1
Özel gruplarda asilama

• Dr. Mehmet BAKIR
• Cumhuriyet Üniversitesi

2
Gebelikte asilamatetanoz toksoid asisi

• Anne yeterli bir immünizasyona sahip degil ya
  da immünizasyon bilinmiyor
• Immünizasyon ile birkaç yil süreyle anneyi ve
  birkaç ay süreyle de infanti korumak
  amaçlanmaktadir

• Tetanoz-difteri toksoidi kombine olarak
  önerilmekte
• Anneye daha önce asi semasi uygulanmis fakat son
  on yillik süre içinde booster asilamasi
  yapilmamissa bir booster doz uygulanmalidir.
• Tetanoza karsi asilanmayan veya parsiyel olarak
  asilanan gebe kadinlar primer seri
  tamamlamalidir.
• Td nin endike oldugu fakat asilamasini
  tamamlamayan kadinlarda gebelik süresince
  önerilen 3 doz seri dogum sonrasi izleme alinmali
  ve tamamlanmalidir. Tdap bir doz olarak
  önerildigi için evvelce Tdap alan gebe kadin
  endike ise Td almalidir.

Faix RG. Clincal Obstetrics and Gynecology,
20024542-58Kroger AT. Et al, Morbidity and
Mortality Weekly Report , 201160(2)1-61
3
Gebelikte asilamainfluenza asisi

• Yüksek riski olmayan gebe kadinlarda
• ikinci ve üçüncü trimestr süresince influenza
  için ölüm ve komplikasyonlarinin artan orani
  tanimlanmistir
• Influenza mevsimi süresince zorunlu kilinir.
• Yillik olarak formule edilen asilar ile influenza
  mevsiminden önce gebe kadinlar asilanir.
• Ilave risk faktörleri olmayan gebe kadinlarda ilk
  trimestrin sonuna kadar beklenir.
• Influenza asisi ile koruyuculuk 60-80 dir.
• Sonuç olarak, alicilar temastan uzak durmalar
  konusunda da egitilmelidir.

Faix RG. Clincal Obstetrics and Gynecology,
20024542-58Kroger AT. Et al, Morbidity and
Mortality Weekly Report , 201160(2)1-61
4
Gebelikte asilama

• Infeksiyon gelisme riskinin yüksek oldugu
  kadinlarda
• IPV, Hepatit A, pnömokok polissakkarid veya
  polisakkarid-konjugate protein asilar,
  meningokokal asilar bu
• ilk trimesterin sonuna kadar ertelenmesi tavsiye
  edilmesine ragmen, minimal risk teskil eder.
• Sari hummanin riskinin yüksek oldugu alanlara
  seyahat etmesi gereken kadinlar
• asilamanin sinirli teorik riskine hastaligi riski
  tartildiginda sari humma asisi almalidir.
• Gebelikte HBsAg taramasi yapilmali ve pozitif
  bulunursa dogumdan sonra infanta immünoprofilaksi
  uygulanmalidir.
• Annede HBsAg negatif ive karsimla riski yüksek
  (saglik çalisani, kan ve kan ürünlerine maruz
  kalanlar..) ise asi güçlü olarak önerilir

Faix RG. Clincal Obstetrics and Gynecology,
20024542-58
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61
5
Yanlislikla canli asi uygulanmasi

• Polio, kizamik, kizamikçik, kabakulak, varisella,
  sari humma uygulamasi teorik olarak fetusu
  etkileyebilir
• Çiçek asisi uygulandiginda fetusa zararlidir
  (gebe ve ev halkina uygulanmaz)
• Fakat sadece rubella ve sari humma asisinin sorun
  olusturdugu kanitlanmistir.
• Kizamikçik asisina bagli konjenital rubella
  tanimlanmamistir
• Sari humma asisini alanlarda almayanlara göre,
• Daha fazla ölü dogum, teratojenite ya da abortus
  rapor edilmemistir.
• Küçük bir olgu kontrol çalismasi yapan bir
  merkezde az bir abortusta artma rapor edilmistir.
  

• Gebe kadin yanlislikla asilanirsa veya MMRV veya
  varicella dan sonra 4 hafta içinde gebe kalirsa
  fetus için teorik risk endisesi konusunda kadina
  danismanlik verilmelidir. Ancak, gebelik
  süresince MMR veya varicella asilamasi gebeligi
  sonlandirmak için bir neden olarak
  düsünülmemelidir

Faix RG. Clincal Obstetrics and Gynecology,
20024542-58
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61
6
Gebelikte canli atenue asi sorunu

• Rubella veya varisellaya karsi çocuk dogurma
  yasindaki kadinlari korunmasinin önemlidir
• Gebe olan veya gebe olmayi planlayan kadin
  asilanmamali
• Gebe olan bir kadina MMR, varicella veya MMRV
  asisi teorik riski anlatilmali
• MMR, varicella veya MMRV asi uygulamasindan
  sonraki 4 haftalik süreçte gebe olan kadinlara
  danismanlik yapilmali
• Canli virus asisi uygulamadan önce çocuk dogurma
  yasindaki kadinlari rutin gebelik testi
  önerilmemektedir

Faix RG. Clincal Obstetrics and Gynecology,
20024542-58
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61
7
Asplenik, splenektomili yada splenektomi
yapilacak hastalar

• B-lenfositleri için çok önemli bir organdir.
• Özellikle kapsüllü bakteriler ile gelisen
  infeksiyonlara duyarliklik artmaktadir.
• S.pneumoniae, N.meningitidis ve Hib gibi kapsüllü
  bakteri infeksiyonlari artmaktadir
• Yüksek riski olan eriskin ve çocuklarda Hib
  asisinin önermek için elde yeterli bilgi mevcut
  degildir.
• Daha önce Hib almayan bu hastalara bir doz
  uygulamak için kontrendikasyon yok
• lt5 yas anotomik veya fonksiyonel asplenik
  çocuklar yasa uygun PCV asi serisini almali. ? 2
  yas kisiler 5 yil arayla PPSV 2 doz almalidir.

• Bu hastalara splenektomiden 2 hafta önce
  pnömokok, meningokok ve Hib bagisiklamasi
  önerilmektedir
• Cerrahi sonrasi hastanin durumu stable olur olmaz
  yapilmalidir
• Ayni olgulara her 5 yilda bir reimmünizasyon
  önerilmektedir.
• Splenektomi sonrasi yapilan bagisiklamanin
  etkinligi yeterli degildir

Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61. Cherif H, et all.
Vaccine 24 (2006) 7581
8
Kök Hücre Nakli Alicilarinda Bagisiklama

• Otolog veya allojenik HCT den sonra 1-4 yillari
  arasinda
• Eger yeniden asi uygulanmaz ise immünüte azalir
  
• KHN den sonra poliovirus, tetanoz, difteri,
  kabakulak,kizamikçik ve kizamik immünitesini
  kaybederler
• S.pneumoniae ve H.influenzae infeksiyon riski de
  yükselir
• Bu nedenle KHN yapilmis hastalara uygun zamanda
  yeniden bagisiklama önerilmektedir.
• KHN den sonra matürasyon zaman alir.
• Sitotoksik ve fagositik fonksiyonlar 100.günde,
• T ve B lenfosit fonksiyonlari ise 1 yil ve daha
  uzun süre alabilir.
• Ayrica gelisen GVHH ni kontrol altinda tutmak
  için immünosupresif tedavi uygulamak gerekir.

Ljungman P, et all.Bone Marrow Transplant
200944 5216. Tomblyn M, et all.Biol Blood
Marrow Transplant 1511431238 2009. Kroger AT.
Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report ,
201160(2)1-61. Parkkali T, et all.Bone Marrow
Transplantation (2007) 39, 179188.
9
KHN de bagisiklama için immün durum önemlidir

• CD4 hücre düzeyi lt100X106/L olmasi durumunda
• inaktif, subunit ve rekombinant asilarla
  bagisiklama yetersiz olur,
• canli asilarla asilama ise tehlikeli
  olabilmektedir.
• Canli asi ile bagisiklamaya uygun olmayan
  hastalar (BCG, oral polio, KKK, tifo, varisella,
  sari humma önerilmez)
• Otolog veya allojenik KHN yapilan hastalar 2 yil
  süreyle,
• immünosüpresif tedavi altinda olanlar,
• aktif kronik GVHH olanlar
• nüks etmis hastalar

Ljungman P, et all.Bone Marrow Transplant
200944 5216. Tomblyn M, et all.Biol Blood
Marrow Transplant 1511431238 2009. Kroger AT.
Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report ,
201160(2)1-61. Parkkali T, et all.Bone Marrow
Transplantation (2007) 39, 179188.
10
Asilama semalari

• Bir çok merkez
• nakilden haftalar önce DT, HBV, H.influenzae,
  pnömokok, meningokok, ve influenza bagisiklamasi
  yapmaktadir.
• KHN sonrasinda
• VZV reaktivasyonu önemli bir sorun teskil
  etmektedir.
• Uzun süreli asiklovir ile süpresyon tedavisi
  gerekmektedir.
• KHN den sonra varisella bagisiklamasi ile ilgili
  bilgi yeterli degildir.
• Ancak seronegatif alici yakinlarinin nakil
  öncelerinde bagisiklamasi önerilmektedir.
• Hepatit A
• endemik bölgeye seyahat öncesi önerilmekte
• Meningokok asisi içinde ayni özellik söz
  konusudur.

Ljungman P, et all.Bone Marrow Transplant
200944 5216. Tomblyn M, et all.Biol Blood
Marrow Transplant 1511431238 2009. Kroger AT.
Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report ,
201160(2)1-61. Parkkali T, et all.Bone Marrow
Transplantation (2007) 39, 179188.
11
Immun durum bozukluklari

• Primer immün yetmezlikler

• Sekonder immün yetmezlikler

• Primer immün yetmezlik genel olarak kalitsaldir
  ve
• Humoral, hücresel veya her ikisinin yoklugu veya
  kantitatif eksikligi olarak tanimlanir.
• Örnekler
• X bagli agamaglobunemia,
• Siddetli kombine immün yetmezlik
• kronik granülomatöz hastalik gibi konjenital
  immün yetmezlik hastaliklarini içerir.

• genel olarak kazanilmis ve bir hastalik sonucu
  olarak veya tedaviye bagli olarak gelisen hümoral
  veya hücresel komponenetlerin kaybi veya
  kantitatif eksikligi olarak tanimlanmaktadir.
• HIV
• hematopoetik maligniteler,
• radyasyon tedavisi ve alkilleyici ajanlar ve
  antimetabolitlerin dahil oldugu immünosüpresif
  ilaçlarla tedaviyi içerir.
• Immünosüpresif ajanlarin neden oldugu klinik
  olarak immün yetmezligin derecesi dozla
  iliskilidir ve ilaçlarla degisir.

Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61
12
Immun durum bozukluklari niçin önemlidir?

• Korunalabilen hastaliklarin insidansi ve siddeti
  yüksektir
• Belli asilar ( ör inaktif influenza asisi,
  pnömokok asisi) özellikle önerilmektedir
• Asilar daha az etkili olabilir
• Canli asilar immün durum düzelene kadar
  ertelenmeye ihtiyaç gösterebilir.
• Uygulanan inaktif asilar immün fonksiyon
  düzeldikten sonra tekrarlanma ihtiyaci
  gösterebilir
• Canli, atenüe asilarin uygulandigi zaman asi
  virusu çogalabilir

Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61
13
Immün durum bozukluklarini belirlemek

• Bir ilacin ya da hastaligin immün sistem
  üzerindeki etkisini degerlendirmek için
  laboratuvar çalismasi yapilabilir
• Humöral immüniteyi degerlendiren testler
• Immünglobulin seviyeleri (ve immünglobulin alt
  birimleri) ve
• spesifik antikor cevaplarini içerir (ör tetanoz,
  difteri).
• Hücresel immünite durumunu gösteren testler
• Lenfosit sayilari (ör ayrintilariyla tam kan
  sayimi),
• Lenfosit alt gruplarinin oranlarini tanimlayan
  testler (B ve T lenfositler, CD4 ve CD8),
• Spesifik veya nonspesifik uyarilara T-hücre
  cevabini ölçen testler (lenfosit proliferasyon
  testi)

Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61
14
Immun durum bozukluklari belirlendigi zaman

• Infeksiyon Hastaliklari Uzmani ve Immünoloji
  Uzmani tarafindan degerlendirilmeli
• Asinin endikasyonunun olup olmadigi belirlenmeli
  
• Asi endikasyonu varsa
• Inaktiv asi mi, yoksa canli asi mi gerekli
  çerçeve çizilmeli
• TIV ve yasa uygun olarak polisakkarid bazli
  asilari tavsiye edilmektedir
• Pnömokok asisi, Influenza asisi, Meningokok
  asisi, Hib
• Degismis immün durumu olan sahislarin ev halki
  temaslilari ve diger yakin temaslilari çiçek
  asisi istisnasiyla bütün yasa uygun asilari
  alabilir

Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61
15
Immun durum bozukluklari olan hastada

• Bütün inaktif asilar güvenlidir
• Ve genel doz ve program önerilmektedir.
• Etkinlik suboptimal olabilir.
• Bu nedenle kemoterapi veya radyasyon tedavisi
  süresince mümkünse asilamadan kaçinilmalidir
  (Inaktif influenza virus asisi hariç)
• Immünosüpresif tedavi alirken immünize olmadigi
  düsünülen hastalar
• immünosüpresif tedaviden önceki 14 gün içinde
  asilanmalidir ve
• immün sistem restore olursa
• tedavi kesildikten sonra 3 ayda yeniden
  asilanmalidir.
• Canli asi almamalilar
• MMR, MMRV, LAIV, Zoster, yellow fever, Ty21a
  canli tifo asisi, BCG ve rotavirus vb

Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61
16
Immun durum bozukluklari olan hastada

• Fagosit fonksiyon defekti olan çocuklar (ör
  kronik granulomatöz hastalik, myeloperoksidaz
  eksikligi)
• Inaktive asi ve canli atenue viral asilari
  alabilirler
• Canli atenue bakteriyel asilari almamali (BCG,
  Ty21a oral tifo asisi)
• Komplemen eksikli veya asplenili çocuklar
• Canli atenue viral ve bakteriyel asilari
  alabilirler
• Siddetli hücresel immün yetmezlikli hastalar
  canli atenue viral veya bakteriyel asilari
  almamalidir.

Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61
17
HIVli hastalarda

• HIVli çocuklar
• varicella ve herpes zoster komplikasyonlari için
  risk artmaktadir
• Yas spesifik CD4 T lenfosit yüzdesi ?15 olan
  özelliklede CDC klas A, N veya Bli olgularda)
• varicella asisi immünojenik, etkili ve
  güvenlidir.
• Varicella asisi bu kriterleri tasiyan çocuklarda
  düsünülmelidir.
• 3 aylik aralikla 2 doz varicella asisi almali
• Immün durumu bozulan hastalarda 3 ay altinda
  ayrilan dozlar geçerli degildir.

Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61
18
HIVli hastalarda

• Asemptomatik HIVli sahislar
• Yas spesifik CD4 T lenfosit yüzdesi ?15 olan
• MMR yapilir
• Hafif semptomatik HIV ile infekte bireylerde
• Yas spesifik CD4 T lenfosit yüzdesi ?15 olan
  (pediatrik kategori A1 veya A2 veya
  adolesan/adult A)
• MMR asisi (kizamik asisi endikasyonu varsa)
• MMVR (sadece 12 yasa kadar lisansli) HIV ile
  infekte çocuk ve eriskinler yapilmamalidir.

Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61
19
Kortikosteriodler

• Kortikosteroid tedavisi
• kisa süreli uygulanan lt14 gün,
• düsük orta doz uygulanan lt20mg predisnon veya
  esdegeri/gün,
• kisa etkili preparatlarla uzun süre alternatif
  günlük kullanim,
• replasman tedavisi gibi idame fizyolojik dozlar,
• topikal (göz, deri)
• inahle, intraartikular, intra bursal, veya tendon
  içi kullanim
• genel olarak canli virus asisini uygulamaya
  kontreendike degildir.

Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61
20
Kortikosteriodler

• Canli virus asisi güvenligi konusunda
  immünosüpresyonla ile ilgili endise
• 10 kg üzerindeki sahislar için14 gün den uzun
  süre
• ?2 mg/kg veya 20 mg /gün prednizon veya esdegeri
  uygulandiginda olusur.
• Fizyolojik dozlardan daha yüksek kullanilan
  kortikosteroidler asiya cevabi azaltir.
• Asi uygulayicisi 14 gün den daha uzun süre yüksek
  doz sistemik olarak absorbe edilen
  kortikosteroidleri kestikten en az 1 ay sonraya
  kadar canli atenue asilari

Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61
21
Diger immünsüpresif ilaçlar

• Uygun oldugu zaman
• kemoterapi ve diger immünosüpresif tedaviden önce
  ve
• radyasyon veya splenektomiden önce bütün kisilere
  endike olan asilarin hepsi uygulanmalidir.
• Lösemi veya diger hematopoetik malignensiler
  için, solid tümörler için
• kemoterapi veya radyasyon alan hastalarda
• veya solid organ transplantasyonundan sonra immün
  durumun degistigi kabul edilmelidir.

• Canli, atenue asilar böyle immünosüpresif
  tedavilerden sonra en az 3 ay süreyle
  uygulanmamalidir.
• Kemoterapi süresince uygulanan inaktif asilar
  immün durum düzeldikten sonra yeniden
  uygulanmalidir.

Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61
22
Diger immünsüpresif ilaçlar

• Akut lenfoblastik lösemi için kemoterapi alan
  çocuklarda immünitenin takip edilmesi
• Güvenilir immünite için genel çocukluk asilari
  ile yeniden asilama önerilmekte
• Lösemi, lenfoma ve diger malignensiler için
  kemoterapi veya radyasyon alan çocuklarda
• Genel olarak tedaviden sonra immün hafizanin
  korundugu düsünülmektedir
• Kisinin tedaviden önce asilanmissa gerekli
  olmadigi düsünülmektedir (evvelce önerildigi gibi
  yenden asilanmasi önerilen HCT alicilar
  istisnasiyla).
• Immün hafizanin seviyesini belirleme ve yeniden
  asilama ihtiyaci tedavi eden hekim tarafindan
  belirlenmeli

Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61J Brotman DH, et all.
Pediatr 200514665461.
23
Diger immünsüpresif ilaçlar

• Immünospresif ilaçlarla düsük doz intermittant
  veya idame tedavisi süresince
• Inaktif asilar uygulanabilmektedir.
• Canli atenue asilarin etkinligi veya
  güvenirliligi bilinmemekte
• Kronik otoimmün hastaliklar için düsük doz tedavi
  alan eriskin
• Enjektable canli asilarin uygulamasi için risk
  fayda degerlendirmesi yapilmalidir
• Rekombianant insan immün modülatörleri ve immün
  mödülatörler
• es zamanli olarak uygulanan canli atenue asilarin
  etkinligi ve güvenirliligi bilinmemektedir

Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61 Algood HM, et all.Clin
Infect Dis 20054118993. Ehler sS.Clin Infect
Dis 200541199203. Deepe GS, et all. Clin
Infect Dis 2005411878. Moore TA,etall.Clin
Infect Dis 2005412137.
24
Diger immünsüpresif ilaçlar

• Terapötik monoklonal antikorlarin kullanimi
• (özelliklede adalimumab, infliximab ve
  etanercept gibi anti TNF ajanlari)
• Latent tüberkülozun rektivasyonu ve
• Kisiyi firsatci infeksiyonlara yatkin yaptigi
  kaniti
• Canli asilarin kullaniminin riskli oldugunu
  gösterir
• Ilave bilgiler elde mevcut olana kadar
• intermitant veya düsük doz kemoterpi süresince
  veya diger immünosüpresif tedavi süresince
• canli atenue asilardan sakinmali
• (asidan sonra yan etkilerin riski asinin
  faydasinda fazla olmadikça)

Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61 Algood HM, et all.Clin
Infect Dis 20054118993. Ehler sS.Clin Infect
Dis 200541199203. Deepe GS, et all. Clin
Infect Dis 2005411878. Moore TA,etall.Clin
Infect Dis 2005412137.
25
Antimikrobiyal kullanimi ve asilama

• Antimikrobiyal kullanimi Oral Ty21a typhoid
  asisi hariç canli atenue asilar üzerine etkisi
  yoktur.
• Ty21 a Typhoid asisi antibitotigin son dozundan
  sonra 24 saat geçene kadar uygulanmamali
• Mümkünse son dozundan sonra 1 haftaya kadar
  uygulanmamlidir

CDC.MMWR 199443 (No. RR-14).

• Canli atenue influenza asisi antiviral
  influenza ilaci ile tedavi kesildikten 48
  sonrasina kadar uygulanmamalidir.
• Mümkünse LAIV uygulamasindan sonra 14 gün kadar
  antiviral tedavi uygulanmamalidir.

CDC. MMWR 201059(No. RR-8).

• Herpese karsi etkili antiviral ajanlar
  (asiklovir, valasiklovir ) canli atenue
  varisella ve zoster aslarin etkinligini
  azaltabilir.
• Mümkünse, ilaç kesildikten 24 saat sonra zoster
  asisinida içeren VZV asisi önerilmeli
• Asilamadan sonra antivirallaerin yendien
  uygulamasi 14 gün süre geciktirmeli.

CDC.MMWR 200857(No. RR-5).
26
Multiple kan veya kan ürünü transfüzyonu

• Transfüzyonla tasinan infeksiyon risk yüksek
  hastalar
• (Talesemia, hemofili ve kronik böbrek
  yetmezlikli hastalar)
• Talesemik çocuklarda HBsAg pozitifligi bati
  ülkelerinde 8-27 arasinda degismektedir,
  Hindistanda 6-45.
• Transfüzyon tedavsine baslamadan önce erken
  asilama önerilmektedir.
• HBsAg asisi talesemik ve saglikli adultlarda 95
  üzerinde koruyucu antikor gelisir.
• Asilanan bireyler de breakthruogh infeksiyonlarda
  rapor edilmistir.

Singh H et all, Vox Sanguinis (2003) 84, 292299
27
Solid organ transplantasyonu

• Solid organ transplant alicilarinin pnömoni
  riskinin yüksek oldugu ve yogun bakim
  gereksiniminin arttigi tespit edilmistir
• Saglik yetkilileri ve bilimsel organizasyonlar
  immün yetmezlikli hastalarda asi önermektedir.
• Solid organ transplantli hastalar ve KIT olan
  hastalarda asinin güvenli oldugu görülmüstür.

Ljungman P. Infection, 201010506-7

• Influenza immünizasyonunu takiben serokonversiyon
  akciger transplant alicilarinda normal saglikli
  bireylerden daha düsük dür.
• Açik olarak immünizasyon bu poülasyonda cevap
  olusturur fakat saglikli bireylerde oldugu kadar
  güçlü degildir

Dopp JM et al. Prog Transplant, 200919(2)153-159
28
Solid organ transplantasyonu

• Genel bir kural olarak primer immünizasyon
• transplantasyondan önce yapilmalidir
• Son dönem organ yetmezlikli hastalarda asiya
  immün cevap azalir
• Asi mümkün oldugu kadar erken yapilmalidir
• Transplantasyon sonrasi ilk 6 ay
• Hastalar genel olarak yüksek doz immünosüpresif
  tedavi alirlar
• Asiya en kötü cevap alinir
• Bu dönem greft rejeksiyonu ve disfonksiyonu
  yüksektir
• Transplantasyona çok yakin bir immünizasyon
  oldukça etkisiz bir sonuçla sonuçlanabilir.
• Asilamadan hemen sonra antikor titresin de önemli
  bir azalma çocuklarda tanimlanmistir.

Duchini A, et all, Clinical Microbiology Review,
2003, 16(3)357-364
29
Solid organ transplantasyonu

• Transplantasyon merkezleri ev halki
  temaslilarinin ve halk sagligi çalisanlarinin
  asilanmasini önermektedirler
• Minimal riskli bütün asilari uygulanabilir
  (Istisnalari, oral polio, çiçek ve bazilarina
  göre su çicegi asilaridir)
• Su çiçegi asisi genelde koruyucu antikorlari
  olmayan halk sagligi çalisanlarina
  önerilmektedir.
• Bu hastaligi alma riskini azaltabilir
• Asilama sonrasi rash gelisirse
• transplant alicilari ile temastan kaçinma
  önerilmektedir.
• Influenza asisi bütün ev halki temaslilari ve
  halk sagligi çalisanlarina yillik olarak
  kullanilmasi güçlü olarak önerilmektedir.

Duchini A, et all, Clinical Microbiology Review,
2003, 16(3)357-364
30
Solid organ transplantasyonuCanli asilar

• Oral polio asisi, çiçek asisi, BCG ve canli oral
  tifo asisi kontrendikedir
• Sari humma asisi için bilgi mevcut degildir (bize
  göre asi kontreendike olmalidir )
• Oral polio asisi transplant alicilarinin aile
  üyelerinde kontreendikedir (virusun yayilma ve
  muhtemelen temas olasiligina karsi)
• Inaktif polio asisi renal transplant alicilarinda
  güvenli ve etkilidir
• Tifonun paranteral Vi kapsüler asi uygulanabilir
  fakat organ transplant alicilarinda etkinligi
  konusunda yeterli bilgi yoktur.
• Varisella virusu asisinin kullanimi eriskin
  transplant alicilarindan tartismalidir ve hasta
  popülasyonunda etkinligi etkinligi
  bilinmemektedir.
• Kizamik ve kizamikçik asilarinin etkinligini ve
  güvenirliligini gösteren çalisma yoktur

Duchini A, et all, Clinical Microbiology Review,
2003, 16(3)357-364
31
Solid organ transplantasyonu

• Pnömokok asilari
• Primer immünizasyon transplantasyon öncesi
  baslanmalidir ve 2-5 yillik arayla
  tekrarlanmalidir
• Influenza asisi
• Hastalara,
• Ev halki temaslilarina ve
• transplantasyon merkez personeline güçlü olarak
  önerilmektedir. Koruyucu titreleri olmayan
  hastalara booster doz düsünülmelidir.
• Hepatit A asisi
• HAV karsi immün olmayan karaciger hastaligi
  seyrinde mümkün oldugu kadar erken önerilmektedir
  
• Endemik olan alanlara seyahat edenler
  önerilmektedir

Duchini A, et all, Clinical Microbiology Review,
2003, 16(3)357-364
32
Solid organ transplantasyonu

• Hepatit B asisi
• Greft infeksiyonundan korunmak için karaciger
  transplantasyonundan önce
• Renal transplant alicilarinda artan karsilasma
  riski nedeniyle özellikle önerilmektedir
• Tetanoz-Difteri düzenli olarak belli araliklarla
  uygulanmalidir
• Solid organ transplant alicilarinda siddetli
  infeksiyonlar bedeniyle
• Hemophilus influenza tip b asisi ile asilama
  pediatrik hastalarda önerilmektedir
• Meningokok asisi ile ilgili bilgi mevcut
  degildir.

Duchini A, et all, Clinical Microbiology Review,
2003, 16(3)357-364
33
Asi komponentlerine alerji

• Asi komponentlerine
• Lokal yada sistemik olabilir ve anaflaksi yada
  anaflaksi benzeri reaksiyonlari da içerebilir.
• Allerjik reaksiyonlar asi antijenleri ile ilgili
  olabilir,
• Hayvan proteinleri, antimikrobiyaller
  koruyucular, stabilizerler, veya diger asi
  komponenetlerini içerir.
• Bir asiya siddetli alerjik reaksiyonu olan
  çocukta sorumlu alerjeni belirlemek ve öneri
  yapmak için bir Allerji Uzmani tarafindan
  degerlendirilmelidir.

Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61
34
Asi komponentlerine alerji

• Embriyonlu tavuk yumurtasi proteinleri en sik
  allerjenlerdir
• Influenza ve sari humma asilarinda bulunan
  yumurta proteini
• Genel olarak yumurta veya yumurta ürünleri
  yiyebilen sahislar bu asilari güvenli olarak
  alabilirler.
• Yumurta veya yumurta ürünlerine anaflaksi yada
  anflaksi benzeri reaksiyonu bulunan sahislar bu
  asilari almamalidir.
• Yan etkileiri olmaksizin yumurtalari yiyebilen
  sahislari sorgulamak influenza ve sari humma gibi
  asilarin yan etkilerinden korunmanin etkin
  yoludur.
• Kizamik ve kabakulak asilari civciv embriyosu
  fibrobalst doku kültüründen üretilmektedir ve
• Rubella ve varisella asilari insan diploid hücre
  kültürlerinde üretilmektedir.
• Bu nedenle yumurta allerjisi olanlara
  uygulanabilmektedir

Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61
35
Asi komponentlerine alerji

• Asilar eser miktarda antimikrobiyaller veya diger
  koruyuculari içerirler (neomisin, thimerosal) ve
  nadiren allerji gelisebilir
• Temas dermatiti gelisir.
• Neomisine gecikmis tip alerjik reaksiyon içeren
  bu sahislara bu asilarin uygulanmasi için her
  hangi bir kontreendikasyon yoktur.
• Canli atenue asilar thimerosal içermemektedir.
• Inaktif influenza asilarin thimerosal siz
  formulasyonlari elde mevcuttur.
• Asilarin eser thimerosalli forümleri de elde
  mevcuttur (Inaktif influenza asisi, Td, TD).
• Thimersola geç tip hipersensivitesi olan
  sahislarda
• thimerosal içeren asilari almalari kontrendike
  degildir.

Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61
36
Lateks alerjisi

• Lateks alerjiden sorumlu olan protein ve
  peptidler içerirler.
• lateks veya kuru dogal kauçuk asi paketlerinde
  kullanilabilir
• Asidan sonra alerjik reaksiyonlar (anaflaksi
  dahil) nadirdir.
• Dogal kaçuk lateks içeren vial yada siringalarda
  uygulanan asilar
• latekse siddetli alerji kisisel raporu söz
  konusu ise asin faydasi yan etkilerine agir
  basmadigi sürece uygulanmamalidir.
• Bu olgularda uygulayicilar olasi reaksiyonlara
  karsi hazirlikli olmalidir.

Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61
37
Süt emzirme ve asilama

• Canli asilar alicilarinda repilike olabilmesine
  ragmen (anne),
• çogu asi virusunun süte geçmedigi gösterilmistir
• Varicella asisi sütte bulunmamis
• Rubella asisi süte geçebilmesine ragmen,
• virus genellikle infantlari infekte etmez.
• Infeksiyon gelisirse virus atenue oldugu için
  iyi tolere edilmektedir.
• Toksoid asilar, inaktif, rekombinant, subünit,
  polisakkarid ve konjugat asilar nfantlar veya süt
  veren anneler için risk olusturmamaktadir.

Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61
38
Süt emzirme ve asilama

• Çiçek asisi teorik olarak anneden bebege temas
  ile tasinma riski nedeniyle önerilmemektedir.
• Sari humma asisindan da sakinilmalidir.
• Yüksek risk olusturan alanlara seyahat
  sakinilamaz veya ertelenemezse asilanmali
• Anne sütü ile antikorlarin pasif tasinmasi sonucu
• Canli asinin etkisini etkileyebilecegini teyit
  eden bilgi yoktur
• Süt emen infantlarda önerilen asilama programi
  uygulanmalidir.

Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly
Report , 201160(2)1-61
39
Solid organ yetmezligi

• B-cell kronik lenfositik lösemili (B-CLL)
  hastalara
• S.pneumoniae ve H.influenzae asisi önerilir
• immün yetmezlikli hastalarda önerilmesine ragmen,
  koruyucu etkisi sorgulanabilirdir.
• Bu çalismada 25 hastada asilamadan sonra
  koruyuculuk degerlendirilmistir
• Antikor seviyeleri pnömokok için 38 den 50ye,
• H.influenzae tip b için 35 den 48e
  yükselmistir.
• Sonuç olarak, asi B-CLL tanisi kanulur konulmaz
  hemen yapilmali

A. Hartkamp,et all. Vaccine 19 (2001) 16711677
40

• Kronik Lenfositik Lösemi Avrupa ve ABD de en sik
  görülen lösemi tipidir.
• Malign KLL hastalarin 95 den daha çogunda B
  hücre serisindedir.
• KLL esas olarak yasli hastalari etkilemesine
  ragmen, yasam beklentisi KLL hastalarda
  genellikle yüksektir (yaklasik 150 ay).

41
Immünsüpresif ajanlar

• Sklosporin ve takrolimus T-lenfosit üzerine
  etki
• Azatioprin T ve B hücre proliferasyonunu inhibe
  eder
• Mikofenolik asit T hücre fonksiyonuna etki eder
• Sirolimus ve everolimus mTOR inhibitörleridir.
  Bagisiklamayi ciddi bir sekilde negatif olarak
  etkilemektedir.
• ATG rituksimab, alemtuzumab, basiliksimab,
  daklizumab
• T ve B lenfositleri üzerine etki gösterir.
  Bagisiklamyi negatif yönde etkiler

42

• 111 KIT alicisi KIT dan 2-10 hafta önce asilanan
  (T-d, Hib ve inaktif polio asisi) ve asilanmayan
  olarak iki gruba ayrilmis
• 53 ü asili , 58 i asilanmamis KIT almistir.
• Bütün alicilar KIT de 3 , 6 ve 12 ay sonra T-d,
  Hib ve IP ile asilanmistir
• Transplantasyon sonrasi 6 ayda difteri ve Hib
  antikor konsantrasyonu daha önce asisi olanlarda
  olmayanlara göre daha yüksekti.
• Difteri için 6 ve 13 aylarda ve Hib
  konsantrasyonu için 12 ayda fark önemli idi.
• Tetanoz ve PV1, PV2 ve PV3 için her iki grupta
  benzerdi
• Yüksek tetanoz, difteri ve Hib antikor
  konsantrasyonlu hastalardan KIT alanlar düsük
  antikorlu donörlerden KIT alanlarda daha yüksek
  antikor konsantrasyonuna sahipti. Özellikle
  donörlerin düsük antikor konsantrasyonuna sahip
  oldugu hastalarda protein ve konjugat asilarla
  donör asilamasi faydali olabilir.

Parkkali T, et all. Bone Marrow Transplantation
(2007) 39, 179188.
43

• Bu çalismada kemoterapi alan yada yeni tamamlayan
  malign lenfomali 29 hastaya grip asisi
  uygulanmistir.
• Ayni peryod süresince ayni asiyi alan kontrol
  grubu ile karsilastirilmistir.
• Bir hastada influenza A ve B nin her ikisine ve
  29 hastaniin 3 de de Influenza B ya karsi
  koruyucu antikor gelismistir.
• Kontrol grubunda ise 29 hastanin 13 (45) de
  influenza A, 14 de Influenza B (48) karsi
  koruyucu antikor gelismistir. 7 hastada da
  influenza A ve B nin her ikisine titre artisi
  tespit edilmistir.

Mazza JJ, Clinical Medicine Research. Volume 3,
Number 4214-220
44

• Daha önce yasli hastalar, immün yetmezlikli
  bireyler, renal transplant alicilari, hemodiyaliz
  hastalari ve hodgkin lenfomali splenektomize
  yüksek riskli hastalarda prospektif pnömokok
  asisi ve yeniden asilama uygulamasi yaptik.
• Immün yetmezlikli bireylerde 23-valent pnömokok
  asilarinin güvenli etkili oldugunu gösterdik.
  Ancak dahil edilen bu hastalarin önemli bir
  oraninin (10-55) zayif cevap verdigi belirlendi.
  
• Bu çalismada total 76 splenektomize hasta (26
  hodgkin lenfomal, 19 non-hodgkin lenfomali, immün
  aracili sitopenili 28 hasta, digeri 3) çalismaya
  alindi.
• Asilama öncesi, ve sonrasi antikor titreleri
  ELISA ile ölçüldü.
• Asiya kötü cevap 21 (28) hastada, iyi cevap ise
  55 (72) hastada tespit edildi.
• Asilama sonrasi 7.5 yillik takip süresince, ve
  bir çok hastada yeniden asilamaya ragmen, toplam
  5 episod (üç hastada) pnömokok infeksiyonu
  gelisti, hepside kötü cevap veren grup olarak
  belirlendi. Yeniden asilama bu grupta antikor
  seviyesini düzeltmedi. Kötü cevabi önceden tahmin
  ettirecek her hangi bir belirteç bulunmamaktadir.
  Kötü cevap cerenler yeniden asilamadan da fayda
  görmemektedir ve diger koruyucu önlemler
  alinmalidir.

Cherif H,et all. Vaccine 24 (2006) 7581
45

• Malign hastalikli hastalar ve immün yetmezlikli
  hastalarda
• Çesitli asilara immün cevabin yetersizligini
  göstermistir.
• Özellikle de lenforetiküler malignite
• Özelliklede yasin ilerlemesi ve kemoterapi ile
  daha da bozulur
• Bu çalismada
• kemoterapi alan ya da tedavisini yeni
  tamamlayan malign lenfomali 29 hastaya grip asisi
  uygulanmistir.
• Ayni peryod süresince ayni asiyi alan kontrol
  grubu ile karsilastirilmistir.
• Bir hastada influenza A ve B nin her ikisine ve
  29 hastaniin 3 de de Influenza B ya karsi
  koruyucu antikor gelismistir.
• Kontrol grubunda ise 29 hastanin 13 (45) de
  influenza A, 14 de Influenza B (48) karsi
  koruyucu antikor gelismistir. 7 hastada da
  influenza A ve B nin her ikisine titre artisi
  tespit edilmistir.

Mazza JJ, et all, Clinical Medicine Research.
Volume 3, Number 4214-220
46
Kuduz asisi

• Immün yetmezlikli bireylerde
• Posteksposure profilakis
• Daha önce asi yapilmamis bireylerde RIG ve 5 doz
  asi önerilmektedir
• Daha önce asili olanlarda ise üç doz asi
  önerilmektedir (0, 3, 21 veya 28.günlerde)

47
Immün yetmezlik ve kizamik

• Malnütrisyon ve immün yetmezlikli çocuklar,
• Primer viral pnömoni (dev hücreli pnömoni) ve
  ensefalit siktir
• Özelliklede konjenital defekt, kanser, kemoterapi
  veya HIV infeksiyonlarindan dolayi T hücre
  fonksiyon bozukluklarinda
• Bir çalismada kizamikli kanser hastalarinda olgu
  fatalite orani 70, HIVli hastalarda ise 30

From  Long Principles and Practice of Pediatric
Infectious Diseases Revised Reprint, 3rd ed.
CHAPTER 227 -
48
Kanser-Ingiliz grupPatel Sr, et al,
Revaccination of children after completion of
standard chemotherapy for acute leukemia, Clin
Infect Dis, 200744(5)635-42

• 59 çocuk kemoterapinin tamamlanmasindan 6 ay
  sonra asilanmis
• Antikor asidan önce ve asilamadan sonra 2-4 hafta
  ve 12 ayda ölçülmüstür.
• Asidan önce koruyucu antikor tetanoz 100, Hib
  için 87, kizamik 71, meningokok 12, polio 3
  serotipine 11
• Asi sonrasi tetanoz 100, Hib 93, Kizamik 95,
  meningokok 96, polio 3 serotipe 85 bulunmus ve
  en az 12 ay süreyle sebat etmistir

49
Altta yatan immün sistem bozuklugu olan
hastalarda varisella asisini uygulama önerileri

• Akut lenfoblastik lösemili 12 ay-17 yas arasinda
  olan,
• varisella hikayesi olmayan,
• en az 12 ay remisyonda olan,
• periferal kan lenfosit sayisi gt700/mm3 olan,
• Asilamadan sonraki 24 saati içinde radyoterapi
  gerekmeyen
• ?100.000 trombosite sahip olan,
• Kemoterapinin immunizasyondan 7 gün önce ve
  sonraya kadar alikonulan çocuklar.
• Kronik diyalizli çocuk, hassas adolösan ve
  eriskinler
• Greft yapmadan önceki en az üç haftada VZV hassas
  olan solid organ transplantasyonuna aday olanlar

Makris M, Haemophilia, 20039541-546
50
Altta yatan immün sistem bozuklugu olan
hastalarda varisella asisini uygulama önerileri

• Immün sistemi normal olan,
• immünosprese ilaç almayan,
• transplantan 2 yil veya daha uzun süre GVHH sahip
  olmayan
• kemik iligi transplant alicilari
• Sistemik steroid tedavisi gerektiren sartlara
  sahip olan çocuklar 2 mg /kg veya total 20 mg
  /gün prednizon veya esdegeri gerekli olan
• 2 haftadan daha uzun süreyle yüksek doz sistemik
  steroid alanlar steroid tedavisi en az 3 ay
  birakildiktan sonra asilanmalidir

Makris M, Haemophilia, 20039541-546