Le vertigini o

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Le vertigini o
capogiri, giramenti di testa, mi gira
tutto, la stanza sembra girare, mi sento
cadere

• Maria Stella Padula
• Medico di Medicina Generale
• Modena

2
Caso clinico

• Un Paziente di 60 anni, va dal medico perchè da
  20 gg. Mentre cammina si sente tirare sempre piu
  verso destra quando cammina, senza una vera e
  propria vertigine.
• Non segni uditivi associati.

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        Un meccanico di 58 anni si presenta dal
suo medico per brevi episodi vertiginosi. Gli
episodi, iniziati circa una settimana prima, sono
scatenati da specifici movimenti, come girarsi
nel letto, coricarsi o alzarsi dal letto,
flettersi sulla schiena, rialzarsi, etc. Un
episodio lo ha risvegliato dal sonno. Gli episodi
iniziali erano associati a nausea ed a vomito. Il
paziente lamenta inoltre ora capogiri aspecifici
e difficolta a mantenere lequilibrio durante la
deambulazione. Cupulolitiasi Labirintite Cervicopa
tia panico
4
Caso clinico

• Donna di 35 anni che lamenta da circa due anni
  improvvise vertigini oggettive della durata di
  pochi minuti, accompagnate da acufeni non ben
  lateralizzati e senso di orecchio chiuso,
  soprattutto nei periodi premestruali. Si
  associano nausea, cefalea ed astenia, ipoacusia.
• Meniére
• Cervicopatia
• TIA
• labirintite

5
DEFINIZIONE

• Il termine vertigine
• da vertere, significa girare
• la vertigine vera si accompagna di regola ad
  unillusione di movimento.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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VERTIGINE

• E un erronea sensazione di movimento
• del corpo rispetto allambiente che lo circonda
  (vertigine soggettiva)
• dellambiente rispetto al soggetto (vertigine
  oggettiva)

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Distintinzione clinica

• pseudovertigini
• le vertigini propriamente dette
• che si distinguono in
• periferiche (labirinto e n. vestibolare)
• e centrali

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È vertigine ?

• La vertigine oggettiva è unillusione di
  rotazione (dovuta ad uno squilibrio di attività
  fra n. vestibolare destro e sinistro)
• La vertigine è sempre temporanea
• La vertigine è sempre peggiorata dai movimenti
  del capo
• Cè nistagmo ...

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Se non è vertigine

• Può essere
• Lipotimia (sensazione di imminente perdita di
  coscienza) cardiovascolare, da ipoglicemia
• Disequilibrio (compare solo quando il paziente
  cammina)
• Sensazione di testa leggera (da iperventilazione,
  deficit sensoriale multiplo, ansia)

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perchè attenzione ...

• Se è vero che
• gli attacchi di panico sono una causa comune di
  capogiro
• È anche vero che
• Pazienti con vertigine vera non diagnosticata
  come tale (solo un po di stress) possono
  sviluppare un disturbo da attacchi di panico.

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Vertigini e Medicina Generale

• È molto frequente nellASSISTENZA PRIMARIA
• il medico generale è il primo medico a vedere
  il paziente e prende decisioni iniziali su
  qualsiasi problema, indipendentemente
  dallorgano

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in MG davanti ad un paziente che presenta un
disturbo non ben definito

• bisogna sospettare di tutto, fino quando non si è
  dimostrato il contrario.perché la maggior parte
  delle malattie gravi ha un esordio simile a
  malattie assai frequenti e banali
• perchè la stragrande maggioranza delle
  consultazioni avviene per malattie banali

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studi universitari

• viene insegnato che le cause più comuni di
  vertigini sono la malattia di Ménière, la stenosi
  aortica e linsufficienza vertebro basilare
• nella realtà le cose non stanno proprio così

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Cause di vertigine al VI posto dei 20 disturbi
più frequenti in MG 0,5-1 dei pazienti in MG in
1 anno
17
obiettivo

• IL medico di medicina Generale di fronte al
  paziente che lamenta vertigine, essendo il
  primo medico consultato, deve avere un corretto
  orientamento diagnostico perché da esso dipendono
  le successive tappe diagnostiche e terapeutiche

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Obiettivo il MMG deve saper

• distinguere le vertigini vere da tutte le altre
  numerose sensazioni erroneamente definite come
  tali,
• saper interrogare il paziente
• eseguire alcuni test clinici specifici presso
  lo studio e il domicilio del paziente
• richiedere eventuali esami strumentali e inviare
  dallo specialista quando necessario
• Deve monitorare il paziente nel tempo.
• Rassicurare il paziente occupandosi del suo
  problema

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Compito del MMG

• 1- differenziare
• la pseudovertigine dalla vertigine vera
• la vertigine centrale dalla periferica

20
Compito del MMG

•  2- impostare un corretto iter diagnostico,
• inviare il paziente dallo specialista se
  necessario
• perché dal suo primo intervento, dipendono le
  successive tappe diagnostiche e terapeutiche
• 3- impostare una terapia sintomatica

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Percorso logico per la diagnosi

• sintomi
• sospetto di sede della lesione(centrale
  -periferica)
• natura del danno
• tipo di approccio clinico, diagnostico e
  terapeutico.

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Etiopatogenesi

• Pensare prima alle cause più frequenti e banali.

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in MG davanti ad un paziente che presenta un
certo disturbo

• bisogna sospettare di tutto, fino quando non si è
  dimostrato il contrario.perché la maggior parte
  delle malattie gravi ha un esordio simile a
  malattie assai frequenti e banali
• perchè la stragrande maggioranza delle
  consultazioni avviene per malattie banali

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Principali cause di vertigine

• Periferiche
• Centrali
• Sistemiche

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(No Transcript)
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per mantenere lequilibrio devono infatti essere
salvaguardate due condizioni

• il controllo visivo, cioè la possibilità di
  mantenere la fissazione delloggetto fermo o in
  movimento (    variare posizione degli occhi,
  con i movimenti del capo, del collo e del corpo)

• il controllo della posizione del corpo nello
  spazio e dei suoi segmenti corporei tra di loro
  (per gli input labirintici, visivi, uditivi,
  propriocettivi e tattili plantari)

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Etiopatogenesi
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(No Transcript)
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Le due condizioni si realizzano grazie alla
funzione integrata di

1. segnali sensoriali periferici (recettori
   periferici dellapparato vestibolare e nervi
   afferenti), che informano circa la posizione del
   corpo nello spazio circostante
2. riconoscimento ed integrazione di questi segnali
   ad opera del sistema nervoso centrale (S.N.C. nc
   del Tronco cerebrale e Corteccia)

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Le due condizioni si realizzano grazie alla
funzione integrata di

• 3- esecuzione del programma motorio adattativo,
  attraverso i nervi per il trasporto degli ordini
  dal centro alla periferia    e muscoli, tendini
  ed articolazioni deputati allesecuzione degli
  ordini.

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per mantenere il controllo visivo sullambiente
richiede il cambio di posizione degli occhi ( in
coerenza con i movimenti del capo, del collo e
del corpo)

• Informazioni periferiche da
• Segnali labirintici dalle 3 coppie di canali
  semicircolari e delle macule e utricoli
• Segnali retinici
• Segnali propriocettivi (dai m.cervicali )

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• Informazioni periferiche da
• Segnali labirintici
• dalle 3 coppie
• di canali semicircolari
• e delle macule e utricoli
• Segnali retinici
• Segnali propriocettivi
• (dai m.cervicali )

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per mantenere il controllo visivo sullambiente
richiede il cambio di posizione degli occhi, in
coerenza con i movimenti del capo, del collo e
del corpo)

• Tali segnali vengono inviati (afferenze)ai
• Nc. Vestibolari del Tronco encefalico
• E controllati e modulati dal cervelletto
• Tali segnali vengono coordinati e coniugati nei 2
  occhi per azione del FLM

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• Tali segnali vengono inviati (afferenze)
• ai
• 2- Nc. Vestibolari del Tronco encefalico
• E controllati e modulati dal cervelletto
• Tali segnali vengono coordinati
• e coniugati nei 2 occhi
• per azione del FLM

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il controllo della posizione del corpo nello
spazio e dei suoi segmenti corporei tra di loro
(POSTURALE)

• per gli input labirintici, visivi, uditivi,
  propriocettivi e tattili plantari che partono
  dai NC VESTIBOLARI e RETICOLARI del TC, da cui
  si originano i fasci VESTIBOLO SPINALI che
  vanno a dare imput alle cellule dei motoneuroni
  delle corna anteriori del Midollo cervicale e
  dorsale, corna lat. di tutto il midollo

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da input labirintici, visivi, uditivi,
propriocettivi e tattili plantari che partono
dai NC VESTIBOLARI e RETICOLARI del TC, da cui
si originano i fasci VESTIBOLO SPINALI che
vanno a dare imput alle cellule dei
motoneuroni Del midollo spinale
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Processi di adattamento o di compenso vestibolare

• Non bisogna confondere la guarigione di una
  malattia dalla scomparsa dei sintomi
• in presenza di una lesione che ha distrutto il
  labirinto di un lato il sistema nervoso utilizza
  la diminuzione dellattività spontanea nel
  labirinto sano per riconoscere una rotazione
  della testa verso il lato della lesione

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Principali cause di vertigine

• Periferiche
• Centrali
• Sistemiche

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(No Transcript)
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Periferiche

• vertigine posizionale benigna, tipo
  cupulolitiasi
• vertigine post traumatica
• Vestibolopatiaperiferica(labirintite,neuronite
  vestibolare)
• vertigine farmaco-indotta (aminoglicosidici,
  salicilati, diuretici come la furosemide)
• sindrome di Ménière (idrope endolinfatica).
• labirintite infiammatoria (lue, vasculiti)
• patologie focali (otiti acute e croniche,
  colesteatomi, tumori ecc.)

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Centrali

• . ischemia ed infarto del sistema
  vertebro-basilare (soprattutto nei pazienti
  anziani)
• tumori e lesioni (traumi, lesioni vascolari)
  della fossa cranica posteriore (in particolare
  tumori dellangolo ponto cerebellare)
• malattie demielinizzanti (sclerosi multipla,
  sindromi paraneoplastiche, ecc)
• neuropatie del cranio con coinvolgimento dell8
  nervo
• epilessia temporale
• crisi cefalalgiche.

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Sistemiche

• iatrogene (antiepilettici, ipnotici e sedativi,
  antiipertensivi, alcool, analgesici, ormoni)
• malattie infettive (meningiti virali e
  batteriche, infezioni sistemiche)
• patologie endocrine (diabete, ipotiroidismo)
• vasculiti (LES, vasculiti da farmaci)
• altre condizioni sistemiche (anemia, policitemia,
  disprotidemia, morbo di Paget osseo, ecc.)

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Quadri clinici più frquenti
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Caso clinico 3,

• Donna di 30 anni, ansiosa, con cefalea nucale e
  marcato senso di instabilita. Si associano
  violente vertigini ai movimenti bruschi del capo
  e nellalzare le braccia (ad esempio per
  stendere). Il tutto e insorto dopo un
  tamponamento stradale
• Esiti di colpo di frusta?
• S. da indenizzo?.

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Caso clinico 4

• Paziente di 60 anni, che da 20 gg. si sente
  tirare sempre piu verso destra quando cammina,
  senza una vera e propria vertigine.
• Non segni uditivi associati.
• Lesione del tronco cerebrale?
• Cerebellare?

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Caso clinico 5

• Bambino di 8 anni, con vertigini improvvise
  rotatorie e senso di instabilita, della durata
  di pochi secondi ma recidivanti da alcuni mesi.
  Soffre anche di dolori addominali ricorrenti,
  enuresi, crampi alle gambe. E stato operato di
  appendicectomia delezione.
• Equivalenti Emicranici?

50
Caso 6

• Uomo di 50 anni con sensazione frequente di
  sprofondare, soprattutto a letto, ma talora
  anche in piedi, della durata di pochi secondi,
  talora associata a parestesie dolorose di
  unemifaccia. Diabetico, con cervicoartrosi e
  sbalzi ipertensivi
• Polineuropatia metabolica?(diabete, alcoolismo,
  A.perniciosa.)

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Casoclinico

• Donna di 50 anni con vertigini oggettive sempre
  piu frequenti della durata di alcune ore, con
  vomito, acufeni, ipoacusia fluttuante e senso di
  pienezza auricolare. Sta bene solo al buio,
  immobile. E ipertesa, ansiosa e ipertiroidea.
• S.Meniére?

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Caso clinico

• Donna di 35 anni che lamenta da circa due anni
  improvvise vertigini oggettive della durata di
  pochi minuti, accompagnate da acufeni non ben
  lateralizzati e senso di orecchio chiuso,
  soprattutto nei periodi premestruali. Si
  associano nausea, cefalea ed astenia, ipoacusia.

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(No Transcript)
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Caso

• Uomo di 45 anni che lamenta violente vertigini,
  spesso con risveglio notturno, di tipo oggettivo
  rotatorio, scatenate soprattutto dal tentativo di
  alzarsi o di guardare verso lalto. Non sintomi
  uditivi. Il tutto e iniziato circa una settimana
  dopo un intervento chirurgico in narcosi.
• Cupulolitiasi?

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(No Transcript)
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Vertigine posizionale PB

• È la causa più comune di vertigine (circa 30)
• La storia è tipica
• Quando mi sono alzato/a da letto questa
  mattina
• Ogni volta che mi giro nel letto
• Ogni volta che bevo dal rubinetto

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VPPB

• Nella maggioranza dei casi la VPPB si manifesta
  con attacchi che durano diverse settimane e
  mostrano remissione spontanea con possibili
  recidive dopo mesi o anni.
• Il paziente con ripetuti attacchi di vertigine ed
  esame obiettivo normale di regola ha una VPPB

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La VPPB

• È dovuta al movimento di otoconi quasi sempre
  nel canale semicircolare posteriore
  (canalolitiasi).
• Quando gli otoconi su depositano sulla cupola
  si parla di cupololitiasi.
• La terapia consiste in manovre liberatorie che
  comportano lo spostamento degli otoconi di 180
  dalla posizione che provoca vertigine.

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(No Transcript)
60
pensare alle patologie più comuni per età del
paziente

• Linsufficienza vertebro-basilare e lartrosi
  cervicale vengono indicate spesso a sproposito,
  come causa di vertigini, anche quando queste sono
  lunico sintomo ed addirittura nei giovani
• Eco-Doppler dei tronchi sopra aortici sono spesso
  richiesti inutilmente!.

61
Infarto cerebellare

• Il paziente con vertigine periferica sta in piedi
  ad occhi aperti (paz. Cerebellare no)
• Nellinfarto cerebellare il nistagmo può essere
  verticale, bidirezionale e non è soppresso dalla
  vista.
• Se il test del movimento rapido del capo è
  negativo il paziente può avere un infarto
  cerebellare.

62
Sindrome di Wallemberg

• Se la vertigine è dovuta ad un infarto del tronco
  ci saranno sempre altri segni neurologici
• Deficit cerebellare
• Deficit di sensibilità termo-dolorifica
• Sindrome di Horner
• Paralisi IX-X n.c.

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Caso

• Donna di 55 anni che riferisce al medico capogiri
  per i quali e caduta piu volte, soprattutto di
  notte ed al mattino al risveglio e si e ferita
  mentre si lavava la faccia. Il capogiro
  peggiorava ad occhi chiusi. Non lamentava ne
  vertigini ne ipoacusia, ma saltuariamente
  parestesie a calza agli arti inferiori. Tutte le
  indagini di pertinenza vestibolare erano
  negative.
• Polineuropatia?

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Cosa fare in pratica?
65
Cosa fare in pratica?
Visitare il paziente Ascolto (anamnesi) ed
esame obiettivo
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(No Transcript)
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1 -Domande al paziente per approfondimento
diagnostico
Infezione ORL Trauma
Età Fattori di rischio cardiovascolari
Farmaci e tossici Modo di insorgenza
Durata Sintomi uditivi associati
Segni neurologici Posizione scatenante
Segni neurovegetativi Primo episodio
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CARATTERISTICHE DA RICERCARE

• Età e sesso
• Malattie in atto e pregresse
• Fattori favorenti (assunzione di farmaci,
  variazione della pressione arteriosa, infezioni
  virali)
• Sintomi associati (fenomeni neurovegetativi,
  turbe visive, uditivi, neurologici sistemici,
  vascolari e metaboliche)
• Modalità di presentazione, tempo di insorgenza,
  durata e ripetitività

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Modalità di presentazione, tempo di insorgenza,
durata e ripetitività

• Improvvisa o graduale
• Da giorni, da settimane, da mesi
• Attacchi singoli, violenti, isolati
• Attacchi ripetuti, contenuti
• Intensità lieve, moderata, forte
• Altro sintomi associati, oltre quelli
  neurovegetativi

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Attacchi di vertigine ripetuti

• È vertigine
• È VPPB?
• È Meniere?
• Le diagnosi improbabili

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Esame obiettivo del MMG

• TA
• Ricerca nistagmo spontaneo
• Romberg e Unterberger (deviazioni toniche dalla
  parte della scossa rapida del nistagmo causa
  periferica)
• Indice naso e calcagno ginocchio (S. cerebellare
  causa centrale, con deviazioni toniche
  omolaterali dalla parte contraria alla scossa
  rapida)

72
Percorso con esempio pratico

• Donna di 80 anni riferisce 
• instabilità alla deambulazione da dieci giorni
  circa, maggiormente accentuata alla mattina ed in
  attenuazione durante il corso della giornata
• episodi ripetuti di diarrea da una settimana..

73
domande da farsi

•  
•   si tratta di vertigine vera o
  pseudo-vertigine?
•      vertigine oggettiva o soggettiva?
•      quali elementi anamnestici sono rilevanti
  per la diagnosi?

74

domande da farsi

•  
•      quali sintomi importanti per la diagnosi?
•      quali domande da fare sono utili per
  confermare lipotesi diagnostica ?
•      quali manovre sono utili per dimostrare il
  tipo di vertigine, in studio o al domicilio del
  paziente?

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   ANAMNESI TIA amnesico 4 anni
prima Ipertensione arteriosa in tx Intolleranza
glicidica di recente riscontro Episodio TVP K
mammella Artrosi ginocchio dx Cervicalgia assume a
ce inibitori, calcioantagonisti, ticlopidina,
statine, en (al bisogno,dice la pz,cioè quando
mi sveglio ad esempio a metà notte e non riesco
proprio a riaddormentarmi.)  
 

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1 -Domande al paziente per approfondimento
diagnostico

•        Le era già successo in precedenza o è un
  sintomo nuovo per lei?
•       le girava tutto o era lei a girare
  (Vertigine oggettiva/soggettiva?)
•    E mai caduta  a terra?   Ha mai perso
  conoscenza?

77
 
2 - Domande al paziente per approfondimento
diagnostico

•      Le è capitato di vedere doppio?
• di fare fatica a parlare (o che gli altri le
  riferissero una difficoltà di linguaggio
  improvvisa?)
• di non ricordare più niente per un breve periodo
  di tempo?
• di urtare senza accorgersene contro le cose
  sempre dallo stesso lato? o di avere alterazioni
  della sensibilità (ex)

78
 
3 - Domande al paziente per approfondimento
diagnostico

•         Ha avuto altri sintomi di
  accompagnamento nausea-vomito, sudorazione,
  cefalea?
•         Sordità o tinnito..?
•         Ha avuto una sindrome da raffreddamento
  (sinusiti, otiti, faringotonsilliti nelle
  settimane precedenti?

79
 
4 - Domande al paziente per approfondimento
diagnostico

•       Ha dolore al collo?
•       Ha assunto qualche farmaco diverso dai
  suoi abituali? o in tempi e dosaggi
  differenti???
•         Ha subito traumi o cadute?

80
Quali Ipotesi ritieni più probabili

• 1.      Recidiva TIA?
• 2.      Sbalzo PA?
• 3.      Effetto collaterale farmaco (Tavor?)
• 4.      Disordini glico-metabolici
  (glicemia/elettroliti..)

81
Quale E.O. e quali esami?

• Quali segni cercheresti, quali manovre  ?
• Quali esami bioumorali richiederesti?
•  Quali esami strumentali?
• Quale piano di intervento?

82
Quale percorso?

•   Chiederesti una consulenza specialistica?
•   Manderesti la Paziente in P.S con urgenza?
•    Daresti alla Paziente un altro appuntamento
  per rivalutarla dopo averla trattata al bisogno?
• Daresti un farmaco per ridurre i sintomi?

83
VALUTAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA E DEL POLSO
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OTOSCOPIA
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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RICERCA DEL NISTAGMO (Ny)
88
Esame clinicoBEDSIDE EXAMINATION
Insieme di test clinici utilizzabili a scopo
diagnostico ma soprattutto a finalità
terapeutiche/ riabilitative o di follow-up.
Attraverso lutilizzo di test dinamici e statici
si valuta lintegrazione dei sottosistemi
sensoriali nonché la variazione nel tempo del
test.
89
BEDSIDE EXAMINATION II

• Test Statici
• Romberg
• Romberg sensibilizzato
• Indice naso e calcagno - ginocchio
• Single leg stance
• Test dinamici
• Test di Fukuda
• Turn up and go

90
(BEDSIDE EXAMINATION II)
Test Statici Nistagmo di posizione/
posizionamento Manovra di Dix- Hallpike (testa
iperestesa e ruotata su un fianco) testa
iperestesa (posizione di Rose) Head-shaking
test Ny diretto con la fase lenta diretta verso
lorecchio affetto (periferico) Ny verticale- di
solito down beating (centrale)
91
Dix- Hallpike sinistra
92
Dix- Hallpike
93
(No Transcript)
94
Eppley vs. Semont
95
Esame clinico con Dimostrazioni pratiche Dott.
M.Trani
96
Lavoro di gruppoCasi clinici

• Con piste di discussione

97

• IL CASO CLINICO DESCRITTO PRESENTA VERTIGINE VERA
  O PSEUDO-VERTIGINE?
• IL CASO CLINICO DESCRITTO PRESENTA VERTIGINE
  OGGETTIVA O SOGGETTIVA?
• QUALI ELEMENTI ANAMNESTICI SONO RILEVANTI PER LA
  DIAGNOSI?
• QUALI SINTOMI ORIENTANO ALLA DIAGNOSI?
• QUALI DOMANDE SONO UTILI PER CONFERMARE LIPOTESI
  DIAGNOSTICA ?
• QUALI MANOVRE SONO UTILI PER DIMOSTRARE IL TIPO
  DI VERTIGINE, IN STUDIO O AL DOMICILIO DEL
  PAZIENTE?

98
Una paziente di 25 anni lamenta da 4 giorni una
sintomatologiadi tipo influenzale aggravatasi
durante la sera precedenteper l'insorgere di una
intensa sintomatologia neurovegetativa associata
crisi vertiginosa tuttora persistente. Non
emergono sintomi cocleari ipoacusia, sensazione
di pienezza auricolare, acufeni). Non riesce
mantenere la posizione eretta e afferma di
sentirsi più a suo agio restando immobile sul
fianco sinistro. Invitata ad alzarsi in piedi
cade verso la sua destra. E evidente un nistagmo
di III grado verso sinistra.ObiettivitàOtoscopi
a membrana timpanica nella norma bilateralmente
Test di Romberg caduta verso destra.Ricerca di
nistagmo nistagmo spontaneo verso sinistra non
esauribile, inibito alla fissazione. Il nistagmo
si accentua particolarmente sul fianco destro.
99
2a tappa Esame vestibolare importante
iporeflettività vestibolare destraesame
audiometrico nella normaImpedonzometria nella
normaPotenziali evocati uditivi nella
normaVisita neurologica normaleRMN (o TC con
m.d.c) encefalo nella normaIn sintesi Dati
clinico- anamnestici rilevantiRomberg cade
verso dxNIstagmo spontaneo 111 sinistro,
orizzontale rotatorio non esauribile, inibito
alla fissazione. Rinforzo del nistagmo in
posizione supina con rinforzo apogeotropo sul
fianco destro.Anamnesi di patologia
viraleAssenza di sintomatologia cocleareAssenza
di sintomatologia neurologicaDiagnosiperdita
improvvisa della funzione vestibolare destra
(neurite) da probabile patologia
viraleTerapiaIn fase acuta antivirali, si
associano antiemetici,Terapia successiva con
cicli ripetuti di betaistina dicloridrato
associate neurotrofci.Esercizi di riabilitazione
vestibolare.
100
(No Transcript)
101
2-Un paziente di 45 anni si è recato la sera
precedente al Pronto Soccorso lamentando una
improvvisa crisi vertiginosa di forte intensità.
La vertigine perdura dall'esordio e si associano
sintomi neurovegetativi (nausea, vomito,
sudorazione). Paziente lucido e collaborante non
riferisce episodi sincopali. Non riesce a
mantenere la posizione eretta e afferma di
sentirsi più a suo agio restando immobile sul
fianco destro. Invitato ad alzarsi in piedi cade
verso la sua sinistra. Riferisce inoltre da 2 ore
ipoacusia soggettiva lieve a sinistra.All'anamnes
i emerge un episodio di TIA 4 mesi fa risoltosi
completamenteè in trattamento preventivo con
terapia anticoagulante. Nel volgere di 24 ore il
paziente presenta una attenuazione della
sintomatologia vertiginosa ma un aggravamento
della ipoacusia.ObiettivitàOtoscopia membrana
timpanica nella norma bilateralmente. Test di
Romberg caduta verso sinistra.Nistagmo
spontaneo verso destra non esauribile, inibito
dalla fissazione.Il nistagmo si accentua
soprattutto sul fianco sinistro.
102
Otoscopia nella normaEsame vestibolare
iporefìettività vestibolare sinistraEsame
audiometrico grave ipoacusia percettiva pantonaie
sinistra Impedenzometria Ty normale, riflessi
stapediali non evocati a sinistra Visita
neurologica normaleSintesiDati clinico
anamnestici rilevantiRomberg verso sinNistogmo
spontaneo verso destra, orizzontate rotatorio di
III grado non esauribile, inibito alla
fissazione. Rinforzo del nistagmo in posizione
supina con rinforzo apogeofropo su/ fianco
sinistro (lato dove la sintomatologia si
aggrava).Ipoacusia sinistra e anamnesi di
TIARMN (o TC con m.d.c.) encefalo esiti
ischemici Diagnosiperdita improvvisa della
funzione coclea - vestibolare sinistra da
probabile patologia IschemicaTerapiain fase
acuta prosegue terapia con anticoagulanti, si
associano antiemetici.Terapia successiva con
cic/i ripetuti di betaistina dicloridroto(8 mg x
2 x 3 volte die per 20 giorni al mese) associata
a neurotrofici,oltre alla profilassi con
anticoagulanti. Esercizi di riabilitazione
vestibolare.
103
3-Un paziente di 65 anni è stato svegliato
improvvisamente nella notte dalla comparsa di una
vertigine oggettiva di forte intensità che si è
risolta in alcuni secondi. Ad ogni successivo
tentativo di alzarsi dal letto o di girarsi sul
fianco, in particolare verso destra, la
sintomatologia si riacutizzava assodandosi a
nausea e conati di vomito. Dopo diversi tentativi
con movimenti lenti riesce a raggiungere la
posizione eretta pur lamentando una forte
instabilità pasturale e l'impossibilità di
compiere movimenti laterali bruschi o di
flesso-estensione dei capo, pena la comparsa di
una nuova crisi vertiginosa.Visita a domicilio
costretto a restare immobile a letto.
Mobilizzandolo sul fianco destro si nota lo
scatenamento della crisi vertiginosa e di
nistagmo esauribile in alcuni secondi.Obiettività
Otoscopia nella norma.Nistagmo spontaneo
assente.Al posizionamento sul fianco destro
comparsa di vertigine e nistagmo esauribili in
pochi secondi.
104
Otoscopia nella normaEsame vestibolare Romberg
indifferente, alla manovra di Dix Hallpike a
destra comparsa di nistagmo a breve latenza
verticale rotatorio, ad andamento parossistico,
esauribile in 30 secondi, che inverte al ritorno
alla posizione seduta.Esame audiometrico nella
normaImpedenzometria nella normaSintesi Dati
clinico - anamnestici rilevantiVertigine, dello
durata di pochi secondi, scatenata dal
posizionamento, in particolare in seguito a
movimenti di flessoestensione o di lateralitò del
capo,Assenza di sintomatologia cocleare. Non
sintomi neurologiciDiagnosivertigine
parossistica posizionale benigna del canale
semicircolare posteriore di destraTerapiamanov
re liberatorie ed eventuale riabilitazione se si
ripete
105
4-Una paziente di 34 anni lamenta episodi di
vertigine ad insorgenza improvvisa da circa un
mese, preceduti da sensazione di ovattamento
auricolare associato ad un ronzio inizialmente
lieve e saltuario, di cui non comprende l'origine
(orecchio dxgtsin) e successivamente continuo e
localizzato nitidamente all'orecchio destro. In
passato non aveva mai accusato tale
sintomatologia. Agli episodi vertiginosi si
associa una intensa sintomatologia
neurovegetativa (nausea, episodi di vomito,
sudorazione profusa). La paziente è agitata e,
pur non avendo al momento una sensazione di
vertigine intensa, si sente notevolmente
instabile e lamenta lieve ipoacusia destra. La
sintomatologia è meno fastidiosa se la paziente
evita i movimenti della testa e preferisce stare
ad occhi chiusi sul fianco sinistro.Interrogando
la paziente si rileva che le vertigini vere sono
di tipo aggettivoduravano inizialmente pochi
minuti, mentre negli ultimi 2 episodi la
sintomatologia si è protratta per circa 2 ore
l'acufene e la sensazione di ovattamento
aumentano di intensità durante le crisi. La
paziente quindi ha delle difficoltà a svolgere le
normali attività quotidiane angosciata dalla
possibilità di una crisi vertiginosa mentre è
alla guida o in un luogo dove non può avere
immediata assistenza.ObiettivitàI Otoscopia
membrana timpanica nella norma bilateralmente.
Romberg e Unterberger indifferente.Ricerca di
nistagmo spontaneo e di posizione assente. Head
Shaking Test (HST) non significativo.
106
Otoscopia nella normaEsame vestibolare
iporefìettività vestibolare destraEsame
oudiometrico ipoacusia percettiva destra sui
toni gravi di media entitàImpedenzometna nella
normaRMN (con m.d.c.) dell'encefalo nella
normasintesi -Dati clinico-anamnestici
rilevanti- Pregressi episodi recidivanti di
vertigine vera della durata da 20 minuti- Si
associa ipoacusia caratterizzata da ovattamene
auricolare e acufeni omolaterali e sintomatologia
neurovegetativa di solito intensa,In fase
intercritica Romberg e Unterberger indifferente
nistagmo spontaneo, di posizione e di
posizionamento assente.Diagnosi idrope
endolinfatlca (malattia di Menière)
destraTerapia- in fase acuta antiemetici,
betaistina dicioridrato, diuretici- in fase
intercritica dieta iposodica, betaistina
dicioridratoSe dopo 6-9 mesi la sintomatologia
non regredisce, permanendo numerose crisi di
intensità e durata rilevanti si suggerisce la
terapia ablativa (labirintectomia chimica con
gentamicina transtimpanica, labirintectomia
chirurgica o neurectomia selettiva su componente
vestibolare delI'VIII n.c.).
107
L'esame impedenzometrico consente di valutare la
motilità del timpano (timpanogramma) e,
attraverso lo studio del riflesso stapediale, la
motilità della catena ossiculare ed
indirettamente la soglia uditiva, infatti il
riflesso è solitamente evocato da stimoli sonori
superiori di 80 dB circa rispetto alla soglia
uditiva.I potenziali evocati uditivi sono
l'espressione delle modificazioni dell'attività
bioelettrica indotte a livello delle vie uditive
in seguito a stimolazione sonora. La stimolazione
uditiva, ottenuta attraverso l'esposizione ad uno
stimolo sonoro ripetuto nel tempo, provoca
l'attivazione delle vie uditive in tutta la loro
estensione dalla periferia alle aree
corticali.La registrazione delle modificazioni
dei potenziali elettrici subisce una elaborazione
computerizzata e il tracciato così ottenuto
presenta una morfologia caratteristica. Lo studio
delle latenze tra le varie onde del tracciato,
correlabili alla risposta dei vari tratti delie
vie acustiche, consentedi individuare eventuali
patologie a carico delle stesse.
108
Caso clinico 5

• Paziente di 60 anni, che da 20 gg. si sente
  tirare sempre piu verso destra quando cammina,
  senza una vera e propria vertigine.
• Non segni uditivi associati.

109
Caso 6

• Uomo di 50 anni con sensazione frequente di
  sprofondare, soprattutto a letto, ma talora
  anche in piedi, della durata di pochi secondi,
  talora associata a parestesie dolorose di
  unemifaccia. Diabetico, con cervicoartrosi e
  sbalzi ipertensivi

110
Caso n.9

• Donna di 55 anni che riferisce al medico capogiri
  per i quali e caduta piu volte, soprattutto di
  notte ed al mattino al risveglio e si e ferita
  mentre si lavava la faccia. Il capogiro
  peggiorava ad occhi chiusi. Non lamentava ne
  vertigini ne ipoacusia, ma saltuariamente
  parestesie a calza agli arti inferiori. Tutte le
  indagini di pertinenza vestibolare erano
  negative.

111
(No Transcript)
112
Trattamento

• rassicurare il paziente e poi intervenire
• Quanto e quando e urgente
• Quanto e quando si puo aspettare
• Può guarire spontaneamente

113
Trattamento

• Essendo la vertigine un disturbo a genesi
  complessa
• il trattamento dovrà essere sintomatico,
• eziopatogenetico,
• riabilitativo
• F.U nel tempo

114
(No Transcript)
115
Cosa fare nella VPPB?

• Spiegare sempre al paziente cosa gli sta
  succedendo in modo chiaro
• Che il problema non è nel cervello, ma
  nellorecchio.
• Imparare a fare la manovra liberatoria di Semont
  e/o quella di Epley.
• Inviarlo allotorino solo se la manovra non
  riesce.

116
Il test di Dix-Hallpike - dx
117
Dix-Hallpike - 2
118
Dopo la manovra

• Aspettare 10 min prima di andare a casa
• Dormire semi-seduto per 2 notti
• Evitare dentista, parrucchiere, ecc.

119
Se la manovra fallisce

• Esercizi di Brandt Daroff
• Mattino 5 volte x 3 volte al giorno

120
Il pz. con disturbi dellequilibrio

• Le cause possono essere molteplici. Fra quelle
  più frequentemente dimenticate
• Deficit vestibolare bilaterale (ad esempio da
  Gentamicina)
• Idrocefalo a p.n.
• Paralisi sopranucleare progressiva
• Tumori in fossa posteriore

121
Prima di iniziare il trattamento bisogna tener
presente che

• non si tratta di una malattia ma di un sintomo
• se il sintomo non è invalidante ed è di breve
  durata a volte basta rassicurare il paziente e
  metterlo a riposo e al buio
• lapparato dellequilibrio, ha notevole capacità
  di adattamento (differente in base alletà),
• somministrando subito farmaci sedativi si
  interferisce con ladattamento
• Iniziare presto il trattamento riabilitativo

122
Prima di iniziare il trattamento bisogna tener
presente che

•    nelle vestibolopatie ricorrenti (come nella
  malattia di Menière) alla terapia sintomatica va
  aggiunta una terapia preventiva
•    evitare di tener fermo a letto il paziente far
  riprendere le normali abitudini di vita,
  escludendo attività rischiose per traumi
• iniziare appena possibile metodiche rieducative
  specifiche, per la postura e la marcia e
  vestibolari , insieme allo specialista.

123
Prima di iniziare il trattamento bisogna tener
presente che

• individuare e risolvere gli eventuali problemi
  osteoarticolari e muscolari concomitanti
•   monitorare i risultati della terapia
• impostare il follow up per verificare il
  miglioramento e ladattamento, oppure procedere a
  una rivalutazione diagnostica.

124
bisogna tener presentela continuità di cura

• il compito del MMG,
• non si esaurisce con la scomparsa del sintomo
• continua con il controllo nel tempo del paziente
• questo sintomo può essere linizio di una
  malattia che si evidenzia solo in un secondo
  tempo!!

125
(No Transcript)
126
In conclusione

• La maggior parte delle vertigini sono benigne
• Le vertigini sono una causa molto frequente di
  ricoveri inappropriati.
• Qualunque medico deve poter distinguere (e
  trattare) le vertigini benigne e indirizzare allo
  specialista solo quelle potenzialmente pericolose.

127
Il MMG deve sapere

• QUANTO E QUANDO E URGENTE
• QUANTO E QUANDO SI PUO ASPETTARE
• SE RICOVERARLO

128
QUANTO E URGENTE

• Presenza di sintomi neurologici
• Instabilità nella marcia
• Cefalea
• Nausea e vomito, instabilità e intensa vertigine
• Paziente debilitato, cardiopatico, pregresso
  stroke, pluripatolgie, anziano

129
QUANDO SI PUO ASPETTARE

• Assenza di cefalea e sintomi neurologici
• Cammina
• Giovane
• VPPB tipica
• Meniere
• Neurite vestibolare
• Ma nel dubbio sempre vedere il paziente

130
pensare subito alle patologie più più comuni per
età del paziente

• le più comuni per il MMG
• liperventilazione (ansia),
• la vertigine posizionale benigna, lipotensione
  posturale (anche iatrogena), la nevrite
  vestibolare
• la labirintite acuta virale.

131
I messaggi da portare a casa - 1

• Nel paziente con attacchi ripetuti di vertigine
• Ricerca sempre la vertigine posizionale
• Impara la manovra di Semont e/o di Epley
• Richiedi un esame audiometrico
• Scordati dellinsufficienza vertebro-basilare
• Eventuale trattamento anti-emicranico

132
I messaggi da portare a casa - 2

• Nel paziente che ha il primo attacco di vertigine
  acuta spontanea
• Nellanziano pensa anche allinfarto cerebellare
  (fai un esame neurologico)
• Se non cè un sospetto di infarto cerebellare non
  inviare il paziente al PS
• nel bambino pensare a una forma centrale o a un
  equivalente emicranico

133
Ricordare di non trascurare il paziente con
v.psicogene

• Se è vero che
• gli attacchi di panico sono una causa comune di
  capogiro
• È anche vero che
• Pazienti con vertigine vera non diagnosticata
  come tale (solo un po di stress) possono
  sviluppare un disturbo da attacchi di panico.

134
I messaggi da portare a casa - 3

• Nel paziente con disturbi delequilibrio
• Pensa alle forme da farmaci, cioè alla tossicità
  vestibolare
• Pensa al tumore in fossa posteriore
• Pensa che lesame clinico accurato, seguito da
  eventuali esami strumentali mirati possono far
  diagnosi
• Nelle forme croniche cè lopportunità di
  riabilitazione grazie ai fenomeni di adattamento
  del sistema

135
I messaggi da portare a casa - 4

• Nel paziente con capogiro,
• data la grande frequenza del disturbo in MG e
  alla continuità di cura
• il paziente non ben gestito torna e ritorna da
  noi sempre

136
bisogna tener presentela continuità di cura

• il compito del MMG,
• non si esaurisce con la scomparsa del sintomo
• continua con il controllo nel tempo del paziente
• questo sintomo può essere linizio di una
  malattia che si evidenzia solo in un secondo
  tempo!!

137
GRAZIEperLATTENZIONE
Domande ?
138
GRAZIEperLATTENZIONE
Domande ?
139
Paziente visitato a letto
140
Test della rotazione rapida del capo
La paziente ha un deficit vestibolare destro
Quando il capo viene ruotato rapidamente verso
destra esegue un movimento saccadico vs sn.
141
Il primo attacco di vertigine

• Paziente con vertigine, nausea e vomito per la
  prima volta e che viene visto a casa o in PS
• Il problema è
• Deficit periferico (neurite vestibolare acuta)?
• Infarto cerebellare o Wallemberg?

142
Vertigine posizionale PB

• È la causa più comune di vertigine (circa 30)
• La storia è tipica
• Quando mi sono alzato/a da letto questa
  mattina
• Ogni volta che mi giro nel letto
• Ogni volta che bevo dal rubinetto

143
Caso n.8

• Uomo di 45 anni che lamenta violente vertigini,
  spesso con risveglio notturno, di tipo oggettivo
  rotatorio, scatenate soprattutto dal tentativo di
  alzarsi o di guardare verso lalto. Non sintomi
  uditivi. Il tutto e iniziato circa una settimana
  dopo un intervento chirurgico in narcosi.

144
VPPB

• Nella maggioranza dei casi la VPPB si manifesta
  con attacchi che durano diverse settimane e
  mostrano remissione spontanea con possibili
  recidive dopo mesi o anni.
• Il paziente con ripetuti attacchi di vertigine ed
  esame obiettivo normale di regola ha una VPPB

145
La VPPB

• È dovuta al movimento di otoconi quasi sempre
  nel canale semicircolare posteriore
  (canalolitiasi).
• Quando gli otoconi su depositano sulla cupola
  si parla di cupololitiasi.
• La terapia consiste in manovre liberatorie che
  comportano lo spostamento degli otoconi di 180
  dalla posizione che provoca vertigine.

146
Canali semicircolari

• Canale semicircolare posteriore 76
• Canale semicircolare anteriore 13
• Canale semicircolare orizzontale 5
• CS anteriore o posteriore (?) 6

147
Occhi e canali semicircolari
CS Post -gt MO verso il basso
CS Ant -gt MO verso lalto
148
Nistagmo e canali semicircolari
149
Cosa fare?

• Spiegare sempre al paziente cosa gli sta
  succedendo in modo chiaro
• Che il problema non è nel cervello, ma
  nellorecchio.
• Imparare a fare la manovra liberatoria di Semont
  e/o quella di Epley.
• Inviarlo allotorino solo se la manovra non
  riesce.

150
Come si fa?
Manovra liberatoria per vertigine posizionale
parossistica benigna dellorecchio sinistro
151
Dix-Hallpike - 2
152
Manovra di Epley - 1
153
Manovra di Epley - 2
154
Manovra di Epley - riasssunto
Per il canale semi-circolare posteriore di
sinistra
155
Altre cause di vertigine ricorrente

• Se il paziente ha attacchi ripetuti che durano 1
  ora o più pensare a
• M. di Menière
• Possibile associazione con emicrania
• In questo secondo caso possono essere utili i
  farmaci per la profilassi anti-emicranica

156
Caso clinico 2

• Donna di 35 anni che lamenta da circa due anni
  improvvise vertigini oggettive della durata di
  pochi minuti, accompagnate da acufeni non ben
  lateralizzati e senso di orecchio chiuso,
  soprattutto nei periodi premestruali. Si
  associano nausea, cefalea ed astenia,
  normoacusia.

157
Caso n.7

•  
• Donna di 50 anni con vertigini oggettive sempre
  piu frequenti della durata di alcune ore, con
  vomito, acufeni, ipoacusia fluttuante e senso di
  pienezza auricolare. Sta bene solo al buio,
  immobile. E ipertesa, ansiosa e ipertiroidea.

158
Caso clinico 4

• Bambino di 8 anni, con vertigini improvvise
  rotatorie e senso di instabilita, della durata
  di pochi secondi ma recidivanti da alcuni mesi.
  Soffre anche di dolori addominali ricorrenti,
  enuresi, crampi alle gambe. E stato operato di
  appendicectomia delezione.

159
Neurite vestibolare - 1

• Sinonimi
• Neuronite vestibolare, neurolabirintite,
  labirintite. forse preferibile vestibulopatia
  acuta unilaterale periferica
• Nistagmo sempre e solo unidirezionale
  (orizzontale rotatorio)
• Un nistagmo bidirezionale o verticale o
  dissociato esclude la diagnosi

160
Neurite vestibolare - 2

• Il nistagmo periferico è sempre ridotto o
  soppresso dalla fissazione.
• Per eliminare la fissazione lenti di Frenzel
  oppure oftalmoscopia coprendo laltro occhio
• Il test della rotazione rapida del capo è sempre
  positivo