ASIGNATURA SENIOR ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD Y DEPENDENCIA

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ASIGNATURA SENIORECONOMIA Y GESTION DE LOS
SERVICIOS DE SANIDAD Y DEPENDENCIA
Capitulo 2. ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS
DE SANIDAD

• Prof. Responsable Dr. D. David Cantarero Prieto
  (david.cantarero_at_unican.es)
• Profesor Titular de Universidad.Responsable del
  Grupo de I D I sobre Economía de la Salud.
  UNICAN

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• ENCUESTA ASIGNATURA SENIOR. ECONOMIA Y GESTION
  DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD Y DEPENDENCIA (Clases
  Lunes 16,15-17,45h.)
• CONOZCAMONOS PERFIL ALUMNO/A (E-Mails y nuestras
  tutorías)
• Por qué ha escogido esta asignatura?
• Qué espera de ella?
• Qué conocimientos tiene sobre el funcionamiento
  de los sistemas sanitarios y de dependencia?
• Ver guía docente asignatura

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• INTRODUCCION A TERMINOS MAS UTILIZADOS (Peiró et
  al, 2010 Diccionario de gestión sanitaria)
• RELACION DE AGENCIA (PRINCIPAL el Paciente-AGENTE
  el Médico)
• ANALISIS DAFO (DEBILIDADES-ej Formación,
  AMENAZAS-ej Intereses políticos, FORTALEZAS ej.
  Coordinación Y OPORTUNIDADES ej. Medios de
  comunicación). Interno y Externo de la
  Organización ej Hospital.
• BENCHMARKING (Evaluación por comparación, fomenta
  competitividad)
• CONJUNTO MINIMO BASICO DE DATOS, CMBD (para cada
  paciente dado de alta en hospital especialmente
  público, incluidas CMA y los de Hospital de día
  códigos de centro, nº historia clínica, fecha
  nacimiento, sexo, residencia, etc)
• CONSENTIMIENTO INFORMADO, CI. Toma de decisiones
  compartidas, no paternalista, por escrito. Ej si
  parto vaginal es un riesgo

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• INTRODUCCION A TERMINOS MAS UTILIZADOS (Peiró et
  al, 2010 Diccionario de gestión sanitaria)
• CONTRATO PROGRAMA. Vincula financiación con
  actividad para gestión eficiente, es una
  Dirección por Objetivos.
• EFICACIA. Resultados, grado en que se logra el
  mejor resultado posible p.ej ensayos clínicos
• EFICIENCIA. Relación favorable entre resultados
  obtenidos y costes de recursos, se trata de hacer
  evaluación económica pues Se puede ser muy
  eficaz siendo ineficiente
• EQUIDAD (HORIZONTAL, trata igual a los iguales Y
  VERTICAL, reduce diferencias entre los
  desiguales). Especialmente se relaciona en
  financiación con los impuestos y no con las CCSS
  ni con copagos

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• INTRODUCCION A TERMINOS MAS UTILIZADOS (Peiró et
  al, 2010 Diccionario de gestión sanitaria)
• GESTION SANITARIA (MACRO-Estado, MESO-Centros Y
  MICRO-Clínicos) Planificar, organizar, dirigir,
  controlar y supervisar
• GRUPOS DE DIAGNOSTICO RELACIONADOS, GDR.
  Clasifica episodios hospitalización en grupos
  isoconsumo de recursos para pago prospectivo casi
  hay 999 grupos según comorbilidades y
  complicaciones. Cada GDR tiene un peso de 1,0000
  igual al coste promedio y así uno de 1,5000 tiene
  un coste de 50 mayor al coste medio
• INCENTIVOS-Estímulos para elevar producción O
  BONUS (PAGO POR SERVICIO o acto, CAPITACION-Cupo
  Y SALARIO)

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• INTRODUCCION A TERMINOS MAS UTILIZADOS (Peiró et
  al, 2010 Diccionario de gestión sanitaria)
• PRESCRIPCION ELECTRONICA. Prescribir tratamiento
  desde ordenador sin papel, reduciéndose costes y
  errores de medicación. Pionero en España en el
  2000 Hospital Son dureta
• RIESGO MORAL. Si sujeto cubierto por seguro
  modifica su comportamiento ante situación
  cubierta por seguro por estar cubierto por éste
  debido a Asimetría información
• SELECCIÓN ADVERSA. Si prima de seguro es más
  elevada que la que agente normal pagaría para
  asegurarse frente a cierto riesgo e incentivaría
  a los peores clientes desplazando a los
  normales
• VARIACIONES EN LA PRACTICA MEDICA, VPM.
  Variaciones sistemáticas en tasas estandarizadas
  de servicio o procedimiento a cierto nivel
  agregado de población. Se basan en análisis de
  pequeñas áreas. Constatan que médicos actúan de
  forma diferente antes situaciones similares

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Índice
Motivación
Objetivos Fundamentales
1. Introducción análisis económico de la sanidad
y atención sanitaria
2. El mercado sanitario
3. Demanda y atención sanitaria
4. Oferta de atención sanitaria
5. Una revisión de la metodología y evidencia
empírica en Economía de la Salud Retos y
reformas para el futuro
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• BIBLIOGRAFIA BASICA
• ASIGNATURA SENIOR. ECONOMIA Y GESTION DE LOS
  SERVICIOS DE SANIDAD Y DEPENDENCIA
• Gisbert, R. (2002) Economía y Salud. Economía,
  Gestión económica y evaluación económica en el
  ámbito sanitario. Masson Ediciones
• Casado, D. (2008) Efectos y abordajes de la
  dependencia un análisis económico. Masson
  Ediciones

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• ECONOMIA DE LA SALUD Asignación de recursos
  (dentro del ambito sanitario y entre el sector
  sanitario y el resto de la economia) como
  problema de equilibrio entre grupos de intereses
• PRIORIZAR (como recursos son limitados, dar a
  unos implica negar a otros)
• Gobiernos se enfrentan continuamente a
  reivindicaciones como éstas
• Ampliar cobertura dental?
• Ampliar programa de detección precoz cáncer de
  mama a 40 años en vez de 45 a 49 con antecedentes
  o a 3G?
• Poner en marcha plan de choque contra listas de
  espera quirúrgicas?
• Atender reivindicaciones asociaciones pacientes
  de cierta enfermedad (Lorenzos oil o Medidas
  extraordinarias)?

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(No Transcript)
11
(No Transcript)
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Motivación y objetivos

• CONCEPTOS ECONOMICOS DE COSTES
• Coste de oportunidad (sacrificio)
• Costes privados y sociales
• Costes totales, medios y marginales (muy
  importantes, ej?)
• Costes directos (Sanitarios como hospitalización,
  pruebas, medicamentos, etc y no sanitarios como
  cuidados informales, etc) e indirectos (pérdidas
  laborales)
• Costes tangibles e intangibles (relacionados con
  dolor y sufrimiento)

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Motivación y objetivos

• PROPOSICIONES POSITIVAS Y NORMATIVAS
• Econ. Pca normativa vs. positiva traslación div.
  econ. positiva (es) vs. normativa (debería
  ser)
• NORMATIVA Justif. interv. S.Pco en activ. econ.
  y diseña polít. eficaces para obj.
• POSITIVA Estudia criterios toma decis. pcas y
  ef. interv. pcas s/activ. econ.
• Recomend. normativas con respaldo Econ.
  Bienestar, al igual estudio positivo S.Pco aplic.
  Tª micro a temas pcos

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• LAS PREGUNTAS A CONTESTAR PROPOSICIONES
  POSITIVAS O
• NORMATIVAS?, soluciones
• Cuál es la justificación de intervención pública
  en sanidad en econ. mercado? N
• Si consideramos que activ. pública en sanidad es
  rtdo de procesos políticos, cómo hay que
  organizarlos con eficiencia y equidad dentro de
  un marco de libertad? N
• Cómo se comportan S.públicos sanitarios? Puede
  eso perjudicar a ciudadanos, a pesar de que una
  intervención pública esté justificada? P
• Amenazan los ingresos públicos destinados a
  sanidad a eficiencia y crecimiento de economía?
  La presupuestación y ejecución del gasto pco
  responden al criterio de eficiencia econ.? Se
  distribuyen equitativamente los recursos pcos? N
• En qué nivel de gobierno (central, autonómico o
  local) se ha de desarrollar una actuación pca en
  sanidad? Cómo hay que financiar ese nivel de
  gobierno? N
• Cómo afecta la activ. Pública sanitaria , y
  posible existencia déficit pcos y su
  financiación, a estabilidad de econ. y al pleno
  empleo de recursos? N
• Gasto farmacéutico pco en España ha crecido en
  España en los últimos 12 años por debajo de la
  inflación P
• Reformas sanitarias han de tender a incentivar a
  usuarios para que tomen conciencia del gasto y a
  los proveedores para que sean más eficientes en
  práctica clínica N

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Motivación y objetivos

• ECONOMIA POSITIVA Tª ECONOMICA (MICRO Y MACRO) Y
  ECONOMIA APLICADA
• ECONOMIA NORMATIVA
• MICROGESTION (GESTION CLINICA S/70 RECURSOS
  S.SANITARIO)
• MESOGESTION (GESTION DE CENTROS)
• MACROGESTION (GESTION SANITARIA O GESTION
  PUBLICA)
• GESTION ES LA FUNCION DE COORDINAR Y DISPONER
  DFTES RECURSOS EN ARAS DE UNO O VARIOS OBJETIVOS,
  A C/P O A L/P
• UN BUEN GESTOR SE PARECE EN CIERTO MODO A UN BUEN
  ARTISTA

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MACRO GESTION
Autoridades sanitarias
Política sanitaria
MESO GESTION
Directivos de instituciones
Gestión institucional
MICRO GESTION
Profesionales
Gestión clínica
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Motivación y objetivos

• Definir Salud sigue siendo motivo de controversia
• En 1948 OMS definió la Salud como estado de
  completo bienestar físico, mental y social y no
  solamente ausencia afecciones o enfermedades
• Seguía con aspectos criticables. Terris (1980)
  propusieron entenderla como estado de bienestar
  físico, mental y social, con capacidad de
  funcionamiento y no únicamente ausencia
  afecciones o enfermedades
• Si bien avance operativo, seguía presentando
  inconveniente siendo posible presencia conjunta
  Salud y ciertas enfermedades o afecciones en fase
  precoz no producirían síntomas o malestar ni
  limitarían capacidad funcionamiento
• Como rtdo, se ha modificando su enfoque desde
  p.v. inicial equilibrio (solo preocupaba mera
  ausencia o recuperación enfermedades e
  invalideces) hacia p.v. desarrollo potencial
  bienestar personal e incluso hoy a capacidad

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Motivación y objetivos

• Analizar factores determinantes de salud (López
  I Casasnovas y Ortún, 1998)
• Desde, al menos, Informe Chadwick (1842)
  s/sanidad trabajadores UK, hito importante 1975
  en Canadá (Informe Lalonde) se analizó este
  problema elaborando modelo campo de la salud
• Proponía nivel de salud comunidad por
  interacción
• 1) Biología humana (genética y envejecimiento).
• 2) Medio ambiente (contaminación física,
  química, biológica, psicosocial y
• sociocultural).
• 3) Estilos de vida (conductas de salud)
• 4) Sistema de asistencia sanitaria (quizás no
  influye tanto)
• Una casi no se puede modificar (Biología humana)
  mientras otras sí, y a ellas deberían dirigirse
  prioritar, acciones SALUD PÚBLICA

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SANIDAD
Mixto
Mercado
Sector Público
Bien Privado
Economía del Bienestar
Fallos del Mercado

• Influencia en crecimiento.
• Paternalismo (Bien Preferente).
• Principio ético redistributivo.

Intervención EFICIENCIA EQUIDAD

1. Incertidumbre
2. Seguros
3. Información asimétrica (Riesgo moral y selección
   adversa).
4. Monopolios naturales.
5. Bien Público-Externalidades.
6. Conflictos eficiencia- equidad.
7. Organiz. Sin fines de lucro

Fallos del Sector Público
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Motivación y objetivos

• POLITICA ECONOMICA ES DISCIPLINA NORMATIVA Y
  ENCUENTRA LOS MEJORES INSTRUMENTOS (FINANCIEROS,
  MONETARIOS O FISCALES O DE RENTAS) PARA CONSEGUIR
  CIERTOS OBJETIVOS
• POLITICA SANITARIA ENTRA EN EL MUNDO DE LO
  NORMATIVO
• HAY CONEXIONES ENTRE POLITICA ECONOMICA Y
  POLITICA SANITARIA
• INTERDISCIPLINARIEDAD ES CARACTERISTICA ESENCIAL
  DE ECONOMIA DE LA SALUD (Y LA INVESTIGACION DE
  SERVICIOS SANITARIOS)
• ECONOMIA DE LA SALUD NO ES COTO CERRADO DE
  ECONOMISTAS

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Rodriguez (2003)
22
Machado y De la Mata (2004)
23
(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Mercado y Sector Público en sanidad

• El papel del S.Publico es cuestión de grado, más
  que de ppios fijos, veáse Economía del
  Bienestar
• Preguntas a contestar
• Qué demanda es más sensible a cambios en
  precios consultas pediátricas o de insulina?,
  por qué?
• Por qué un dentista o un médico gana más que un
  limpiador?
• Por qué los medicamentos genéricos suelen ser
  más baratos que los de marca?
• Todo esto tiene que ver con ECONOMIA (Oferta,
  demanda y formación de precios)
• Precios son síntomas de fenómenos subyacentes,
  relacionados con comportamiento de S y D, con
  escasez y con estructura de mdos bienes y
  servicios

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• 1. Introducción Análisis económico de salud y
  atención sanitaria
• JUSTIFICACIONES PROVISIÓN PCA SANIDAD
• 1) Cobertura universal provisión garantiza
  extern. ()
• 2) No hace falta provisión pca gral, sustituida
  por seg. privados y ayudas a quiénes no los
  tuviesen
• No, ya que mdo con probl. información
  (asimétrica e impfcta)
• 3) Actitud paternalista S.Pco asegura protección
  contra enfermedades a imprevisores
• Objetivo redistr. ? ?pobreza y contra modelos
  como privado EE.UU (Medicare para gt65 y Medicaid
  para pobres)

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• 2 MODELOS DE PROVISIÓN PCA
• A) SEGURIDAD SOCIAL (SS)
• - Financ. por cotizac. sociales (cubre a
  trabajadores y familiares)
• - Cotizac. según rentas ganadas, conectan con
  gto
• - España hasta 1986 Francia, Alemania, Austria,
  Luxemburgo, Holanda, Bélgica y Suiza
• B) SISTEMAS NACIONALES DE SALUD (SNS)
• - Financ. por imptos (mayor redistr.) y prestac.
  universales y gratuitas
• - Probl. controlar crec. gto (precio percibido
  0). Pero equitativos
• - España desde 1986 LGS R.Unido, Italia,
  Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Noruega, Grecia,
  Suecia y Portugal

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• PRODUCCIÓN PÚBLICA VERSUS PRODUCCIÓN PRIVADA
• SNS y SS provisión pca sanidad, si bien con prod.
  pca o privada
• PRODUCCIÓN PRIVADA
• - Recibir financ. S.Pco con profesionales libres
  y hospitales privados (EE.UU.)
• - España ? ctros salud concertados y Estado paga
  parte. Francia y Alemania y en casi todos SS con
  prod. privada
• PRODUCCIÓN PÚBLICA
• -S.Pco compra medios de producción y contrata
  profesionales libres
• - España, Italia, Suecia, Finlandia, y países
  SNS lo tienen
• Para ver superioridad prod. privada/pca,
  considerar mdos sanitarios son peculiares

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• 2. El Mercado Sanitario
• Algunos ttos hospital. son monopolios naturales
  (CF altos). Prod. pca mejor (privada ?
  s.monopolistas)
• En áreas, p.e. rurales, D débil. Si prod. privada
  no rentable, las desprotege. En tª, prod. pca
  mejor
• Elección prod. pca vs. privada ? altern. impfctas
  
• PROD. PRIVADA efic., pero gto excesivo,
  monopolio y cubre insuf. zonas baja D
• PROD. PCA gestión inefic. y limita libertad
  elección / elimina probl. de privada con ?cte,
  precio es colas de espera y peor asistencia ?
  Reformas Sanidad

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• 2. El Mercado Sanitario
• AGENTES ECONOMICOS DEL SISTEMA SANITARIO
• 1) Consumidores Demanda
• 2) Productores Oferta
• 3) Médicos Oferta
• 4) Sector Público eficiencia (por fallos mdo
  para gestión, provisión y regulación precios y
  cantidades) y equidad (financiación)

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• CARACTERÍSTICAS DEL MERCADO SANITARIO
• 2. DEMANDA Y ATENCIÓN SANITARIA
• Información limitada s/calidad bien indirecta e
  impfcta, expcia previa propia-próximos o
  aspectos no médicos
• Problemas de información (Arrow, 1963). Relación
  de agencia y Demanda inducida por oferta
• Paciente igual de mal informado en prod. pca y
  privada
• Médico incentivado a cambiar eso y regulación
  entrada a su profesión

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• 2. Demanda y atención sanitaria
• F. Producción de salud Relación entre nivel de
  salud alcanzado y recursos (factores de
  producción) empleados para conseguirlo
• Salud es rtdo multifactorial carga genética,
  hábitos de vida, uso de servicios sanitarios, etc
• Así, servicios sanitarios no son más que uno de
  los f.producción de salud, siendo un medio para
  conseguir salud, no un fin en sí mismos
• Demanda de servicios sanitarios es demanda
  derivada de la de salud

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(No Transcript)
35

• 2. Demanda y atención sanitaria
• Factores actúan s/demanda
• Cambios en estado de salud del individuo
• Cambios en renta disponible individuo (impuestos
  directos y transferencias s.público a familias)
• Cambios en preferencias del individuo
• Influencia de campañas de publicidad
• Actuaciones médico como intermediario
• Variaciones en precio de otros bienes
  (complementarios y/o sustitutivos)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
38
(No Transcript)
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(No Transcript)
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• 2. Demanda y atención sanitaria
• Demanda por servicios de salud Relación inversa
  entre precios atención sanitaria y cantidades
  consumidas de ésta (pdte negativa). Demanda no es
  igual a necesidad

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(No Transcript)
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• DEMANDA INDUCIDA POR LA OFERTA

• Serv. Médicos salvo consultas a demanda de AP y
  urgencias, tienen D iniciada en serv. médico
  anterior (el médico prescribe)
• Hay relación de agencia entre médico y paciente,
  por lo que el médico (oferente o proveedor del
  servicio) es tb el agente del paciente y
  prescribe ttos adecuados a su caso, sin tener en
  cta ningún criterio ajeno a utilidad paciente
• Pero hay evidencia empírica que relación de
  agencia no es completa, pues médico es doble
  agente (del paciente y tb del SNS que lo tiene
  contratado, p.ej), y puede tomar decisiones
  basandose en parte en su propia utilidad o renta
• P.ej. Estudios variabilidad clínica en áreas
  pequeñas muestran que tasa algunos tipos de
  intervenciones quirúrgicas está altamente
  correlacionada con diponib. médicos especialistas
  o camas hospitalarias disponib. en su zona.
• EN SANIDAD HASTA CIERTO PUNTO OFERTA CREA SU
  PROPIA DEMANDA

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Coeficiente de variación INFERIOR A OTROS PAISES
E INCLUSO AL DE P.E. EGB
44
2,759
2,175
1,292
1,031
0,904
0,547
0,4333
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Es Economía útil para nuestra salud?

• LOS SISTEMAS SANITARIOS Y SUS REFORMAS
• S.Sanitarios (Estado y Mercado) cómo resuelven
  conflictos eficiencia-equidad
• En gral, renunciar a eficiencia supone reducir
  DESIGUALDADES (si aversión y según prefer.)
• Recursos no serán hoy ni nunca suficientes, para
  cubrir demandas y necesidades
• En ciertos países, racionamiento son monetarios
  (precios o primas de seguros) y en otros no
  (LISTAS DE ESPERA, trabas burocráticas). Ej.

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• 2. Demanda y atención sanitaria listas de
  espera
• Su existencia no es en sí un problema a no ser
  tiempos espera excesivos e insatisfacción con
  SNS
• Excepto los urgentes, se ordena según TIEMPO DE
  ESPERA (priorizacion explicita) (aunque se
  critica por vulnerar equidad vertical ej. Peiro
  2000).
• Secretismo en datos (desde 2003 en agregados) y
  priorización implícita (practica medica)
• Gestión listas de espera una unica medida no es
  suficiente para lograr control en listas de
  espera y hay que analizar incentivos de cada
  estrategia de gestion en profesionales sanitarios

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ESTRATEGIAS FRENTE A LISTAS DE ESPERA
REDUCIR EL TAMAÑO Y/O TIEMPO DE ESPERA
MEJORAR OUTPUT
Incrementar oferta
Disminuir demanda

• Las más populares
• - Garantía condicional vs. Incondicional.
• Garantía tiempos espera máximos.
• Coordinación listas.
• Cambiar proveedores.
• Priorización de pacientes.
• Ámbito actuación Tratamiento concreto vs. Dftes
  intervenciones.
• Variables criterios Clínicas vs. T.Espera vs
  V.Clínicas y T.Espera vs. V.Clínicas y V.Sociales
  vs. V.Clínicas, T.Espera y V.Sociales.
• Valoración variables Sistema Lexicográfico vs.
  S. de puntos (lineal o no lineal).
• Priorización explícita vs. S.Mixtos.

Incremento Presupuestario
Mejoras en Gestión (mejoras eficiencia)

• Modificaciones en las indicaciones médicas
  (protocolos de actuación, programas 2ª opinión,
  VPM,).
• Incentivar compra de seguros privados.
• Desgravación fiscal y sustituibilidad.

• Permanente o coyuntural.
• Aumento del presupuesto sistema sanitario
  público.
• Conciertos con los servicios privados.
• Utilización de los sistemas sanitarios
  extranjeros. E-112

• Aumentar la coordinación entre atención primaria
  y especializada (ampliación de la cirugía
  mayor,).
• Modificación sistemas de pago a proveedores. GRD
• Mejoras en gestión de recursos físicos (camas,
  quirófanos,) y humanos.
• Mejorar gestión propia lista (depuraciones
  administrativas, llamada previa para asegurar
  asistencia,).

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48

• 3.1.1.c UTILIZACION DE SISTEMAS SANITARIOS
  EXTRANJEROS
• En UE protocolo E-112 deja a pacientes no
  urgentes recibir asistencia sanitaria en otros
  país miembro (suele usarse cuando servicio
  específico no desarrollado en país de residencia,
  para aliviar listas espera cuando grandes dfcias
  precios r.a. provisión privada local o baja
  capacidad pública y privada en país origen)
• Se usan, como la opción privada, para
  intervenciones con tiempo espera excesivo
• Su uso es desigual en UE y aún no hay suficiente
  expcia para valorar su eficacia para reducir
  listas espera
• Unico que lo ha usado con frecuencia es Holanda,
  sin reducciones significativas en tiempos espera
  (Hurst y Siciliani, 2003)

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(No Transcript)
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• 3.3 ESTRATEGIAS PARA MEJORAR OUTPUT
• Mejorar calidad rtdo u output (nivel salud y/o
  bienestar)
• 3.3.1. TIEMPOS MAXIMOS ESPERA GARANTIZADOS
• Es una de medidas más populares. Suelen incluirla
  políticos en sus programas
• Fijan que cuando paciente supera tiempo espera
  aceptable, gana dcho a ser atendido
  prioritariamente. Esa garantía hace confundir
  objetivos sistema e instrumentos de gestión.
  Tiempos máximos espera son instrumento gestión
  cuando se regulan como dcho paciente (cuando
  fijan mecanismos legales para actuar contra el
  sistema en caso incumplimiento)
• Limitar el tiempo de espera asegura que paciente
  tiene acceso a un tipo de atención necesaria y
  aumenta satisfacción paciente con sistema
  (Espallargues et al, 2000)

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• C.2) SISTEMAS DE PUNTOS
• Asignan valoración a cada variable previamente
  seleccionada como relevante al priorizar
  paciente, y prioridad integrantes de lista viene
  por puntuación total al agregar puntuaciones
  parciales en cada variable relevante
• SISTEMA DE PUNTOS LINEAL Puntuación que reciben
  pacientes en lista de espera es combinación
  lineal de atributos seleccionados como criterios
  priorización.
• Puntuación F (x1) G (x2) W (Xn), donde
  F(.), G(.) y W(.) miden peso de cada variable en
  puntuación final.
• Ej Sistema general puntos para asignar riñones
  cadavéricos en EEUU se basa en suma ponderada
  tiempo espera, calidad ajuste antígenos donante y
  paciente, estado presensibilización paciente y
  edad
• SISTEMA DE PUNTOS NO LINEAL Puntuación se
  obtiene al agregar no linealmente los atributos
  de priorización
• Ej. Puntuación F (x1) x G (x2) x G (Xn).
• Ej Sistema puntos para tratamiento infertilidad
  en N.Zelanda es el producto de puntos por
  atributos objetivos y atributos sociales.
  Previamente puntuación atributos objetivos
  surge del producto de puntos asignados a
  diferentes valores de probabilidad e embarazo sin
  tratamiento.

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(No Transcript)
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Es Economía útil para nuestra salud?

• LOS SISTEMAS SANITARIOS Y SUS REFORMAS
• Análisis econ. sugiere si pacientes pudieran
  pagar por mejores serv. hoteleros en hospitales
  pcos, bienestar social mejor
• Países con cobert. universal sin barreras
  monetarias garantizan equidad en acceso, pero
  pierden en eficiencia
• Pero sistemas con aseguram. privado no
  obligatorio, pierden por equidad
• Ej EEUU. Mucho gasto, no equidad. Intolerable
  seguro sanitario no cubra transplantes y se muera
  por falta cobertura?

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Es Economía útil para nuestra salud?

• LOS SISTEMAS SANITARIOS Y SUS REFORMAS
• ES enseña que no hay s. sanitario perfecto
• Ultimos años, OMS y OCDE han desarrollado
  estudios medir comparar desempeño s. sanitarios
• España sale bien parada buenos indicadores de
  salud con gto razonable, quedando en 10º puesto
  (3º de UE, sólo detrás de Suecia e Italia) de 191
  países mundo según OMS
• España queda muy por encima p.e EEUU el 30º mundo
  (tomando de base al ciudadano promedio)

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Es Economía útil para nuestra salud?

• QUIÉN HA DE PAGAR SANIDAD Y COMO?
• ES busca fórmulas óptimas para financiar serv.
  sanitarios (cómo pagar hospitales médicos,
  fijar primas, distribuir ppto, copagos...)
• No hay fórmula totalmente universalmente válida
  pero se busca equilibrio
• Si hospital cobra retrospectivamente pruebas
  tratamientos sean o no necesarios, o asume
  riesgo, financiador asume 100
• En 80 EEUU inventa GRD, o clasific. pacientes
  basada en diagnósticos (todos pacientes mismo
  grupo han de costar al hospital lo mismo), se
  usan como tarifas en España y otros

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COPAGO Y PROBLEMAS 1) Cuantía 2) Incidencia
s/equidad (regresivo?) 3) No capacitación 4)
Quizá no ? D (o sólo la básica). Vigente en
España en farmacia
0
57

• FACTURA SOMBRA EN SANIDAD
• Entrega al paciente de documento dónde conste el
  gasto. Galicia, desde 1998, y CValenciana desde
  2003, son las únicas autonomías que ya la daban a
  los pacientes. Un modelo similar al que desde
  2010 ha comenzado a funcionar en Andalucía, "ya
  se empleó alli hace 15 o 20 años como experiencia
  piloto, aunque no tuvo mucho efecto".
• Y su utilidad? Servirá de algo? No es "copago
  sanitario", serían mejor "campañas informando al
  paciente de qué cuestan las intervenciones al
  sistema. Mejor crear hoja resumen anual de cuál
  ha sido la utilización que cada ciudadano ha
  hecho del sistema, lo que permitiría detectar si
  se diera un uso indebido". 
• Y que ocurre con el tiempo? El efecto
  informativo de la factura se diluye y tras etapa
  en la que ciudadano se fija en el importe, poco a
  poco lo olvida. Pero sociedad empieza a asumir
  que todo tiene un coste, incluso en sistema
  sanitario público y gratuito. Iniciativas como
  factura sombra tiene efectos a corto plazo (que
  no afectan al comportamiento) pero no hay
  evidencia de su influencia en frecuentación a
  largo plazo.

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FACTURA SOMBRA EN SANIDAD Al menos Catalunya
(lo hizo en 2003 y lo abandono) y Navarra, han
descartado informar a pacientes del coste de la
asistencia que reciben. Otras evitan entrar en
detalles y han delegado en Mº Sanidad para que
les presente propuesta unificada y, entonces,
decidir si aplican o no la medida. P.ejemplo cada
vez que se llama al médico para acuda a visitar
al enfermo a su casa, arcas públicas desembolsan
más de 70 euros. Otro ej. cada visita al médico
de cabecera cuesta alrededor de 60. Lo ideal
sería que sobre el posible uso indebido por
ejemplo de paso por Urgencias sin acudir por
atención primaria se pudiera aplicar una especie
de copago en función de la renta del paciente.
Quienes se oponen a implantación de factura en
la sombra alegan que acabará desembocando en el
copago sanitario
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(No Transcript)
60
Es Economía útil para nuestra salud?

• QUIÉN HA DE PAGAR SANIDAD Y COMO?
• Idea de financiar sanidad de población con
  criterios per cápita ajustados por riesgo o
  necesidad se aplica a dftes niveles. Ej. R.Unido
  o España
• Gran reto de ajustar por riesgo es cómo predecir
  gasto sanitario necesitará cada persona
• Hay modelos econométricos predicen gasto
  sanitario a partir de datos clínicos y del gasto
  pasado, pero su capacidad predictiva es todavía
  baja
• Si sabemos todo, puede nuestra libertad esté
  cercenada

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Es Economía útil para nuestra salud?

• QUIÉN HA DE PAGAR SANIDAD Y COMO?
• Qué parte del riesgo ha de asumir paciente, si
  alguna, es algo controvertido
• España copagos muy bajos en comparación con
  otros países, y sólo para medicamentos
• Es previsible tentaciones copagos se
  intensifiquen en futuro para paliar déficit
  sanitario
• 2 Consejos
• 1. Preferibles copagos evitables (ej. Precios
  rfcia) a obligatorios
• 2. Mejor modular copagos según cte-efectividad
  servicios

62

• REFORMAS EN SANIDAD PÚBLICA.
• DIFERENTES MEDIDAS
• Control gto (copago-ticket moderador). Ej.
  Alemania-Agenda 2010
• Modelos de competencia interna (Enthoven, 1985)
• Flexibilizar gestión (Ley 15/1997, s/habilit.
  Nuevas Formas Gestión SNS y RD 29/2000).
  Fundaciones, Empresas Pcas, Entes Pcos, etc
• Otras medidas (S.Evaluación y Gestión, Control
  gto farmacéutico (precios rfcia y otros),
  ?prestac. O cartera de servicios SNS según
  elección colectiva)

63

• CARACTERÍSTICAS DEL MERCADO SANITARIO
• 3. Oferta de atención sanitaria
• Cantidad de un bien o servicio que individuo,
  familia o empresa está dispuesto a vender a un
  cierto precio durante cierto periodo
• Oferentes max. bº, pero depende ética profesional
  del médico
• Esperar que incentivos no condicionen actuación
  del médico
• Relación positiva entre precios atención
  sanitaria y cantidades ofertadas de ésta
  (negativa)
• Factores actúan s/oferta
• Cambios en precios de factores (y materias
  primas)
• Mejoras en tecnología utilizada para atención
  sanitaria (influye en costes)
• Introducción imptos indirectos y subvenciones
• Nº empresas en mdo (competencia)
• Nivel K disponible a c/p por empresas

64

• 3. Oferta de atención sanitaria
• Algunos ttos hospital. son monopolios naturales
  (CF altos). Prod. pca mejor (privada ?
  s.monopolistas)
• En áreas, p.e. rurales, D débil. Si prod. privada
  no rentable, las desprotege. En tª, prod. pca
  mejor
• Elección prod. pca vs. privada ? altern. impfctas
  
• PROD. PRIVADA efic., pero gto excesivo,
  monopolio y cubre insuf. zonas baja D
• PROD. PCA gestión inefic. y limita libertad
  elección / elimina probl. de privada con ?cte,
  precio es colas de espera y peor asistencia ?
  Reformas Sanidad

65

• 3. Oferta de atención sanitaria PRODUCCION DE
  SALUD

66
LA FUNCION DE UTILIDAD
67
CURVAS DE INDIFERENCIA
68
Machado y De Mata (2004)
69

• CARACTERÍSTICAS DEL MERCADO SANITARIO
• 3. Oferta de atención sanitaria
• ELASTICIDAD de la oferta depende de
• El Plazo S a c/p es menos elástica al precio que
  a l/p
• El Peso de los costes fijos si son muy altos
  (mucha infraestructura p.ej), S es menos elástica
  al precio
• Restricciones (legales u otras) al uso de
  f.producción y a sustitución entre factores hacen
  que S sea menos elástica al precio
• Igual que con D, puede desplazarse la S mdo ej
  reducción precios f.producción (salarios,
  material fungible, etc) y bajan ctes producción,
  o si hay mejoras tecnológicas ahorradoras de ctes
• Polít. Sanitarias han de basarse en conocer S
  proveedores sanitarios para anticipar cambios en
  mdo por ciertas regulaciones

70

• CARACTERÍSTICAS DEL MERCADO SANITARIO
• 3. Oferta de atención sanitaria
• COSTE TOTAL DE PRODUCCION DE UN SERVICIO POR
  PERIODO DE TIEMPO (CT) COSTES FIJOS (CF)
  COSTES VARIABLES (CV)
• COSTES FIJOS INDPDTES DEL NIVEL DE PRODUCCION
• COSTES VARIABLES DEPENDEN DIRECTAMENTE DE
  CANTIDAD PRODUCIDA
• COSTES MEDIOS DE PRODUCCION CT / Nº UDES
  PRODUCIDAS
• NO TODAS UDES TIENE MISMO CTE PRODUCCION YA QUE
  CF SE REPARTEN ENTRE MAYOR Nº UDES AL AUMENTAR
  PRODUCCION

71
(No Transcript)
72

• CARACTERÍSTICAS DEL MERCADO SANITARIO
• 3. Oferta de atención sanitaria
• PRODUCCION TIENE RDTOS CRECIENTES A ESCALA O
  ECONOMIAS DE ESCALA SI AL AUMENTAR NIVEL
  ACTIVIDAD CME PRODUCCION DISMINUYEN
• PERO A PARTIR DE CIERTO NIVEL, CME SON CRECIENTES
  QUE ES DONDE DESECONOMIAS DE ESCALA O RDTOS
  DECRECIENTES A ESCALA
• EMPRESAS INTENTAN SITUARSE EN VOLUMEN PRODUCCION
  O ACTIVIDAD AL MINIMO CME PRODUCCION A L/P
  (INTENTAN OPERAR A CME MINIMO), Y LLEVA A TAMAÑO
  OPTIMO CENTROS SANITARIOS
• SEGÚN ESTUDIOS EMPIRICOS, TAMAÑO OPTIMO HOSPITAL
  ESTA ENTORNO A 300 CAMAS. PARA ALGUNOS FORMA DE
  L, OTROS U, OTROS U INVERTIDA, PROBLEMAS
  SACRIFICAR COSTO POR CALIDAD INCREMENTANDO
  INFECCIONES NOSOCOMIALES

73

• 3. Oferta de atención sanitaria
• Dificultad de medir producción en sanidad ej. en
  hospitales
• Gralmente, se mide por productos intermedios (nº
  intervenciones quirúrgicas, de estancias, de
  consultas, etc)
• Se ha avanzado más en medir cantidad que calidad
  (se suele medir negativamente como reingresos o
  de infecciones)
• Con todo, se intenta medir ajustadamente la
  producción como con sistemas de ajustes de
  riesgos

74

• 3. Oferta de atención sanitaria
• COSTE MARGINAL (CMg) es Cte adicional de producir
  una ud más.
• Ej. CMg de operación cataratas es clínica con
  instalaciones preparadas y equipos disponibles es
  el cte variable (pago del trabajo, uso
  instalaciones, material fungible) pero no parte
  alícuota de amortización de CF
• Muchas decisiones se toman en el margen (hay
  que decidir si seguir o no haciendo cierta
  actividad)
• P.Ej. Objetivo de programa de vacunación es nº o
  de población diana inmunizado idem para
  programa de cribaje, o con muchos objetivos de
  contratos de gestión hospitalaria ( historias
  clínicas cumplimentadas bien, de admisiones bien
  introducidas en CMBD, nº pacientes en lista de
  espera de más de 6 meses, etc).

75

• 3. Oferta de atención sanitaria
• Cte relevante es en esos casos el CMg (no es cte
  sino que depende de nivel actividad, del nº udes
  producidas si estamos en contexto productivo)
• Ej,. CMg de vacunar al último 10 niños de una
  comunidad (en un hipotético programa de
  vacunación) es muy alto pq son los niños que se
  han escapado de vacunación masiva en escuela y
  hay que localizarlos específicamente en su
  domicilio
• Aplicación importante en gestión hospitalaria del
  CMg es Cte de sucesivos días de estancia de un
  paciente ingresado en hospital

76
(No Transcript)
77

• Gonzalez (2007)

78

• CUESTIONES PARA EL DEBATE movilidad de
  pacientes
• De que dependen las admisiones a un hospital de
  pacientes fuera de su CCAA?
• Es la movilidad de pacientes mayor ahora que
  antes? y la situacion española en comparacion
  con otras?
• Existen economias de escala? hay información
  perfecta?
• Qué sucede con tiempos maximos de espera?
  demanda inducida por oferta?, sistema de
  facturacion intercentros?

79

• 3. Oferta de atención sanitaria
• MARGEN DE CONTRIBUCION Aportacion que a cada
  nivel de actividad/ventas se realiza para el
  sostenimiento de costes fijos
• PUNTO DE EQULIBRIO, PUNTO MUERTO O UMBRAL DE
  RENTABILIDAD Aquella cifra de ventas/actividad
  en que la organización ni pierde ni gana es el
  punto de ventas o actividad en el que se cubre la
  totalidad de costes fijos y variables pero no
  genera ningun bº. Es un umbral de rentabilidad, a
  partir de ese punto la organización puede empezar
  a producir bº
• Ej Hospital con
• Coste variable por caso 1000 um
• Coste fijo por periodo 100000 um
• Precios o tarifa por caso 2400 um
• En punto muerto It Ct y Ct Cf Cv x Q si
  It p x Q
• Se tiene que p x Q Cf Cv x Q
• Y para que bº 0 entonces Cf Q (p- Cv)
• Entonces Q Cf / (p Cv)
• Aquí Q 100000 /(2400 1000) 71,4 casos

80

• 3. Oferta de atención sanitaria
• En muchas ocasiones, se plantea saber nº
  pacientes que deben ser atendidos para,
  manteniendose todo lo demas, obtener cierto bº
  o ingresos.
• Con datos anteriores Cuántos pacientes se deben
  tratar en el periodo para obtener bº 6000 um?
• In It Ct p x Q (Cf Cv x Q)
• Donde In Ingresos netos
• In Cf (p Cv) x Q
• Q (Cf In ) / (p Cv)
• Aquí Q (Cf In ) / (p Cv) (100000 6000)
  / (2400 1000) 75,7 casos, es decir para tener
  bº 6000 um sera preciso tratar 76 casos

81
Análisis costes- resultados

• Gobiernos pueden caer en trampa adoptar posición
  sólo reactiva (atender a quien más lo pide)
• ES expone juicios valor implícitos en posibles
  decisiones alternativas s/asignar recursos
• Econometría de la Salud (Medida de la economía
  en salud) con avances espectaculares (métodos,
  datos, resultados empíricos)
• En ausencia información pfcta, p.e. en sanidad,
  tal vez la mano sea invisible pq no exista
  (Stiglitz, 2001)

82
Análisis costes- resultados

• Con asimetrías información, mercados son
  impfctos, no asignan bien recursos y pueden ser
  inexistentes
• Tampoco Gobiernos son pfctos y fallan
• Economía actual reconoce ALTRUISMO en ciudadanos
  pero no en S.Públicos
• Aún con todo, altruismo tiene cabida en análisis
  econ. sanidad (Ej. sangre y hemoderivados para
  transfusiones en la película Al límite de
  Nicolas Cage trabaja en ambulancia medicalizada
  en NY y describe su gratificación personal por
  salvar vidas

83
Es Economía útil para nuestra salud?

• EVALUACION ECONOMICA. MEDIR Y VALORAR
• Encomendada a Agencias de Evaluación Tecnologías
  Sanitarias (priorizar progr. salud tratamientos
  para poblac. específicas)
• Incluso ha nacido FARMACOECONOMÍA evalúa
  medicamentos para recomendar o no su financ.
  pública
• 2 pilares
• Costes No sólo monetarios, ni con valor mdo
  (p.e. cte intangible dolor sufrimiento), son
  ctes oprtunidad
• Rtdos Medir valorar efectividad (ganancia
  salud)
• Ctes a euros pro efectividad (cantidad calidad
  vida AVAC)

84
Años de vida ajustados por calidad
Calidad de vida
Tiempo (años)
85
Es Economía útil para nuestra salud?

• EVALUACION ECONOMICA. MEDIR Y VALORAR
• EFICACIA Mide probabilidad individuo en
  población definida se beneficie de intervención
  médica en particular o de medicamento en
  particular a la resolución de problema de salud
  determinado bajo condiciones ideales actuación.
  Habitualmente de forma experimental y con validez
  universal
• EFECTIVIDAD Quiere medir lo mismo que eficacia
  pero bajo condiciones reales actuación que
  difieren de las óptimas o experimentales. No
  tiene aplicación universal
• EFICIENCIA Se alcanza cuando Bmg Cmg. No hace
  falta irse a situaciones extremas economia
  esquimal (valorar vida humana en tanto
  contribuye a produccion)

86
Es Economía útil para nuestra salud?

• EVALUACION ECONOMICA. MEDIR Y VALORAR
• Experimentos donde se fija EFICACIA suelen
  basarse en división aleatoria de sujetos entre
  grupo de control y grupo de tratamiento. Por
  veces puede no ser ético dejar a alguien fuera
  del grupo de tratamiento
• Para fijar nivel EFICIENTE de tratamiento o
  medicamento se ha de conocer EFICACIA (O
  EFECTIVIDAD) que afecta a la parte de bº

87
Es Economía útil para nuestra salud?
Ej donde EFICACIA ? EFECTIVIDAD Fármaco para
hipertensión. Eficacia en laboratorio 75.
Efectividad en práctica 30,6 Cómo se
justifican estas dfcias? En la práctica (100
personas toman fármaco) a) Precisión
diagnóstica por parte del médico 95 (así 5 de
casos de hipertensión son error de
diagnóstico) b) Prescripción correcta del
fármaco 66 (así 44 de casos diagnosticados no
necesitaban o se ha prescrito mal (en cantidades)
el fármaco) c) Tasa de observación correcta del
tratamiento 65 (así 35 de personas no han
tomado el medicamento como se debería)
Efectividad 1000.950.660.650.75 0.306
88
Es Economía útil para nuestra salud?

• EVALUACION ECONOMICA. MEDIR Y VALORAR
• P.e. Informe SESPAS 2008 Mejorando efectividad
  intervenciones públicas sobre salud
  http//www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f701
  0sumarioid13006131
• Diferentes tipos de análisis-evaluación
  económica
• COSTE-Bº (ACB). Ctes y efectos equivalentes en
  udes monetarias
• COSTE-EFECTIVIDAD (ACE). Ctes en udes monetarias
  y efectos en udes clínicas habituales
• COSTE-UTILIDAD (ACU). Ctes en udes monetarias y
  efectos en cantidad y calidad de vida
• MINIMIZACIÓN DE COSTES (AMC). Ctes en udes
  monetarias y efectos en ef. equivalentes

89
(No Transcript)
90
(No Transcript)
91
(No Transcript)
92

• EVALUACION ECONOMICA. MEDIR Y VALORAR
• Idea basica del AVAC es sencilla asume que 1 año
  de vida vivido en perfecta salud vale 1 AVAC ( 1
  año de vida x 1 utilidad 1 AVAC), y 1 año de
  vida vivido en un estado peor que dicha salud
  perfecta vale menos que 1
• Para ver valor exacto AVAC basta con multiplicar
  valor de utilidad asociado a estado de salud
  determinado por años de vida vividos en ese
  estado (ej., años de vida ganados con una
  intervencion)
• AVAC se expresan en udes de años de vida vividos
  en perfecta salud, es decir, años de vida
  ajustados por calidad medio año de vida vivido
  en perfecta salud equivale a 0,5 AVAC (0,5 años x
  1 utilidad), lo mismo que 1 año de vida vivido en
  estado con utilidad 0,5 (1 año x 0,5 utilidad)
• AVAC se ilustran como areas rectangulares fruto
  del producto de unos lados definidos por utilidad
  y tiempo

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(No Transcript)
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PERO A CUANTO COSTE?
95
PERO A CUANTO COSTE?
96
(No Transcript)
97

• 5. Revisión de metodología y evidencia empírica
  en Economía de la Salud Retos y reformas para
  futuro
• Alcohol
• Tabaco
• Drogas
• Enfermedades crónicas y Obesidad
• Esperanza de vida- población mayor de 65 años
• El mercado farmacéutico
• Utilización e inmigración

98
ASIGNATURA SENIORECONOMIA Y GESTION DE LOS
SERVICIOS DE SANIDAD Y DEPENDENCIA
Capitulo 2. ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS
DE SANIDAD

• Prof. Responsable Dr. D. David Cantarero Prieto
  (david.cantarero_at_unican.es)
• Profesor Titular de Universidad.Responsable del
  Grupo de I D I sobre Economía de la Salud.
  UNICAN