conseguir la generalización de la conducta
  puede ser de interés realizar alguna sesión en un
  lugar público
• Restaurante, drugstore, mercado, grandes
  almacenes, etc.
• En los niños disruptivos-desobedientes esta
  técnica da una mejoría significativa
• En clínica mejora la conducta doméstica, escolar,
  y de relación con hermanos
• La aplicación familiar individualizada es más
  efectiva que en grupo

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Eyberg ....(9)

• En una muestra
• En la que el 35 recibía atención de la
  asistencia social
• Y un 55 de las madres eran solteras y vivían
  solas
• Se obtuvieron los siguientes mejorías
• Sobre el oposicionismo del niño
• Mejoría del nivel de actividad de los padres,
  disminución de su estrés
• Mejoría de la capacidad de introyección del niño
• Mejoría en la autoestima del niño

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Tratamiento propuesto por Barkley-90

• Consta de diez fases, Se basa
• En instrucciones y aprendizaje parental
• Utiliza material didáctico especifico para la
  hipercinesia
• Enseña a los padres cómo aplicar en casa lo
  aprendido
• Tiene como objetivos
• Aumentar el conocimiento y la comprensión de la
  hipercinesia
• Facilita el poder proporcionar a los padres una
  supervisión de ayuda y control
• Facilita la adaptación conductual de los padres
  al niño hipercinético
• Puede desarrollare en grupos o individualmente
• Consta de 8-12 sesiones