Ventilat

1
Ventilatör ile Indüklenen Akciger Hasari
Prof.Dr. Ali GÜNERLI
2

• Mekanik ventilasyon
• Ventilatör iliskili Akciger
  Kalp
• Pnömoni
• VALI
  Pnömotoraks
• Biyotravma
  Pnömomediyastinum
• SIRS / Sepsis
  Organ perfüzyon
• 
  CO, DO2
• Çoklu organ yetmezligi
• Multipl Organ Failure( MOF )

Lancet 2003361332-340
3
VENTILATÖR ILISKILI AKCIGER HASARININ NEDENLERI

• Barotravma
• Yüksek basinç ile indüklenen akciger hasaridir.
• Volutravma
• Asiri gerilme ile olusan hasardir. Bazen yüksek
  volüm veya yüksek
• end-inspiratuvar (inspirasyon sonu) volüm
  hasari olarak da tanimlanir.
• Atelektotravma
• Tekrarlanan açilma (recruitment) ve kapanma
  (kollaps) ile iliskili akciger hasaridir. Teorik
  olarak lower inflection point üstündeki pozitif
  end-ekspiratuvar (ekspirasyon sonu) basinçlar ile
  önlenebilir. Zaman zaman düsük volüm veya düsük
  end-ekspiratuvar volüm hasari da denir.
• Biyotravma
• Hasar olusturan mekanik ventilasyona maruz kalan
  akcigerlerden salindigi düsünülen mediyatörlerin
  olusturdugu pulmoner ve sistemik inflamasyon.
• Oksijenin toksik etkisi
• Yüksek inspiratuvar oksijen konsantrasyonunun
  olusturdugu hasardir.
• Oksijen konsantrasyonu Hasarli akcigerde toksik
  etki ile O2 konsantrasyonu arasindaki iliski
  bilinmemektedir.

Lancet 2003361332-340
4
(No Transcript)
5
Basinç etkisi

• Barotravma
• Plevral araliga hava sizmasi (girmesi)
• Interstisyel araliga hava sizmasi
• Akcigerlerin açilmasi ve kapanmasi sirasinda
  bronkoalveoler bileskede ayrilma
• Çogunlukla altta kalan (dependan) akciger
  zonlarinda (geçis zonu) ortaya çikmaktadir

6
45 cmH2O Peak Airway Pressure etkisi
7

• Gerilme hasari
• transmural kapiller basinçlari degistirir
• transmural basinçtaki degisiklikler kapiller
  endoteli ve epitelinde kirilmalara yol açalar
• protein benzeri maddelerin sizmasini (kaçak
  olmasini) artirir
• atelektazi gelismesini kolaylastirir

8
Ventilatör ile Indüklenen Akciger HasariGerilme
hasari ( Stretch Injury )
Alveolar bosluk
Alveolakapiller membran
9
Alveoler ödem ve hyalin membran
10
Hemoraji ve ödem
11
(No Transcript)
12
Ventilatör ile Indüklenen Akciger Hasari

• Volüm travmasi (Volutravma )
• akcigerdeki siklik degisiklikler ile olusur
• ( yüzey alaninda degisiklik )
• surfaktan fonksiyonunu degistirir
• protein benzeri maddelerin sizmasini (kaçak
  olmasini) artirir
• Atelektazi gelisimini kolaylastirir
• Am Rev Respir Dis 19881371159

13
Ventilatör ile Indüklenen Akciger Hasari

• Üç farkli ventilasyon modu ile solutulan
  kemirgenlerde
• Yüksek basinç (45 cmH2O), yüksek volüm
• Düsük basinç (negatif basinçli ventilasyon),
  yüksek volüm
• Yüksek basinç (45 cmH2O), düsük volüm (abdomen ve
  toraks baglanmis-sabitlenmis)
• Am Rev Respir Dis 19881371159

14
Ventilatör ile Indüklenen Akciger Hasari

• Hiyalen membran hastaligi gerçekte bir hastalik
  degildir, akcigerler içindeki siklik volüm
  degisikliklerinin bir sonucudur
• CMV (Konvansiyel mekanik ventilasyon)
  konsolidasyon olusturur, asiri inflasyon ve
  hiyalen membran olusumuna neden olur
• HFOV (Yüksek Frekansli Ossilasyon Ventilasyon)
  ile akcigerler üniform olarak inflasyona ugrar
  (devamli inflasyon halinde kalir) ve hiyalen
  membran gelismez
• 
  Meredith K, JAP 1989 662150

15
Ventilatör ile Indüklenen Akciger Hasari
Asiri gerilmis bölgeler

• HFOV Eriskinin içindeki bebegin bakimi
• Konsolide akcigerin tepesinde oturan bebek
  akcigeri
• Vücut agirligina dayali olarak 6-10 ml/kg tidal
  volüm
• Açik olan akciger ünitlerine dayali olarak 20-50
  ml/kg tidal volüm
• Histoloji infant akciger hasari ile benzer

Atelektazik bölgeler
16
Ventilatör ile Indüklenen Akciger Hasari

• Eriskin ARDS
• Atelektazi
• Asiri gerilmis hava yollari ve alveoller
• Hücresel birikim
• Hiyalen membranlar

17
Ventilatör ile Indüklenen Akciger Hasari

• Eriskin ARDS geç dönem yapisal degisiklikler
• Hava dolu alanlarda artis
• Septalarda harabiyet
• Fibrotik lezyonlar

18
Ware and Matthay, NEJM 20003411334-1349
19
Ventilatör ile Indüklenen Akciger Hasari

• Faz 1 Erken eksudatif faz
• Endo/Epitelyal hasar
• Tip 1 Alveoler hücre hasari ve/veya kaybi
• Kapiller konjesyon
• Interstisyel/alveolar ödem, hemoraji
• Protein birikimi
• Surfaktan deaktivasyonu
• Atelektazi
• Hiyalen Membran Olusumu
• Inflamatuvar hücre migrasyonu (göçü)
• Volutrauma Artmis protein kaçagi, atelektazi
  vb.

20
Ventilatör ile Indüklenen Akciger Hasari

• Faz 2 Proliferatif faz ( 5-10.gün)
• Tip 2 hücrelerin proliferasyonu
• Fibroblast migrasyonu
• Interstisiyel kollejen olusumu
• Artmis ölü bosluk
• Azalmis kompliyans
• Artmis Pulmoner Vasküler Rezistans

21
Ventilatör ile Indüklenen Akciger Hasari

• Faz 3 Fibrotik faz ( 10-14.gün )
• Akciger hasari
• Amfizematöz degisiklikler
• Fibrozis
• Pulmoner vasküler tikanma
• Kronik akciger hastaligi

22
(No Transcript)
23
Ventilatör ile Indüklenen Akciger
Hasari Atelektotravma
Pinhu et al Lancet 2003361332-340
24
Pinhu et al Lancet 2003361332-340
25
Ventilatör ile Indüklenen Akciger Hasari

• Mekanik ventilasyon sirasinda hasar gelisebilecek
  iki bölge vardir
• Düsük akciger volümlü ventilasyon adheziv
  yüzeylerin ayrilmasini saglar ( HFOV )
• Yüksek akciger volümlü ventilasyon asiri
  gerilmeye neden olur ve Volutravma ile sonuçlanir
• Zor olan, Sweet Spot (Tatli noktayi) bulmaktir

Froese AB, Crit Care Med 1997 25906
26
Pinhu et al Lancet 2003361332-340
Physiological distension of healthy alveolar
epithelium AT1alveolar type-1 epithelial cell
AT2alveolar type-2 epithelial cell 1signalling
dependent onstretch (and gadolinium)-sensitive
ion channels. 2extracellular signalling pathway
between thematrix, integrin, and cytoskeleton
signalling pathway. 3signalling and
intercellular solute transpo through
intercellular contacts. 4non-specific fluxes
caused by sublethal temporary cell
membranedisruption. (Upper) type-1 and 2 cells
constitute the normal adult alveolar epithelium.
Focal contactsor adhesions occur at sites of cell
adhesion to underlying matrix from highly
organised aggregates of integrins, other adhesion
molecules and their connections to signalling
molecules and thecytoskeleton. Stretch-sensitive
ion channels may occur on AT1 as well as AT2 and
facilitate fluxes ineither direction.
Intercellular adhesions (and their functions)
include gap junctions (intercellular
solutetransfer), adherens junctions (cadherin
mediated signalling) and desmosomes (bonding
cells in asheet with the help of intermediate
filaments).
27
Pinhu et al Lancet 2003361332-340
pathological over-distension of injured alveolar
epithelium The alveolar epithelium that is
recovering frominjury is constituted by
proliferating dedifferentiated AT2 that may
express a distinct repertoire ofadhesion
molecules. The provisional matrix formed after
injury is rich in plasma-derived proteins
andproteins produced in response to injury.
28
(No Transcript)
29
Ventilatör ile Indüklenen Akciger Hasari

• Hücreler
• Makrofajlar
• Endotelyal ve Epitelyal Hücreler
• Trombositler
• Nötrofiller
• Mediyatörler
• Sitokinler
• Lökotriyenler
• PAF (Platelet Activating Factor)
• Tromboksan
• TNF (Tumor Necrotizing Factor)
• Kompleman Proteinler
• Interlökin-1,8

• Biyokimyasal Hasar
• Biyokimyasal ajanlar (mediyatörler) akcigere
  saldirir
• Fibrotik proliferasyon hücreleri akcigere
  toplanir
• Atelektazi kimyasal mediyatörlerin salinimini
  kolaylastirir
• Akcigerde salinan mediyatörler diger organ
  sistemlerine saldirabilir

Curr Opin Crit Care 1182-86,2005
30
Ware and Matthay, NEJM 20003411334-1349
31
Orfanos SE, et al. Intensive Care Med 2004 30
1702-14.
32
Orfanos SE, et al. Intensive Care Med 2004 30
1702-14.
33
Ventilatör ile Indüklenen Akciger Hasari

• Prematür Primatlarda
• HFOV Surfaktan ile
• CMV Surfaktanin karsilastirilmasi
• HFOV
• Daha az radyografik hasar
• Daha az oksijenasyon hasari
• Daha az alveoler protein benzeri atiklar
• Ile sonuçlanmistir
• Jackson C AJRCCM 1994 150534

34
Ventilatör ile Indüklenen Akciger Hasari

• HFOV ile yüksek volüm stratejilerine göre
• Daha iyi sürfaktanaktivitesi
• Normalize Lamellar Body Phospholipid düzeyleri
• Iyilesmis akciger mekanikleri
• Tüm konvansiyonel ventilasyon stratejileri
• Ölümle veya azalmis sürfaktan performansi ile
  sonuçlanmistir
• Froese A, ARRD 1993 148569

35
Ventilatör ile Indüklenen Akciger Hasari

• HFOV ile ventilasyonda CMVye göre nötrofiller
  belirgin olarak daha az uyarilmaktadir
• Nötrofil aktivitesi,
• aktif oksijen türevleri, proteinazlar ve
  arasidonik asit metabolitleri salinimi
  araciligiyla ARDS olusumunda rol oynar.
• 
  
• Sugiura M, JAP 1994 771355

36
Ventilatör ile Indüklenen Akciger Hasari

• inflamatuvar markerler HFOV ile solutulan
  hastalarda CMVye göre daha az olusur.
• Imai Y,
  AJRCCM 1994 1501550

37
High-frequency ossilatory ventilation and
ventilator-induced lung injury Yumiko
Imai,MD,PhD Arthur S. Slutsky,MD Crit Care Med
200533(Suppl.)129-134
38
Ventilatör ile Indüklenen Akciger Hasari

• Alveoler makrofajlarin aktivasyonu ve
  proinflamatuvar sitokinler VILIde önemli rol
  oynar.

Takata M, AJRCCM 1997 156272
39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42

• Koruyucu ventilasyon stratejilerinin, ALIli
  hastalarda surviyi iyilestirdigini desteklemesine
  karsin, koruyucu ventilasyon uygulanan hastalarin
  sayilarinin yinede çok artmadigina deginilmis,
• VILI nin gelismesinde mekanik gerilmeye
  hücresel yanit PMN recuitment ve aktivasyonu ile
  apopitoz/nekroz dengesi üzerinde durulmus
• Mekanik ventilasyonun iyatrojenik sonuçlarindan
  sakinmak için, sinyal transdüksiyon ( iletimi )
  mekanizmalarinin anlasilmasinin ve akcigerin
  gerilmesinin moleküler hücresel etkilerini
  düzenlemede olasi farmakolojik hedeflerin
  gelistirlmesinin gerekli oldugu vurgulanmistir.

43
Crit Care Med 200533(Suppl.)129-134
44
TESEKKÜR EDERIM