Diapositive 1

1
HYPERGLYCEMIE EN REANIMATION
DES dAnesthésie et Réanimation 20 mai 2005 Dr
J.F.Perrier
2

• il était une fois
• Glycémie lt 11,1 mmol/l (1.8g/l)
• Hyperglycémie de sécurité "
• Hyperglycémie sans valeur de facteur de
  gravité significative
• Ø SAPS
• Ø APACHE

mais la réalité est toute autre Van den
Berghe et al. ? Intensive Insulin Therapy in
Critically Ill Patients N Engl J Med 2001
345 1359-1367
3
Hyperglycémie de StressFacteurs déclenchants

• Hypothermie
• Hypoxie
• Traumatisme
• Chirurgie
• Brûlure étendue
• Pancréatite
• I Rénale
• IDM
• AVC
• Sepsis

• Diabète préexistant
• Obésité
• Agé avance
• Cirrhose

5 30

• Catécholamines
• Glucocorticoïdes
• Excès dapport de glucose

McCowen, Crit Care Clin 2001 Avignon, Diabetes
Metabol 2001 Mizock, Best Prat Res Clin
Endocrinol Metab 2001 Das, Nutrition
2001 Ljungqvist, Surgery 2000 Agwonubi, Clin
Endocrinol Metab 2000
4
Hyperglycémie de Stress- Physiopathologie -

• ? Hormones de Contre Régulation
• Glucagon
• GH
• Catécholamines
• Glucocorticoïdes

• ? Médiateurs proinflammatoires
• TNF
• IL 1
• IL 6

Production Glucose ?
Utilisation Glucose ??

• ? Foie ? 50 à 200
• glycogénolyse intrahépatocytaire
• alanine (protéolyse musc strié)
• lactate (cycle de CORI)
• glycérol (lipolyse adipocytaire)
• ? Rein

• Tissus insulino-indépendants
• SN
• GB, GR
• MPS
• - Capture Glucose ? (GLUT-1)
• - Utilisation Glucose ?

• Tissus insulino-dépendants
• Myocarde
• Muscles
• Foie
• Adipocytes
• - Capture Glucose ?? (GLUT- 4)
• - Néoglucogénogénèse ?

McCowen, Crit Care Clin 2001Avignon, Diabetes
Met 2001Mizock, Best Pract Res Clin Endo Metab
2001Virkamaki, Endocrinoloy 1994
Insulinorésistance
5
Hyperglycémie de Stress - Effets délétères -
? Risque Infectieuxet de Cicatrisation

• diabétique / non diabétique Fietsam, Am Surg
  1991
• Pozzilli, Diabet Med 1994
• Ferrando, Ann Surg 1999
• Mizock, BP Res Clin Endo Metab 2001
• ? Brûlé glycémie lt 7,8 mmol/l Gore, J Trauma
  2001
• Mowlawi, Ann Plast Surg 2000
• ? Chirurgie cardiaque 5,6 lt glycémie lt 8,3
  mmol/l Zerr, Ann Thorac Surg 1997
• Funari, Ann Thorac Surg 1999
• Rassias, Anest Analg 1999

? Risque Myocarde
Hyperglycémie gt 11 mmol/l à ladmission IDM
Facteur prédicitif indépendant péjoratif
Malmberg, Circulation 1999 Norhammer,
Diabetes Care 1999 Capes, Lancet
2000 Bolk, Int J Cardiol 2001

? Risque SNC
Hyperglycémie gt 11 mmol/l à ? admission AVCI
? admission Neurotrauma Facteur prédicitif
indépendant péjoratf Bruno, Neurology
1999 Capes, Stroke 2001 Kagansky, Arch
Neurol 2001 Rovlias, Neurosurgery
2000 Bruno, Neurology 1999
? Risque rénal Oritz, J Invest Med 1997 ?
Polyneuropathies Said, N Engl J Med 1992
6
prospective, randomized, controlled monocenter
(SICU), 1 year study adults, MV, n 1548
Intensive Insuline Therapy in Critically Ill
PatientsVan den Berghe G et al. N Engl J Med
2001 345 1359-1367
Conventional Treatment Intensive
Treatment n 783 n 765 Gender
(M/F) 577/226 544/221 Age (mean,y) 62,2
13,9 63,4 13,6 Reason for ICU entry Cardiac
surgery 493 (63) 477 (62) Neurologic
injury 30 (4) 33 (4) Thoracic surgery 56
(7) 66 (9) or respiratory
insufficiency Abdominal surgery 58 (7) 45
(6) or peritonitis Non cardiac vascular 32
(4) 30 (4) surgery Multiple trauma 35
(4) 33 (4) or severe burns Transplantation
44 (6) 46 (6) Other 35 (4) 35
(5) History of diabetes 103 (13) 101
(13) Blood glucose level gt 6,1 mmol/l 598
(76) 557 (73) gt 11,1 mmol/l 101 (13) 81
(11)

7
STUDY DESIGN

• Conventional treatment Intensive Treatment p
• n 783 765
• Insulin if glucose gt 11,9 mmol/l glucose gt
  6,1 mmol/l
• Adjustment to 10 lt glucose lt 11,1 mmol/l 4,4 lt
  glucose lt 6,1 mmol/l
• measures undiluted arterial blood
• 1x / 1 4h
• kcal J1 9 g glucose/h 9 g glucose/h
• kcal J7 25 kcal/kg/day 25 kcal/kg/day
• Administration 307 (39,2) 755 (98,7) lt 0 ,001
• of insulin n ()
• IU/day
• - median 33 71
• interquartile range 17 - 56 48 100 lt 0,001

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MORTALITY
Intensive Insuline Therapy in Critically Ill
PatientsVan den Berghe G et al. N Engl J Med
2001 345 1359-1367
9
OUTCOME
Conventional Intensive p Relative Risk
Treatment Treatment Reduction Mor
tality ICU gt J5 20,2 10,6 0,005 43 Mortality
intraH 26,3 16,8 0,01 34 Septicemia 7,8 4,
2 0,003 46 ATB gt 10 d 17,1 11,6 lt 0,001 35
ARF RRT 8,2 4,2 0,007 41
Polyneuropathy 18,9 7 0,001 44
Hypoglycemia 6 39
Intensive Insuline Therapy in Critically Ill
PatientsVan den Berghe G et al. N Engl J Med
2001 345 1359-1367
10
Groeneveld, Crit Care 2002
INSULIN " a wonder drug in the critically ill ?
"
Hyperglycémie de stress ?
? Effets propres

• ? Bactéricidie intraçellulaire des PN
• Réserve oxidative des PN
• ? Pouvoir dopsonisation
• ? Capacité de liaison Ac Ag (glycosylation des
  Ig)
• ? Expression iCR3b par Candida albicans
• Effet inotrope négatif / ? canaux K - ATP
• ? Stress oxidatif, R cytosoliques
• ? VD endothéliale coronaire NO dépendante
• ? Etat prothrombotique
• ? AGL / toxicité myocarde ischémique
• ? VD endothéliale NO dépendante
• ? Acidose intracellulaire (lactate)
• ? glutamate neuroexcitateur

Hostetter, J Infect Dis 1990 Kwoun, J Parenter
Enteral Nutr 1997 Geerlings, FEMS Immunol Med
Microbiol 1999 Gore, J Trauma 2001
InfectionsCicatrisation
Akbari, J Vazsc Surg 1998 Williams, Circulation
1998 Ljungqvist, Surgery 2000 Nishikawa,, Nature
2000 Capes, Lancet 2000 Groeneveld, Crit Care
2002 Kersten, Am J Physiol 2001 DAmico,
Diabetologica 2001
Myocarde
Sieber, Crit Care Med 1992 Williams, Circulation
1998 Scott, Stroke 1999 Schurr, Ann NY Acad Sci
1999 Lin, Neurosci Letter 2000 Capes, Stroke 2001
SNC
11
Bronsveld, Crit Care Med 1985 Law, Circ Shock
1989 Diaz, Circ 1998 Scott, Stroke 1999 Lazar,
Ann Thorac Surg 2000 Van Campen, Heart Metabol
2001 Scott, J Neuro Neurosurg Psych 2001 Das,
Crit Care 2002
GIK ? ? Morbidité pathologie ischémique
myocardique et neurologique

• ? Effet anabolisant ? glucose uptake
• ? pyruvate dehydrogenase
• ? IGF-1 binding protein, ? IGF-1
• ? synthèse protéique
• Effet anti inflammatoire ? TNF
• ? ICAM (MPS, PN, endothel)
• ? production R
• inhibition MIF
• ? NO endothéliale
• ? ? Apoptose post-ischémique

Timmins, Crit Care Med 1996 Rao, J Thorac
Cardiovasc Surg 1998 Ferrando, Ann Surg
1999 Nygren, Am J Physiol 2001 Mongan, Am J
Physiol 2001
Das, Nutrition 2001 Booth, Am J Physiol 2001
Das, Crit Care 2002
Rao, J Thorac Cardiovasc Surg 1998 Jonassen, Circ
Res 2001
12
Stratégie Thérapeutique 1
Principes

• Application à tout patient ICU
• Ø glycémie
• Protocolisation

But
4,4 lt glycémie lt 6,1 mmol/l (80 lt glycémie lt 110
mg/dl)
Technique
Mesure ? sang artériel - KTa - site /
hémofiltre ??? ? sang capillaire (validé
par 1 contrôle laboratoire/24h) Insuline ?
Insuline ordinaire (IO) ? dilution dans NaCl
0,9 ? 1 UI IO / 1 ml NaCl 0,9 ?
administration en SE continu (stabilité après
reconstitution 24hlumière sans incidence)
Ray, Crit Care Med 2001
13
Stratégie Thérapeutique 2
4,4 lt glycémie lt 6,1 mmol/l (80 lt glycémie lt 110
mg/dl)
Mésure Résultat CAT
Glycémie G à ladmission ? G gt 11,1 mmol/l (Ggt 220 mg/dl) 6,1 lt G lt 11, 1 mmol/l (110 lt G lt 220 mg/dl) G lt 6,1 mmol/l (G lt 110 mg/dl) IO 2 4 UI/h, voire plus IO 1 2 UI/h Pas IO Surveillance G / 4h
Surveillance G 1 x / 2h jusquà normalisation ? G gt 7,8 mmol/l (G gt 140mg/dl) 6,1 lt G lt 7,8 mmol/l (110 lt G lt 140 mg/dl) G presque normalisé ? IO de 1 2 UI/h ? IO de 0,5 1 UI/h Adaptation IO par 0,1 0,5 UI/h
Surveillance G 1 x / 4h IO insuline ordinaire G presque normalisé G normale 3,3 lt G lt 4,4 mmol/l (60 lt G lt 80 mg/dl ) 2,2 lt G lt 3,3 mmol/l (40 lt G lt 60 mg/dl) G lt 2,2 mmol/l (G lt 40 mg/dl) Adaptation IO par 0,1 0,5 UI/h IO inchangé IO à diminuer, contrôle G à 1h IO stop, augmenter apport Glucose, contrôle G à 1h IO stop, augmenter apport Glucose, bolus glucose IV (par 10g), contrôle G à 1h
14

• 6 8 déterminations de la glycémie / 24h en
  moyenne / patient
• Faisabilité
• Efficacité
• Innocuité
• Nécessité de ladhésion du personnel pour
  lapplication du protocole
• Quid ?
• lors de la mutation du patient en secteur
  conventionnel

15
Stratégie Thérapeutique 3

• Intégration dans une approche thérapeutique
  métabolique et nutritionnelle globale
• lors de lagression aiguë
• Early Enteral Feeding
• Kcal (glucides, lipides) / protéines
• Equilibre hydro-éléctrolytique PO4 , MgSO4
• Micronutriments

16
Stratégie Thérapeutique 4

• Situations particulières " à risque "
• Transport intrahospitalier
• Introduction / Modifications médicaments -
  catécholamines
• - corticostéroïdes,
• Introduction / Modifications techniques - EER,
  chang.VVC
• Mutation USI en secteur conventionnel

17
Conclusion
Hyperglycémie - Insulinorésistance

• non seulement simple marqueur de gravité
• MAIS NEFASTE en soi

4,4 lt glycémie lt 6,1 mmol/l
? Usage généralisée de linsulinothérapie
intensive en USI

• Disponibilité
• Sécurité
• Coût faible
• pour gagner gros

18

• Bibliographie
• MedLine 1985 2002
• Keywords insulin, intensive therapy, intensive
  care